MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI

P A R T E A I

Anul XIV - Nr. 141 LEGI, DECRETE, HOTÃRÂRI SI ALTE ACTE Luni, 25 februarie 2002

SUMAR

ACTE ALE CASEI NATIONALE

DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE

29. - Ordin pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe tarã, fãrã regim special, necesare raportãrii activitãtii furnizorilor de servicii medicale

REPUBLICÃRI

Ordonanta Guvernului nr. 39/1996 privind înfiintarea si functionarea Fondului de garantare a depozitelor în sistemul bancar

ACTE ALE CASEI NATIONALE DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE

CASA NATIONALÃ DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE

ORDIN

pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe tarã, fãrã regim special,

necesare raportãrii activitãtii furnizorilor de servicii medicale

Presedintele Casei Nationale de Asigurãri de Sãnãtate,

având în vedere:

- art. 1 alin. (1) lit. k) din Contractul-cadru privind conditiile acordãrii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate în asistenta medicalã primarã, aprobat prin Hotãrârea Guvernului nr. 1.244/2001, publicatã înMonitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001;

- art. 1. alin. (1) lit. h) din Contractul-cadru privind conditiile acordãrii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate în asistenta medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãtile clinice, paraclinice si stomatologice, aprobat prin Hotãrârea Guvernului nr. 1.245/2001, publicatã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001;

- art. 1 alin. (1) lit. e) din Contractul-cadru privind conditiile acordãrii asistentei medicale spitalicesti, îngrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgentã prespitalicesti si altor tipuri de transport medical, precum si a serviciilor de recuperare-reabilitare a sãnãtãtii, în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate, aprobat prin Hotãrârea Guvernului nr. 1.330/2001, publicatã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 38 din 21 ianuarie 2002;

- Referatul Directiei generale norme contractuale si relatii cu furnizorii nr. 163 din 31 ianuarie 2002, aprobat de directorul general al Casei Nationale de Asigurãri de Sãnãtate,

în temeiul prevederilor art. 18 lit. h) din Statutul Casei Nationale de Asigurãri de Sãnãtate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 154 din 29 martie 2001, aprobat prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 37/2001, cu modificãrile si completãrile ulterioare,

emite urmãtorul ordin:

Art. 1. - (1) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe tarã, fãrã regim special, care includ si desfãsurãtoarele activitãtilor realizate de medicii din asistenta medicalã primarã, necesare facturãrii lunare în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãtii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a) - 1 i).

(2) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe tarã, fãrã regim special, care includ si desfãsurãtoarele activitãtilor realizate de medicii din asistenta medicalã ambulatorie de specialitate, necesare facturãrii lunare în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãtii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a) - 2 h) si anexei nr. 4 (Scrisoare medicalã).

(3) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe tarã, fãrã regim special, care includ si desfãsurãtoarele activitãtilor realizate de medicii din asistenta medicalã spitaliceascã, serviciilor de urgentã prespitalicesti si altor tipuri de transport medical, precum si a serviciilor de recuperare-reabilitare a sãnãtãtii, necesare facturãrii lunare în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãtii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a) - 3 e) bis si anexei nr. 4 (Scrisoare medicalã).

(4) Se aprobã utilizarea în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a formularelor tipizate de “Facturã fiscalã” fãrã T.V.A.

Art. 2. - Anexele nr. 1[a)-i)], nr. 2[a)-h)], nr. 3[a)-e)] si nr. 4 fac parte integrantã din prezentul ordin.

Art. 3. - Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate începând cu luna ianuarie 2002, în vederea decontãrii acestor servicii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate judetene si a municipiului Bucuresti si de cele asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.

Art. 4. - Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 7 din 9 februarie 2001 pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe tarã, fãrã regim special, necesare raportãrii activitãtii furnizorilor de servicii medicale, îsi înceteazã valabilitatea la data de 31 decembrie 2001.

