MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI

 

P A R T E A  I

Anul 171 (XV) - Nr. 10         LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI SI ALTE ACTE         Vineri, 10 ianuarie 2003

 

SUMAR

 

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI ROMÂNIEI

 

1.510/2002. - Hotărâre pentru aprobarea Contractuluicadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice, paraclinice si stomatologice

 

1.512/2002. - Hotărâre pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenta medicală primară

 

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI ROMÂNIEI

 

GUVERNUL ROMÂNIEI

 

HOTĂRÂRE

pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale

de sănătate în asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice, paraclinice si stomatologice

 

În temeiul art. 107 din Constitutie si al art. 10 alin. (2) din Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate,

 

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

 

Art. 1. - Se aprobă Contractul-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice, paraclinice si stomatologice, denumit în continuare contract-cadru, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre.

Art. 2. - (1) Asistenta medicală ambulatorie de specialitate se asigură de medici de specialitate si dentisti, împreună cu personal mediu sanitar si alte categorii de personal si cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical, si se acordă prin:

a) cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;

b) unităti sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale în vigoare, apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retele sanitare proprii;

c) ambulatorii de specialitate integrate spitalelor autorizate si acreditate din reteaua ministerelor si institutiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti;

d) laboratoare medicale de radiologie si imagistică medicală, analize medicale, explorări functionale, pentru servicii medicale paraclinice, autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;

e) centre de diagnostic si tratament si centre medicale - unităti cu personalitate juridică, autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;

f) ambulatorii de specialitate ale spitalelor autorizate si acreditate, în care se desfăsoară activitate de învătământ medical, potrivit legii;

g) ambulatorii de specialitate autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale în vigoare, pentru studenti;

h) ambulatoriul de specialitate unic în structura spitalului autorizat si acreditat potrivit dispozitiilor legale în vigoare, indiferent de sediu;

i) centre de referintă autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale în vigoare, pentru servicii medicale de înaltă performantă;

j) cabinete medicale ambulatorii de specialitate din structura spitalului autorizat si acreditat potrivit dispozitiilor legale în vigoare, care nu fac parte din ambulatoriul de specialitate unic al spitalului.

(2) Serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - stationare de zi, structuri aprobate în care se efectuează servicii medicale spitalicesti care se decontează prin plata pe serviciu medical, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgentă, cameră de gardă -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgentă, care se află în structura spitalelor ca unităti sanitare fără personalitate juridică, se decontează potrivit Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale spitalicesti, îngrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgentă prespitalicesti si de transport medical, precum si a serviciilor de recuperare a sănătătii, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate si normelor metodologice de aplicare a acestuia, prin bugetul de venituri si cheltuieli al spitalului, aprobat conform legii.

(3) Serviciile medicale din asistenta medicală ambulatorie de specialitate în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate se acordă în baza contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate si casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor si Locuintei, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.

Art. 3. - (1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate pentru specialitătile clinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialitătilor obtinute de medicii de specialitate prin ordin al ministrului sănătătii si familiei, cu exceptia medicilor de medicină generală care au obtinut competenta de acupunctură, fitoterapie, homeopatie si planificare familială si care sunt certificati de Ministerul Sănătătii si Familiei si lucrează exclusiv în aceste activităti, pentru care contractele cu casele de asigurări de sănătate se încheie pentru competentele de mai sus. Furnizorii de servicii medicale stomatologice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale stomatologice, în conditiile stabilite prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.

(2) Numărul necesar de medici de specialitate, pe fiecare specialitate clinică si stomatologică si pe judete, pentru care se încheie contractul, se stabileste de către o comisie formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate si ai directiilor de sănătate publică, respectiv ai directiilor medicale sau ai structurilor similare din ministerele si institutiile centrale cu retele sanitare proprii, cu consultarea reprezentantilor consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucuresti, până la aprobarea normativelor elaborate de Ministerul Sănătătii si Familiei si Casa Natională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România.

(3) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberă practică organizate în baza Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea si functionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.

(4) Furnizorii de servicii medicale pentru specialitătile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialitătii obtinute si confirmate prin ordin al ministrului sănătătii si familiei pentru medicii de specialitate pe care îi reprezintă.

Art. 4. - Medicii de specialitate din ambulatoriile de specialitate acordă următoarele tipuri de servicii medicale: examen clinic, tratamente diagnostice si terapeutice, investigatii paraclinice.

Art. 5. - Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tariful pe serviciu medical.

Art. 6. - (1) Furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate si casele de asigurări de sănătate, aflati în relatie contractuală, au obligatia să respecte prevederile contractului-cadru si ale normelor metodologice de aplicare a acestuia.

(2) Nerespectarea obligatiilor contractuale de către părti conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractulcadru si stipulate în contractul de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate.

Art. 7. - Controlul activitătii furnizorilor de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate se asigură de către serviciile specializate din structura Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătătii si Familiei si a directiilor de sănătate publică, respectiv a directiilor medicale sau a structurilor similare din ministerele si institutiile centrale cu retele sanitare proprii, împreună cu consiliile judetene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucuresti, precum si al altor institutii abilitate de lege, conform prevederilor legale în vigoare.

Art. 8. - Fondul repartizat asistentei medicale ambulatorii de specialitate se aprobă conform legii.

Art. 9. - Ministerul Sănătătii si Familiei, autoritate publică centrală în domeniul asigurării, promovării si ocrotirii sănătătii populatiei, supraveghează respectarea legislatiei în domeniu pentru garantarea dreptului la asistentă medicală, colaborând în acest scop cu Casa Natională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmacistilor din România, autoritătile publice centrale si locale si cu alte institutii abilitate.

Art. 10. - În temeiul art. 10 alin. (6) din Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 150/2002, Casa Natională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, Colegiului Farmacistilor din România si a Ordinului Asistentilor Medicali din România, elaborează norme metodologice de aplicare a contractului-cadru aprobat prin prezenta hotărâre, denumite în continuare norme.

Normele se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii si familiei si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Art. 11. - Prezenta hotărâre intră în vigoare la 1 ianuarie 2003, dată la care îsi încetează aplicabilitatea Hotărârea Guvernului nr. 1.245/2001 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice, paraclinice si stomatologice, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001, cu modificările si completările ulterioare.

 

PRIM-MINISTRU

ADRIAN NĂSTASE

Contrasemnează:

Presedintele Casei Nationale de Asigurări de Sănătate,

Eugeniu Turlea

p. Ministrul sănătătii si familiei,

Radu Deac,

secretar de stat

Ministrul finantelor publice,

Mihai Nicolae Tănăsescu

 

Bucuresti, 18 decembrie 2002.

Nr. 1.510.

 

ANEXĂ

 

CONTRACT - CADRU

privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice, paraclinice si stomatologice

 

CAPITOLUL I

Dispozitii generale

 

Art. 1. - (1) În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate sunt obligati:

a) să acorde servicii de asistentă medicală ambulatorie de specialitate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, cu exceptia urgentelor si afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Serviciile medicale care se acordă de medicul de specialitate sunt cele prevăzute în pachetul de servicii de bază. Lista acestor servicii medicale si lista cuprinzând afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate se stabilesc de către comisia formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei

Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, si sunt prevăzute în norme;

b) să acorde servicii medicale din pachetul minimal de servicii medicale stabilit de comisia formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, si prevăzut în norme, pentru persoanele care nu fac dovada calitătii de asigurat si a plătii contributiei la fondul national unic de asigurări sociale de sănătate, precum si pentru categoriile de persoane care se asigură pentru sănătate facultativ, potrivit legii;

c) să furnizeze tratamentul adecvat si să respecte conditiile de prescriere a medicamentelor prevăzute în Nomenclatorul de medicamente, conform reglementărilor în vigoare. Medicamentele prescrise si investigatiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordantă cu diagnosticul;

d) să nu refuze acordarea asistentei medicale în caz de urgentă medicală, ori de câte ori se solicită aceste servicii medicale;

e) să respecte criteriile medicale de calitate a serviciilor medicale prestate si a activitătii desfăsurate în cabinetul medical/laboratorul medical;

f) să ofere relatii despre serviciile acordate, precum si despre modul în care vor fi furnizate acestea si să acorde consilierea în scopul prevenirii îmbolnăvirilor si al păstrării sănătătii;

g) să respecte confidentialitatea prestatiei medicale;

h) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însotită de desfăsurătoarele activitătilor realizate;

desfăsurătoarele se stabilesc prin decizie a presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si se pun la dispozitie furnizorilor de servicii medicale, contra cost, de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de facturare o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale, cu exceptia furnizorilor de servicii medicale stomatologice care facturează lunar în limita plafonului stabilit la nivel national pentru anul 2003, potrivit normelor de aplicare a prezentului contract-cadru;

i) să respecte normele de raportare a bolilor, conform prevederilor legale în vigoare;

j) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de specialitate si a unitătii sanitare, în limitele de calitate impuse de activitatea medicală;

k) să îsi stabilească programul de activitate si să îl afiseze într-un loc vizibil la cabinetul medical/laboratorul medical, cu respectarea prevederilor prezentului contract-cadru si a normelor de aplicare a acestuia, si să stabilească programul de activitate si sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;

l) să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct, despre diagnosticul si tratamentele recomandate; să transmită rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie la care este înscris asiguratul;

m) să acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguratilor, fără nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;

n) să anunte casa de asigurări de sănătate despre orice modificare a datelor care au stat la baza încheierii contractului cu aceasta;

o) să acorde asistentă medicală asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contributia de asigurări sociale de sănătate pentru acestia;

p) să nu încaseze de la asigurati contributie personală pentru serviciile medicale furnizate, care se suportă integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor si conditiilor prevăzute în norme;

q) să afiseze într-un loc vizibil la cabinetul medical sau la laborator numele casei sau caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relatii contractuale;

r) să nu refuze efectuarea stagiului de către medicii stomatologi stagiari repartizati de spitalele cu care acestia au încheiat contract de muncă împreună cu Comisia de stomatologie a consiliului judetean al Colegiului Medicilor din România; această obligatie revine medicilor stomatologi specialisti si primari, indiferent de forma de organizare a cabinetului medical stomatologic;

s) să afiseze la loc vizibil la cabinetul/laboratorul medical pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale si obligatiile furnizorului de servicii medicale de specialitate în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(2) Se recomandă participarea furnizorilor de servicii medicale care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate la actiunile de instruire organizate de directiile de sănătate publică, respectiv de directiile medicale sau structurile similare din ministerele si institutiile centrale cu retele sanitare proprii si casele de asigurări de sănătate, privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările de sănătate si a actelor normative privind asistenta medicală în România.

Art. 2. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate au următoarele drepturi:

a) să primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

b) să fie informati permanent si din timp asupra conditiilor furnizării serviciilor medicale;

c) să cunoască conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate si decontate de casele de asigurări de sănătate;

d) să îsi organizeze activitatea proprie pentru cresterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;

e) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale efectuate care nu constituie urgente medicale si nu sunt cuprinse în pachetul de servicii de bază sau în pachetul minimal de servicii medicale ori a serviciilor medicale pentru care asiguratul nu are bilet de trimitere, cu exceptia afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, si coplata pentru unele servicii medicale, stabilită de comisia formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România,

prevăzute în norme.