Art. 5. - Directia generalã norme contractuale si relatii cu furnizorii si directiile de specialitate din cadrul Casei Nationale de Asigurãri de Sãnãtate, casele de asigurãri desãnãtate judetene si a municipiului Bucuresti, precum si cele asimilate acestora vor aduce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 6. - Prezentul ordin intrã în vigoare la data de 1 ianuarie 2002 si se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Presedintele Casei Nationale de Asigurãri de Sãnãtate,

prof. univ. dr. Eugeniu Turlea

Bucuresti, 31 ianuarie 2002.

Nr. 29.

ANEXA Nr. 1a)

Casa de asigurãri de sãnãtate ........................................
Cabinetul medical ........	Reprezentantul legal al cabinetului ..............................................
Localitatea ....................	Medic de familie .................
Judetul ..........................

LISTA INITIALÃ A ASIGURATILOR ÎNSCRISI

Grupa de vârstã .....................................…*)

Nr. crt.	Numele si prenumele asiguratului	Codul numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la data de 1 ianuarie 2002*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul **)	Data înscrierii pe listã	Data iesirii de pe listã	Semnãtura asiguratului sau, dupã caz, a apartinãtorului legal ori a reprezentantului legal al institutiei tutelare
1.
2.
.
.
N

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor.

Semnãtura si parafa medicului de familie

..........................................................

---

**) Grupa de vârstã se completeazã conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din anexa nr. 1 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurãri de Sãnãtate si al presedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 604/4.188/2001 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordãrii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate în asistenta medicalã primarã, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 852 din 29 decembrie 2001. Pentru asiguratii în vârstã de 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listã.

**) Codul se completeazã conform codificãrii categoriilor de asigurati, prevãzutã în anexa nr. 1b).

NOTÃ:

1. Formularul se întocmeste în douã exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, în vederea contractãrii de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical, si se actualizeazã la solicitarea casei de asigurãri de sãnãtate judetene, pe baza anexei nr. 1 c) si/sau a anexei nr. 1d).

2. Datele din listã se vor completa cu litere de tipar.

ANEXA Nr. 1b)

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI

Categoria din care face parte asiguratul	Cod
Copil în cadrul familiei	01
Copil încredintat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	02*)
Salariat	03
Pensionat pentru limitã de vârstã	04
Pensionat de invaliditate	05*)
Somer sau beneficiar de alocatie de sprijin	06
Tineri cu vârsta între 18 - 26 de ani, care sunt elevi, studenti sau ucenici si care nu realizeazã venituri din muncã	07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizeazã venituri	08
Sot, sotie, pãrinti si bunici, fãrã venituri proprii, aflati în întretinerea unei persoane asigurate	09
Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990	10
Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994	11
Persoane prevãzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990	12
Militari în termen	13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001	14
Persoane care executã o pedeapsã privativã de libertate sau arest preventiv	15
Liber-profesionisti	16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contributiei la asigurãrile de sãnãtate stabilite în raport cu venitul agricol	17
Persoane institutionalizate în centre de îngrijire si asistentã care nu au medic încadrat	18*)

---

*) Pentru persoanele nou-înscrise pe listã, în aceste situatii se vor ata a actele doveditoare.

ANEXA Nr. 1c)

Casa de asigurãri de sãnãtate ........................................
Cabinetul medical ........	Reprezentantul legal al cabinetului ..............................................
Localitatea ....................	Medic de familie .................
Judetul ..........................

MISCAREA LUNARÃ A ASIGURATILOR ÎNSCRISI SI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

în luna ……… anul ……

A. Intrãri/Iesiri în/din listã

Nr. crt.

Numele si prenumele asiguratului

Codul numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta la data de 1 ianuarie 2002*)

Codul categoriei din care face parte asiguratul **)

Data înscrierii pe listã

Data iesirii de pe listã

Semnãtura asiguratului sau, dupã caz, a apartinãtorului legal ori a reprezentantului legal al institutiei tutelare

---

**) Pentru asiguratii sub un an se vârsta (numãr de luni) la data înscrierii pe listã.

**) Codul se completeazã conform codificãrii categoriilor de asigurati, prevãzutã în anexa nr. 1 b).

NOTÃ:

1. Formularul se întocmeste în douã exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical pânã la data de 3 a lunii urmãtoare.