Art. 3. - În relatiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate autorizati si acreditati si să facă publică lista acestora pentru informarea asiguratilor;

b) să controleze activitatea furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate, conform contractelor încheiate cu acestia;

c) să verifice prescrierea medicamentelor si recomandările pentru efectuarea investigatiilor paraclinice ale furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate, în conformitate cu reglementările în vigoare;

d) să raporteze Casei Nationale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăsurată de furnizorii de servicii medicale, în baza contractelor încheiate cu acestia, si să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Natională de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorii definitive a punctului;

e) să deconteze furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor contractate si prestate, pe baza facturii însotite de desfăsurătoarele privind activitatea realizată, în urma verificării acestora;

f) să asigure un sistem permanent de informare a asiguratilor asupra drepturilor pe care le au si care decurg din calitatea de asigurat, asupra mijloacelor de păstrare a sănătătii, în vederea reducerii si evitării cauzelor de îmbolnăvire;

g) să accepte un sistem informational unitar si confidential corespunzător asigurării cel putin a unei evidente primare privind diagnosticul si terapia aplicată;

h) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate asupra conditiilor de contractare; să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării trimestriale, atât prin afisare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât si pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate;

i) să furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătătii si Familiei, prin directiile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor în vigoare;

j) Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor si Locuintei sunt obligate să încheie contracte de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate cu toate cabinetele/laboratoarele medicale din ambulatoriul de specialitate, în situatia în care cel putin 5% din serviciile oferite de acestea, cuantificate prin număr de puncte sau valoric, după caz, pe baza evidentelor acestora din anul anterior încheierii contractului, se acordă asiguratilor pentru care se virează contributia la casele de asigurări de sănătate respective;

k) să monitorizeze numărul serviciilor medicale furnizate de furnizorii cu care se află în relatie contractuală.

 

CAPITOLUL II

Conditiile acordării asistentei medicale în ambulatoriul de specialitate

 

Art. 4. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale de specialitate si casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal al unitătilor sanitare prevăzute la art. 2 alin. (1) din prezenta hotărâre, pe baza următoarelor documente:

a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale sau actul de înfiintare/organizare a unitătii sanitare;

b) autorizatia sanitară;

c) cont deschis la Trezoreria statului;

d) codul numeric personal sau codul fiscal, după caz;

e) certificatul de acreditare al furnizorului;

f) dovada asigurării de răspundere civilă pentru practică medicală pentru fiecare medic pe care îl reprezintă;

g) datele necesare pentru încadrarea laboratoarelor medicale, conform criteriilor de selectie prevăzute în normele de aplicare a contractului-cadru.

(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale încheie contract cu casa de asigurări de sănătate din raza administrativ-teritorială în care îsi are sediul cabinetul medical sau laboratorul, cu alte case de asigurări de sănătate, precum si cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor si Locuintei, în conditiile prevăzute la art. 3 lit. j).

(3) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contributia acestora, în situatia în care furnizorul are contract cu o singură casă de asigurări de sănătate. În situatia în care un furnizor a încheiat mai multe contracte, fiecare casă de asigurări de sănătate va deconta contravaloarea serviciilor acordate pentru asiguratii care virează contributia la acestea. În situatia în care furnizorii acordă servicii medicale unor asigurati a căror contributie este virată la case de asigurări de sănătate cu care acesti furnizori nu au contracte încheiate, contravaloarea serviciilor prestate acestor asigurati în cadrul contractului încheiat se decontează de casele de asigurări de sănătate în a căror rază administrativ-teritorială furnizorul îsi are sediul.

(4) Fiecare medic de specialitate care oferă servicii medicale de specialitate în ambulatoriu atât ca titular, cât si ca angajat îsi desfăsoară activitatea în baza contractului încheiat cu casele de asigurări de sănătate direct sau prin reprezentantul legal, într-un singur cabinet medical sau laborator organizat în asistenta medicală ambulatorie de specialitate conform legii.

Art. 5. - (1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitătile clinice îsi stabilesc programul de activitate de luni până sâmbătă inclusiv, astfel încât să asigure accesul asiguratilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămână.

(2) În situatia în care volumul serviciilor medicale necesar a fi furnizat asiguratilor nu conduce la o încărcare corespunzătoare a programului de lucru, acesta poate fi redus în mod corespunzător cu acordul directiilor de sănătate publică, respectiv al directiilor medicale sau al structurilor similare din ministerele si institutiile centrale cu retele sanitare proprii si al caselor de asigurări de sănătate. În situatia în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate să acorde servicii medicale în cadrul unui program majorat cu până la 50%. În situatia în care programul majorat nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, medicul va întocmi liste de asteptare pentru asigurati.

(3) În cabinetele medicale stomatologice si în laboratoarele medicale medicii îsi vor stabili programul de activitate în functie de volumul serviciilor medicale stomatologice si al serviciilor medicale paraclinice contractate. Serviciile medicale din specialitătile clinice si stomatologice se acordă conform programărilor.

(4) Medicii de specialitate care au contract de muncă sau integrare clinică într-o sectie a unui spital pot acorda servicii medicale de specialitate în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, într-un singur cabinet organizat din ambulatoriu, indiferent de forma de organizare, în cadrul unui program de activitate stabilit în afara programului de lucru din sectia de spital; nerespectarea acestei prevederi atrage măsuri mergând până la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate.

(5) Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cunostintă asiguratilor prin afisarea într-un loc vizibil la cabinetul medical si se transmite caselor de asigurări de sănătate si directiilor de sănătate publică.

Art. 6. - (1) Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate se face prin:

a) plata prin tarif exprimat în puncte pentru specialitătile clinice, stabilită în functie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în functie de conditiile în care se desfăsoară activitatea si de valoarea unui punct. Lista cuprinzând serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază si în pachetul minimal de servicii medicale, numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, nivelul coplătii pentru unele servicii medicale, precum si conditiile în care acestea se acordă se stabilesc de către comisia formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu

consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, si sunt prevăzute în norme. Nivelul coplătii se diferentiază si în raport cu gradul profesional al medicului. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în functie de conditiile în care se desfăsoară activitatea se aprobă prin ordin comun al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si al ministrului sănătătii si familiei. Valoarea definitivă a punctului este unică pe tară, se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, stabilită de comisia formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, prevăzută în norme si valabilă pentru anul 2003. În situatia în care bugetul fondului national unic de asigurări sociale de sănătate este diminuat prin acte normative, se recalculează valoarea minimă garantată pentru un punct;

b) plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialitătile paraclinice si stomatologice. Suma cuvenită se stabileste în functie de numărul de servicii medicale si tarifele aferente acestora. Lista serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază si în pachetul minimal de servicii medicale, tarifele acestora, conditiile în care se acordă si nivelul coplătii pentru unele servicii medicale se stabilesc de comisia formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, si sunt prevăzute în norme;

c) plata pe bază de sumă fixă negociată pe pachet de servicii medicale stabilit de comisia formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, si prevăzut în norme, care reprezintă un extras din pachetul de servicii de bază. Suma fixă negociată se stabileste în functie de volumul de servicii medicale estimat ca necesar pentru asigurati, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contributia acestora de asigurări sociale de sănătate.

(2) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate în conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii din cabinetele medicale scolare sau studentesti pentru elevi, respectiv studenti, medicii din cabinetele medicale de unitate apartinând ministerelor si institutiilor cu retele sanitare proprii din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale, pentru asiguratii care nu sunt înscrisi în lista unui medic de familie, medicii din institutiile aflate în coordonarea Secretariatului de Stat pentru Persoanele cu Handicap, în situatia în care persoanele institutionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie, medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate, pentru copiii încredintati sau dati în plasament, dacă nu sunt înscrisi pe lista unui medic de familie, medicii din alte institutii de ocrotire socială dacă persoanele institutionalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie, precum si pe bază de scrisoare medicală de la medicii de specialitate din spitale, în situatia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare, cu exceptia urgentelor si afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, situatie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atestă calitatea de asigurat.

(3) Persoanele care se prezintă la medicul de specialitate fără bilet de trimitere, cu exceptia urgentelor medico-chirurgicale, a afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate si a serviciilor stomatologice, plătesc contravaloarea serviciilor medicale la tarifele stabilite de fiecare furnizor, afisate la loc vizibil.

(4) Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situatia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.

Art. 7. - Veniturile realizate conform art. 6 alin. (1) reprezintă veniturile furnizorilor de servicii medicale, din care se suportă si următoarele categorii de cheltuieli:

a) cheltuielile de personal pentru angajatii cabinetului medical - medici, cadre medii sanitare, alte categorii de personal;

b) cheltuielile pentru administrarea si functionarea cabinetului medical, inclusiv cheltuieli de capital;

c) cheltuielile cu medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgentă. Medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgentă se stabilesc prin ordin al ministrului sănătătii si familiei.

Art. 8. - Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, poate angaja medici, dentisti, personal mediu sanitar si alte categorii de personal, în conditiile prevăzute de aceeasi ordonantă, achitând lunar toate contributiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. Drepturile salariale ale persoanelor încadrate cu contract individual de muncă în cabinetele medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările ulterioare, se stabilesc prin negociere, cu respectarea nivelurilor minime ale functiilor si gradelor/treptelor profesionale prevăzute de reglementările legale în vigoare privind sistemul de salarizare în sistemul sanitar bugetar. În situatia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore, încadrarea personalului mediu sanitar pe bază de contract individual de muncă este obligatorie.

Art. 9. - (1) În cazul în care casele de asigurări de sănătate, directiile de sănătate publică, respectiv directiile medicale sau structurile similare din ministerele si institutiile centrale cu retele sanitare proprii, împreună cu consiliile judetene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucuresti, constată abuzuri sau prescrieri de medicamente nejustificate cu sau fără contributie personală din partea asiguratului si/sau recomandări de investigatii paraclinice nejustificate, la medicii de specialitate la care se înregistrează aceste situatii se va diminua cu câte 10% valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv, pentru fiecare situatie, sau, după caz, se va diminua cu câte 10% contravaloarea serviciilor medicale stomatologice aferente trimestrului respectiv, pentru fiecare situatie.

(2) Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuări, în conditiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la întregirea fondului aferent consumului de medicamente, cu sau fără contributie personală, în ambulatoriu.

Art. 10. - Tipurile de contract pentru furnizarea de servicii medicale si plata acestora în asistenta medicală ambulatorie de specialitate se stabilesc prin norme. Utilizarea acestor tipuri de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute si alte clauze suplimentare negociate în limita prevederilor legale în vigoare.

Art. 11. - (1) Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate si casele de asigurări de sănătate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minimă garantată, iar regularizarea trimestrială, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori, potrivit normelor, până la data de 3 a lunii următoare celei pentru care se face plata.