2. Datele din listã se vor completa cu litere de tipar.

B. Recapitulatia asiguratilor înscrizi pe lista medicului de familie în luna... anul...

Grupa de vârstã	Numãr de asigurati.
	Rãmasi în evidentã la sfârsitul lunii în curs	Iesiri	Intrãri	Rãmasi în evidentã la sfârsitul lunii precedente
1	2	3	4	5
sub 1 an
1-4 ani
5-59 de ani
60 de ani si peste
TOTAL:

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor.

Semnãtura si parafa medicului de familie

................................................................

NOTÃ :

1. Formularul se întocmeste în douã exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical pânã la data de 3 a lunii urmãtoare.

2. Datele din listã se vor completa cu litere de tipar.

3. Miscarea asiguratilor pe grupe de vârstã se face anual, la data de 1 ianuarie, luându-se în considerare vârsta împlinitã la acea datã. Exceptie fac asiguratii din grupa de vârstã sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar pânã la împlinirea vârstei de 1 an.

ANEXA Nr. 1d)

Casa de asigurãri de sãnãtate

..............................................

CONFIRMAREA ASIGURATILOR ÎNSCRISI*)

Cãtre Cabinetul medical ..............................

Localitatea .......................................

Judetul .............................................

1. Structura pe vârste	Numãr de asigurati
Sub 1 an, din care copii încredintati sau dati în plasament	............................................. .............................................
1-4 ani, din care copii încredintati sau dati în plasament	............................................. .............................................
5-59 de ani, din care:	.............................................
- copii încredintati sau dati în plasament	.............................................
- pensionari pentru pierderea temporarã a capacitãtii de muncã	.............................................
60 de ani si peste, din care:	.............................................
persoane institutionalizate în centre de îngrijire si asistentã fãrã medic încadrat	.............................................
TOTAL:	.............................................
Casa de asigurãri de sãnãtate ...............................................	Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor. Am luat cunostintã, ...............................................
Data ..................................	Data ..................................

*) Se completeazã în douã exemplare de cãtre compartimentul de resort din cadrul casei de asigurãri de sãnãtate, dintre care unul se înainteazã reprezentantului legal al cabinetului medical pânã la data urmãtoarei raportãri. Dacã în urma verificãrii formularului “Lista initialã a asiguratilor înscrisi” - pe grupe de vârstã - si a celui cuprins în anexa 1c) pct. B, pentru lunile în care existã înscrisi care si-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei se completeazã aceastã confirmare a asiguratilor înscrisi cu anexarea listei de asigurati.

ANEXA Nr. 1e)

Casa de asigurãri de sãnãtate ........................................
Cabinetul medical ........	Reprezentantul legal al cabinetului ..............................................
Localitatea ....................	Medic de familie .................
Judetul ..........................

DESFÃSURÃTORUL

punctajului activitãtii lunare a medicului de familie

Luna ...anul ...

1. Numãrul de puncte “per capita”

Nr. crt.	Grupa de vârstã	Sub 1 an		1-4 ani		5- 59 de ani		60 de ani si peste		Total
1.	Numãr de puncte/ persoanã/an	14,5	18,5	12	16	13	10	12,5	12,5	14,5	X
2.	Numãr de persoane la sfârsitul lunii precedente
3.	Numãr de puncte (rd. 1 x rd. 2)

Numãr de puncte pentru calculul sumei cuvenite:

a) dacã total rând 3 este mai mic de 25.000 -> total rând 3 = ......;

b) dacã total rând 3 este mai mare de 25.000 -> 25.000 + (total rând 3 - 25.000) x 0,25 = ......

Numãr de puncte pe lunã...... = a/12 luni sau b/12 luni ...