(2) Casele de asigurări de sănătate care au încheiat contracte cu centrele de referintă vor vira acestora, în primele 5 zile ale lunii curente, 30% din valoarea lunară a contractului, urmând ca diferenta să se vireze în primele 10 zile ale lunii următoare, pe bază de factură, cu conditia asigurării continuitătii furnizării serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale, precum si asigurării calitătii serviciilor furnizate si satisfacerii tuturor solicitărilor de servicii medicale în conditiile prevăzute prin norme.

Facturile emise de centrele de referintă vor fi însotite de listele cuprinzând persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale efectiv prestate, de numărul de servicii medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate pentru luna pentru care se face decontarea, în conditiile stabilite prin norme.

(3) În cazul în care termenul de plată nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplică pentru întârzierea plătii impozitelor către stat.

(4) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a încheia contracte cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile din pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale, precum si răspunsurile la cererile si sesizările furnizorilor se vor face în scris si motivat, cu indicarea temeiului legal, în termen de 30 de zile calendaristice.

(5) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele prestatii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta.

(6) Litigiile dintre furnizori si casele de asigurări de sănătate se solutionează de Comisia Centrală de Arbitraj organizată potrivit legii.

Art. 12. - (1) Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispozitie organelor de control actele de evidentă a serviciilor furnizate si documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării următorului control.

(2) Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere si serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

Art. 13. - Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă de casele de asigurări de sănătate în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situatii:

a) dacă furnizorul nu începe activitatea în termen de cel mult 3 luni de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;

b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îsi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 3 luni;

c) ridicarea de către organele în drept a autorizatiei sanitare de functionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;

d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activitătii realizate conform prezentei hotărâri, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;

e) ca urmare a aplicării de 3 ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului sau a contravalorii serviciilor stomatologice pentru abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente si/sau recomandări nejustificate de investigatii paraclinice;

f) în cazul în care se constată încasarea de contributie personală de la asigurati pentru serviciile medicale care se suportă integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor si conditiilor prevăzute în norme;

g) în situatia în care institutiile abilitate pentru efectuarea controlului furnizorilor de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate, prevăzute la art. 7 din prezenta hotărâre, constată, în conditiile prevăzute prin norme, nerespectarea programului de lucru stabilit de către medicul de specialitate si comunicat caselor de asigurări de sănătate si directiilor de sănătate publică.

Art. 14. - Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) cabinetul medical se mută din teritoriul de functionare;

b) a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;

c) medicul renuntă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;

d) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art. 15 din Ordonanta Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările ulterioare;

e) încetarea definitivă a activitătii casei de asigurări de sănătate;

f) acordul de vointă al părtilor;

g) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste încetarea contractului.

 

CAPITOLUL III

Dispozitii finale

 

Art. 15. - Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiază de asistentă medicală gratuită suportată din fondul national unic de asigurări sociale de sănătate în conditiile stabilite de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de bază de servicii medicale, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor acordate oricărui asigurat, cât si suma aferentă coplătii, prevăzută la unele servicii ca obligatie de plată pentru asigurat.

Art. 16. - Contractele de furnizare de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate se încheie anual, iar decontarea serviciilor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor, conform normelor de închidere a exercitiului bugetar.

Art. 17. - Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru anul 2002 se prelungesc printr-un act aditional până la încheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul aditional va fi consemnată distinct ca sumă inclusă în valoarea totală în contractul pentru anul 2003. Conditiile acordării asistentei medicale, în baza actului aditional, sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare la data încheierii actului aditional.

 

GUVERNUL ROMÂNIEI

 

HOTĂRÂRE

pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenta medicală primară

 

În temeiul art. 107 din Constitutie si al art. 10 alin. (2) din Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate,

 

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

 

Art. 1. - Se aprobă Contractul-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenta medicală primară, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre, denumit în continuare contract-cadru.

Art. 2. - (1) Asistenta medicală primară se asigură numai de către medicul de familie împreună cu personalul sanitar, prin cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, si prin cabinete medicale care functionează în structura sau în coordonarea unor unităti sanitare apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retele sanitare proprii, ca furnizori de servicii medicale în asistenta medicală primară, autorizati si acreditati potrivit dispozitiilor legale în vigoare.

(2) Serviciile medicale din asistenta medicală primară în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate se acordă în baza contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale primare si casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor si Locuintei, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.

(3) Numărul minim de asigurati de pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale între furnizori si casele de asigurări de sănătate se stabileste pe localităti, de către o comisie paritară formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate si ai directiilor de sănătate publică, respectiv ai directiilor medicale din ministerele si institutiile centrale cu retele sanitare proprii, cu consultarea reprezentantilor consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucuresti, cu exceptia cabinetelor medicale care functionează în structura sau în coordonarea unor unităti sanitare apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retele sanitare proprii.

(4) În localitătile urbane numărul minim de asigurati de pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, în cazul medicilor nou-veniti, este de 1.000; pentru medicii de familie care la data de 31 decembrie 2002 au sub 1.000 de persoane înscrise pe listele proprii, furnizorii vor încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate respectând numărul minim de persoane înscrise, stabilit de către o comisie paritară formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate si ai directiilor de sănătate publică, cu consultarea reprezentantilor consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucuresti, urmând ca încadrarea obligatorie în limita de 1.000 de persoane înscrise să se realizeze într-un termen maxim de 3 ani de la intrarea în vigoare a prezentei hotărâri. Medicilor de familie al căror număr de persoane înscrise pe listele proprii scade sub numărul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situatia cabinetelor medicale individuale, li se reziliază contractul în conditiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi sunt exclusi din contract prin modificarea acestuia, asiguratii de pe listele acestora putând opta pentru alti medici de familie adusi la cunostintă acestora de către casele de asigurări de sănătate.

Art. 3. - Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară acordă servicii medicale în cadrul programului stabilit de către acestia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Pentru asigurarea de servicii medicale 24 de ore din 24, inclusiv sâmbăta, duminica si sărbătorile legale, în afara programului se acordă servicii medicale de către medicii de familie în centrele de permanentă înfiintate si organizate de directiile de sănătate publică, în conditiile legii si ale normelor elaborate de Ministerul Sănătătii si Familiei, cu consultarea Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si a Colegiului Medicilor din România.

Art. 4. - Medicii de familie acordă asistentă medicală pentru asiguratii înscrisi în lista proprie, potrivit pachetului de servicii medicale de bază, asigură asistentă medicală în caz de urgentă medico-chirurgicală oricărei persoane care are nevoie de aceste servicii si asigură asistentă medicală persoanelor care nu fac dovada calitătii de asigurat si a plătii contributiei la fondul national unic de asigurări sociale de sănătate, precum si categoriilor de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, potrivit legii, conform pachetului minimal de servicii medicale. Pachetul de servicii medicale de bază si pachetul minimal de servicii medicale se stabilesc de către o comisie formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, si se prevăd în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.

Art. 5. - Modalitătile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicală primară sunt:

a) tarif pe persoană asigurată - per capita;

b) tarif pe serviciu medical.

Art. 6. - Fondul pentru asistenta medicală primară se aprobă conform legii.

Art. 7. - (1) Furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară si casele de asigurări de sănătate, aflati în relatie contractuală, au obligatia să respecte prevederile contractului-cadru si ale normelor metodologice de aplicare a acestuia.

(2) Nerespectarea obligatiilor contractuale de către părti conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru si stipulate în contractul de furnizare de servicii medicale încheiat între furnizorii de servicii medicale si casele de asigurări de sănătate.

Art. 8. - Controlul activitătii furnizorilor de servicii medicale primare se asigură de către serviciile specializate din structura Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătătii si Familiei si a directiilor de sănătate publică, împreună cu Colegiul Medicilor din România, organizat la nivel national si teritorial, precum si a altor autorităti abilitate de lege, conform prevederilor legale în vigoare.

Art. 9. - Ministerul Sănătătii si Familiei, autoritate publică centrală în domeniul asigurării, promovării si ocrotirii sănătătii populatiei, supraveghează respectarea legislatiei în domeniu pentru garantarea dreptului la asistentă medicală, colaborând în acest scop cu Casa Natională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmacistilor din România si cu alte autorităti, institutii publice centrale si locale, precum si cu alte institutii abilitate de lege.

Art. 10. - În temeiul art. 10 alin. (6) din Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 150/2002, Casa Natională de Asigurări de Sănătate elaborează norme metodologice de aplicare a contractului-cadru aprobat prin prezenta hotărâre, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, Colegiului Farmacistilor din România si a Ordinului Asistentilor Medicali din România. Normele se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii si familiei si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Art. 11. - Prezenta hotărâre intră în vigoare la 1 ianuarie 2003, dată la care îsi încetează aplicabilitatea Hotărârea Guvernului nr. 1.244/2001 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenta medicală primară, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001.

 

PRIM-MINISTRU

ADRIAN NĂSTASE

Contrasemnează:

Ministrul sănătătii si familiei,

Daniela Bartos

Ministrul finantelor publice,

Mihai Nicolae Tănăsescu

 

Bucuresti, 18 decembrie 2002.

Nr. 1.512.

 

ANEXĂ

 

CONTRACT - CADRU

privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenta medicală primară

 

CAPITOLUL I

Dispozitii generale

 

Art. 1. - (1) În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară au următoarele obligatii:

a) să acorde servicii de asistentă medicală primară asiguratilor înscrisi în lista proprie, respectând criteriile de calitate elaborate de organele abilitate prevăzute de lege.

Calitatea de asigurat se dovedeste cu un act justificativ - adeverintă sau carnet de asigurat -, eliberat prin grija caselor de asigurări de sănătate la care este înscris asiguratul. Serviciile medicale care se acordă de medicul de familie sunt cele prevăzute în pachetul de servicii de bază care se acordă în asistenta medicală primară, stabilit de o comisie formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, si prevăzut în norme;

b) să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activitătile care sunt cuprinse în baremul de activităti practice obligatorii din curricula de pregătire în specialitatea medicină de familie. De asemenea, au obligatia de a interpreta investigatiile necesare în afectiunile prevăzute în tematica pe aparate si sisteme;

c) să acorde servicii medicale din pachetul minimal de servicii medicale stabilit de o comisie formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, si prevăzut în norme, pentru persoanele care nu fac dovada calitătii de asigurat sau a plătii contributiei la fondul national unic de asigurări sociale de sănătate, precum si pentru categoriile de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, potrivit legii;

d) să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguratii înscrisi, ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în functie de miscarea lunară a asiguratilor, si să comunice aceste modificări caselor de asigurări de

sănătate, precum si să actualizeze lista proprie în functie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate cu privire la asiguratii care nu mai fac dovada calitătii de asigurat si a plătii contributiei la fondul national unic de asigurări sociale de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;

e) să furnizeze tratamentul adecvat si să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare. Medicamentele prescrise si investigatiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordantă cu diagnosticul;

f) să nu refuze acordarea asistentei medicale în caz de urgentă medicală, ori de câte ori se solicită aceste servicii medicale;

g) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrisi pe lista unui medic de familie o dată cu prima consultatie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedintă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părintii nu au altă optiune;