2. Corectia numãrului de puncte “per capita” în raport cu gradul profesional si cu conditiile de muncã

Numãr de puncte “per capita” pe lunã mentionat la pct. 1 din Desfãsurãtorul punctajului activitãtii lunare a medicului de familie	Ajustarea numãrului de puncte “per capita” pe lunã		Total numãr de puncte lunar (col. 1 ± col. 2 + col. 3)
	Majorarea/diminuarea numãrului de puncte “per capita” în functie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare)	Conditii de muncã (col. 1 x procent de majorare)
1	2	3	4

3. Recapitulatia punctajului pentru persoane înscrise pe listã în functie de perioada de activitate

Numãr de zile lucrãtoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile lucrãtoare)	Numãr de zile lucrãtoare luate în calcul (col. 1 - col. 2)	Total puncte pe lunã (pct. 2. col. 4)	Total puncte “per capita” luate în calculul drepturilor col. 4 x col. 3/col. 1
1	2	3	4	5

Se completeazã pentru medicii cu liste proprii de asigurati care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale

Denumirea serviciului medical	Numãr de puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Numãr de persoane beneficiare/lunã	Numãr total de puncte
1	2	3	4=2x3
I. Imunizãri	X	*)	*)
II. Examen de bilant
Copii:
- la externarea de la maternitate	12
- la 1 lunã	12
- la 2 luni	18
- la 4 luni	18
- la 6 luni	18
- la 19 luni	8
- la 12 luni	8
- la 15 luni	6
- la 18 luni	6
- de la 2 ani pânã la 7 ani, anual	6
III. Depistare activã TBC:
- bolnav TBC nou-descoperit, activ	20*)/caz
- urmãrirea si aplicarea tratamentului strict supravegheat pânã la scoaterea din evidentã	40/lunã
IV. Depistare activã a bolilor cu transmitere sexualã (lues, gonoree, HIV, Chlamydia, herpes genital, papilomatozã genitalã)	20*)/caz
V. Supravegherea gravidei si a lehuzei			**)
VI. Asistenta medicalã în afara programului de lucru anuntat
Între orele 20,00-8,00:
- în centrul de permanentã	10/orã
- acolo unde nu este organizat centru de permanentã	40/solicitare
Pânã la ora 20,00:
- în centrul de permanentã	10/orã
- acolo unde nu este organizat centru de permanentã	20/solicitare
VII. Screening pentru depistarea cancerului	6/caz
TOTAL:

---

*) Se va trece totalul din anexa nr. 1f).

**) Se acordã pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta.

**) Se va trece totalul din anexa nr. 1f) bis.

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor.

Reprezentantul legal al cabinetului,

..........................................................

NOTÃ:

Formularul se întocmeste în douã exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical pânã la data de 3 a lunii urmãtoare.

ANEXA Nr. 1f)

Casa de asigurãri de sãnãtate ........................................
Cabinetul medical ........	Reprezentantul legal al cabinetului ..............................................
Localitatea ....................	Medic de familie .................
Judetul ..........................

DESFÃSURÃTOR

de activitate pentru imunizãri pentru luna ......

Denumirea serviciului medical	Total persoane catagrafiate*)	Total persoane imunizate	Procent realizat de imunizãri**)	Numãr de imunizãri egal cu 95%	Numãr de imunizãri ce depãsesc 95%	Numãr de puncte/imunizare aferent la 95% din imunizãri.	Numãr de puncte/imunizare aferent la peste 95% din imunizãri	Numãr total de puncte pe lunã**)
1	2	3	4 = col. 3/col. 2 x 100	5 = 95 x col. 2/100	6 = col. 3-col. 5	7	8	9 = (col. 5 x col. 7) + (col. 6 x col. 8)
Imunizãri
antituberculoasã vaccin BCG						4	8
revaccinare BCG, inclusiv pentru verificarea cicatricei post primo vaccinare						4	8
testare PPD						4	8
antihepatitã B						4	8
antipoliomieliticã						4	8
împotriva difteriei, tetanosului si tusei convulsive - DTP(sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicatã)						4	8
antirujeolic						4	8
împotriva difteriei, tetanosului - DT (revaccinare)						4	8
împotriva difteriei, tetanosului - la adult dT (revaccinare)						4	8
împotriva tetanosului - dT sau VTA						4	8
alte vaccinãri în caz de necesitate, impuse de Ministerul Sãnãtãtii si Familiei						4	8
TOTAL:

---

**) Reprezintã asiguratii de pe lista proprie plus persoanele neînscrise pe lista proprie, dar repartizate de cãtre directia de sãnãtate publicã medicului de familie pentru efectuarea imunizãrilor.