h) să înscrie pe lista proprie gravidele neînscrise pe lista unui medic de familie, care îndeplinesc conditiile de persoană asigurată, la prima consultatie, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedintă a acestora ori la solicitarea sistemului de asistentă medicală comunitară;

i) să nu refuze înscrierea pe lista de asigurati a copiilor, la solicitarea mamei sau la anuntarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii ori de primărie, precum si la solicitarea sistemului de asistentă medicală comunitară sau a directiilor de protectie a copilului pentru copiii aflati în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;

j) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate si a activitătii desfăsurate la nivelul cabinetelor de medicină primară;

k) să informeze asiguratii despre serviciile oferite si despre modul în care sunt furnizate;

l) să respecte confidentialitatea prestatiei medicale;

m) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însotită de desfăsurătoarele privind activitătile realizate;

desfăsurătoarele se stabilesc prin decizie a presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si se pun la dispozitie furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;

n) să raporteze caselor de asigurări de sănătate si directiilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăsurării activitătii în asistenta medicală primară, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin comun al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si al ministrului sănătătii si familiei si care se pun la dispozitie în mod gratuit;

o) să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor si efectuarea vaccinărilor;

p) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului si dreptul asiguratului de a-si schimba medicul de familie după expirarea a cel putin 3 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situatia în care nu se respectă această obligatie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreste să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă;

q) să solicite asiguratilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;

r) să îsi stabilească programul de activitate în functie de conditiile specifice din zonă, cu respectarea prevederilor prezentului contract-cadru si a normelor;

s) să participe la activitatea de asigurare a asistentei medicale continue în centrele de permanentă;

t) să afiseze la loc vizibil la cabinetul medical pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale si obligatiile furnizorului de servicii medicale primare în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(2) Medicul de familie are obligatia să prescrie medicamente cu sau fără contributia personală a asiguratilor, precum si investigatii paraclinice numai ca o consecintă a actului medical propriu, cu exceptia situatiilor în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită si initiată de medicul de specialitate aflat în relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, comunicată prin scrisoare medicală, si să refuze transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fără contributia personală a asiguratilor si investigatii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alti medici.

(3) Se recomandă participarea medicilor de familie la actiunile de instruire organizate de directiile de sănătate publică si de casele de asigurări de sănătate privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările de sănătate si a actelor normative privind asistenta medicală în România.

Art. 2. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară au următoarele drepturi:

a) să primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

b) să fie informati permanent si din timp asupra conditiilor furnizării serviciilor medicale;

c) să cunoască conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din fondul alocat asistentei medicale primare si decontate de casele de asigurări de sănătate;

d) să îsi organizeze activitatea proprie pentru cresterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;

e) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt cuprinse în pachetul de servicii de bază, în cazul persoanelor asigurate, respectiv a celor care nu sunt cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale sau nu constituie urgente medico-chirurgicale, pentru persoanele care nu fac dovada calitătii de asigurat sau a plătii contributiei si pentru categoriile de persoane care se asigură pentru sănătate facultativ, potrivit legii, precum si coplata pentru unele servicii medicale stabilite de o comisie formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, si prevăzute în norme.

Art. 3. - În relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară autorizati si acreditati;

b) să controleze activitatea furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicală primară, conform clauzelor din contractele încheiate cu acestia;

c) să verifice prescrierea medicamentelor si recomandarea investigatiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară, în conformitate cu reglementările în vigoare;

d) să raporteze Casei Nationale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăsurată de furnizorii de servicii medicale, în baza contractelor încheiate cu acestia, si să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Natională de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorilor definitive ale punctelor;

e) să deconteze furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor contractate si prestate, pe baza facturii însotite de desfăsurătoarele privind activitatea realizată;

f) să asigure un sistem permanent de informare a asiguratilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătătii, în vederea reducerii si evitării cauzelor de îmbolnăvire;

g) să accepte un sistem informational unitar si confidential corespunzător asigurării cel putin a unei evidente primare privind diagnosticul si terapia aplicată;

h) să comunice medicilor de familie, în vederea actualizării listelor proprii, persoanele care si-au pierdut calitatea de asigurat sau pentru care nu s-a virat integral contributia de asigurări pentru sănătate; să nu solicite medicilor de familie documentele în baza cărora se stabileste calitatea de asigurat a persoanelor sau plata contributiei de asigurări pentru sănătate a asiguratilor înscrisi în lista proprie;

i) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară asupra conditiilor de contractare si să facă publice valorile definitive ale punctelor rezultate în urma regularizării trimestriale, atât prin afisare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât si pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate;

j) să furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătătii si Familiei, prin directiile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor, înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor legale în vigoare;

k) să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu care se află în relatii contractuale;

l) să tină evidenta distinctă a asiguratilor de pe listele medicilor de familie cu care are încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în functie de casele de asigurări de sănătate la care se virează contributia acestora. Pentru asiguratii care virează contributia la Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si la Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor si Locuintei si care sunt înscrisi în listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti, confirmarea calitătii de asigurat se face de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor si Locuintei, pe bază de tabel centralizator.

 

CAPITOLUL II

Conditiile acordării asistentei medicale primare

 

Art. 4. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale între furnizorul de servicii medicale primare si casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal al cabinetului medical, pe baza următoarelor documente:

a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale sau actul de înfiintare, după caz;

b) autorizatia sanitară;

c) contul deschis la Trezoreria statului;

d) codul numeric personal sau codul fiscal, după caz;

e) certificatul de acreditare al cabinetului medical;

f) lista cuprinzând persoanele înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, si listele cuprinzând asiguratii înscrisi la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale;

g) dovada asigurării de răspundere civilă pentru activitate medicală pentru fiecare medic pe care îl reprezintă.