**) Dacã procentul realizat este sub 95%, nu se completeazã coloanele 5 si 6. În acest caz numãrul total de puncte din col. 9 va fi egal cu col. 3 x col. 7.

NOTÃ :

Formularul se întocmeste în douã exemplare de cãtre medicul de familie, dintre care unul se depune la casa deasigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al cabinetului pânã la data de 3 a lunii urmãtoare, ca anexã la factura lunarã.

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor.

Semnãtura si parafa medicului de familie

.......................................................

ANEXA Nr. 1f) bis

DESFASURATOR

de activitate pentru alte servicii medicale*) in luna .............

Denumirea serviciului medical confirmat	Numar de servicii pe zi confirmat			Total servicii pe luna	Numar de puncte pe serviciu sau pe caz	Numar total de puncte pe luna
1	2			3	4	5 = 3 x 4
I. Examen de bilant
Copii:
la externarea de la maternitate			12
la 1 luna			12
la 2 luni			8
la 4 luni			8
la 6 luni			8
la 9 luni			8
la 12 luni			8
la 15 luni			6
la 18 luni			6
de la 2 ani pana la 6 ani inclusiv, anual			6
II. Depistare activa TBC bolnav TBC nou-descoperit			20**)
urmarirea si aplicarea TSS pana la scoaterea din evidenta			40/luna
III. Depistare activa a BTS			20**)
IV. Continuitatea asistentei medicale
Pana la ora 20,00:
- in centrul de permanenta		10 puncte/ora de solicitare
- acolo unde nu este organizat centru de permanenta		20 de puncte/de solicitare
Intre orele 20,00-8,00:
- in centrul de permanenta		10 puncte/ora
- acolo unde nu este organizat centru de permanenta		40 de puncte/solicitare
V. Screening pentru depistarea cancerului		6 puncte/caz

*) Se completeaza si se ataseaza la factura lunara prezentata casei de asigurari de sanatate de catre fiecare medic de familie. **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta.

VI. Supravegherea gravidei	Total gravide consultate	Din care cazuri sociale	Numar de puncte	Numar total puncte pe luna
0	1	2	3	4=1x3+2x5
Luarea in evidenta			10
Supravegherea:
luna a 3-a			8
luna a 4-a			8
luna a 5-a			8
luna a 6-a			8
luna a 7-a			8
luna a 8-a			8
luna a 9-a			8
Urmarirea lauzei:
la iesirea din maternitate			8
la 4 saptamani			8
TOTAL:
TOTAL cap. II:	x	x	x

*) Pentru gravidele cazuri sociale, numarul de puncte din col. 3 se majoreaza cu 5, conform art. 1 alin. (3) lit. e) din anexa nr. 1 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 604/4.188/2001.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Semnatura si parafa medicului de familie

..........................................

ANEXA Nr. 1 g)

Casa de asigurari de sanatate .............................

RAPORTARE TRIMESTRIALA

a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala

de Asigurari de Sanatate

Situatia punctajului in asistenta medicala primara pe

trimestrul ......... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna	Numar de puncte pe trimestru
	Total puncte "per capita" ajustate, luate in calculul drepturilor*)	Total puncte pentru servicii medicale
1	2	3
I.
II.
III.
TOTAL:
Numar de puncte raportate in plus sau minus**)

*) Pct. 2 col. 4 sau pct. 3 col. 5 din anexa nr. 1e). **) Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz).

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

Director general, ....................	Director economic, .......................
	Intocmit,

NOTA: Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de sanatate, dintre care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare trimestrului incheiat. Se va trece in clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 1h)

SUMELE

aferente veniturilor medicilor de familie nou-veniti intr-o localitate

in cabinete deja existente sau in cabinete nou-infiintate si

sumele aferente administrarii si functionarii acestor cabinete

Numar de zile lucratoare ale lunii		Numar de zile lucrate	Venitul mediu lunar	Suma pentru cheltuielile de administrare si functionare ale cabinetului**) (col. 3 x 1,5)	Indemnizatie de administrare si instalare***)	Total sume luate in calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2/col. 1
1	2		3	4	5	6

*) Conform art. 12 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru rep privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.244/2001.

**) Conform art. 12 alin. (1) lit. b) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.244/2001.

***) Conform art. 12 alin. (2) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.244/2001.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

Director general, ....................

Director economic, .......................

NOTA: Pentru intreaga luna lucrata col. 2 / col. 1 = 1

ANEXA Nr. 1i)

Casa de asigurari de sanatate ..............................

RAPORTARE

trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa

Nationala de Asigurari de Sanatate

Situatia cheltuielilor cu medicii nou-veniti intr-o localitate in

cabinete medicale nou-infiintate sau in cabinetele

deja existente, trimestrul ...............

Luna	Numar de medici	Cheltuieli de personal*)	Sume pentru cheltuieli de administrare si functionare a cabinetului	Indemnizatie de instalare	Total sume
1	2	3	4	5	6 = 3 + 4 + 5
TOTAL:
Sume raportate in plus sau in minus**)

*) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media dintre salariul maxim si cel minim prevazute in sistemul sanitar bugetar corespunzator gradului profesional obtinut, la care se aplica sporurile prevazute in conditiile stabilite in norme. **) Se va trece cu plus numarul de puncte omis la raportare intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz); se va trece cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz).

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

Director general, ....................	Director economic, .......................
	Intocmit,

NOTA: Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de sanatate, dintre care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare trimestrului incheiat. Se va trece in clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 2a)

Casa de asigurãri de sãnãtate ........................................
Cabinetul medical ........	Medic de specialitate .................
Localitatea ....................
Judetul ..........................

DESFASURATOR LUNAR

al serviciilor medicale in ambulatoriul de specialitate

Consultatii medicale initiale si de control luna ............. anul ...............

Nr.crt.	Specialitatea*) …………….	Numar de consultatii pe zi																															Total consultatii	Numar de puncte pe tip de consultanta	Numar total de puncte (col. 4 x col. 5)
	Consultatii	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
1	2	3																															4	5	6
1.	Consultatii intiale - total din care:																																X
	-Adulti																																15*)
	- Copii (0-5 ani)																																20
2.	Consultatii de control - total, din care:																																X
	- Adulti																																10*)
	- Copii (0-5 ani)																																15
	Total:

*) Pentru specialitatile psihiatrie si psihiatrie pediatrica consultatia initiala = 20 de puncte si consultatia de control = 15 puncte, conform anexei nr. 3 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului, ...................................	Semnatura si parafa medicului de specialitate ...................................

NOTA: Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.

ANEXA Nr. 2b)

Casa de asigurãri de sãnãtate ........................................
Cabinetul medical ........	Medic de specialitate .................
Localitatea ....................
Judetul ..........................

DESFASURATOR LUNAR

al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate

Luna .................. anul .....................

Nr.crt.	Denumirea serviciului medical	Numar de consultatii pe zi																															Total consultatii	Numar de puncte pe tip de consultanta	Numar total de puncte (col. 4 x col. 5)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
1	2	3																															4	5	6
1.	Consultatii intiale - total din care:																																X
	-Adulti																																15*)
	- Copii (0-5 ani)																																20
2.	Consultatii de control - total, din care:																																X
	- Adulti																																10*)
	- Copii (0-5 ani)																																15
	Total:

*) Serviciile medicale efectuate se completeaza conform anexei nr. 3 pct. II la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului, ...................................	Semnatura si parafa medicului de specialitate ...................................

NOTA: Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.

ANEXA Nr. 2b) bis

Casa de asigurãri de sãnãtate ........................................
Cabinetul medical ........	Medic de specialitate .................
Localitatea ....................
Judetul ..........................

DESFASURATOR LUNAR

al procedurilor de terapie fizicala efectuate in bazele de tratament ale cabinetelor

medicale din ambulatoriul de specialitate

Luna .................. anul .....................

Nr.crt.	Denumirea procedurii de terapie fizicala*)	Numar de consultatii pe zi																															Total consultatii	Numar de puncte pe tip de consultanta	Numar total de puncte (col. 4 x col. 5)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
1	2	3																															4	5	6
1.	Consultatii intiale - total din care:																																X
	-Adulti