(2) Cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte sanitare numai în localitătile rurale, în situatia în care asiguratii de pe lista proprie a medicilor respectivi au răspândire mare în teritoriu. Autorizatia sanitară este obligatorie atât pentru cabinetele medicale, cât si pentru punctele sanitare ale acestora.

(3) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale încheie contract cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială îsi are sediul cabinetul medical, sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor si Locuintei, după caz.

(4) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor înscrisi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contributia asiguratului.

Art. 5. - (1) Programul de activitate al fiecărui medic de familie, organizat în functie de conditiile specifice din zonă, trebuie să asigure în medie pe zi, de luni până vineri, minimum 5 ore la cabinetul medical si 2 ore la domiciliul asiguratilor, conform graficului de vizite la domiciliu. Acolo unde îsi desfăsoară activitatea cel putin 2 medici de familie, acordarea asistentei medicale se va asigura atât dimineata, cât si după-amiaza. În cazul în care numărul asiguratilor înscrisi pe lista proprie este mai mare decât numărul mediu de asigurati stabilit pe total tară, respectiv de 1.700, programul total de lucru se prelungeste corespunzător, acolo unde este posibil, în functie de numărul de servicii medicale solicitate. Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cunostintă asiguratilor prin afisare într-un loc vizibil la cabinetul medical si se transmite caselor de asigurări de sănătate si directiilor de sănătate publică.

(2) Asistenta medicală în afara programului de lucru este asigurată, după caz, de:

a) medicii asociati din mai multe localităti sau din aceeasi localitate, în centre de permanentă; pentru asigurati se acordă serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, iar pentru persoanele care nu fac dovada calitătii de asigurat sau a plătii contributiei la fondul national unic de asigurări sociale de sănătate si pentru persoanele care se asigură pentru sănătate facultativ, potrivit legii, se acordă serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal; se acordă asistentă medicală în caz de urgentă medico-chirurgicală pentru toate persoanele care au nevoie de aceste servicii;

b) medicul de familie din mediul rural, cu domiciliul în localitatea respectivă, care poate acorda servicii medicale de urgentă în afara programului de lucru, acolo unde nu sunt îndeplinite conditiile organizării centrului de permanentă;

c) serviciile medicale de urgentă prespitalicesti, solicitate direct sau prin intermediul autoritătilor administratiei publice locale în zonele rurale, dacă nu este organizat centru de permanentă sau dacă nu există medic de familie cu domiciliul în localitatea respectivă, în conditiile prevăzute la lit. b).

(3) Pentru accesul pacientilor la asistenta medicală în afara programului de lucru, medicul de familie are obligatia să afiseze la cabinetul medical numărul de telefon si adresa centrului de permanentă la care se poate apela, iar în situatia în care nu este organizat centru de permanentă, pentru urgente medicale se afisează numărul de telefon la care poate fi apelat serviciul medical de urgente prespitalicesti.

Art. 6. - Pentru acordarea serviciilor medicale contractate cabinetele medicale vor încadra un asistent medical la 1.000 de asigurati înscrisi în lista proprie a unui medic de familie. Asistentul medical poate fi încadrat si cu fractiune de normă dacă pe lista medicului de familie sunt sub 1.000 de asigurati. Drepturile salariale ale cadrelor medii sanitare se stabilesc prin negociere, cu respectarea legislatiei în vigoare.

Art. 7. - Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicală primară se face prin:

a) plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileste în raport cu numărul de puncte calculat în functie de numărul asiguratilor înscrisi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârstă, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă -, ajustat în functie de conditiile în care se desfăsoară activitatea si în functie de gradul profesional si cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în functie de conditiile în care se desfăsoară activitatea se aprobă prin ordin comun al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si al ministrului sănătătii si familiei.

Numărul de puncte acordate pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale cuprinse în pachetul de servicii de bază. Serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii de bază si conditiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme.

Valoarea definitivă a punctului este unică pe tară si se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, stabilită de către comisia formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, prevăzută în norme si valabilă pentru anul 2003. În situatia în care bugetul fondului national unic de asigurări sociale de sănătate este diminuat prin acte normative, se recalculează valoarea minimă garantată pentru un punct;

b) plata prin tarif pe serviciu medical stabilit pentru anumite servicii cuprinse în pachetul de servicii de bază si în pachetul minimal de servicii medicale. Lista acestor servicii, numărul de puncte acordate pentru acestea si valoarea unui punct se stabilesc prin norme. În situatia în care bugetul fondului national unic de asigurări sociale de sănătate este diminuat prin acte normative, se recalculează valoarea minimă garantată pentru un punct. Valoarea punctului este unică pe tară si se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, stabilită de către comisia formată din reprezentanti ai Ministerului Sănătătii si Familiei si ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, prevăzută în norme si valabilă pentru anul 2003.

Art. 8. - Veniturile realizate conform art. 7 reprezintă veniturile furnizorilor de servicii medicale din care se suportă si următoarele categorii de cheltuieli:

a) cheltuielile de personal pentru angajatii cabinetului medical - medici, cadre medii sanitare si alte categorii de personal;

b) cheltuielile pentru administrarea si functionarea cabinetului medical, inclusiv cheltuielile de capital;

c) cheltuielile cu medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgentă. Medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgentă se stabilesc prin ordin al ministrului sănătătii si familiei.

Art. 9. - Pentru perioadele de absentă a medicilor de familie se organizează preluarea activitătii medicale de către un alt medic de familie. Conditiile de înlocuire se stabilesc prin norme.

Art. 10. - (1) Medicul de familie nou-venit într-o localitate, într-un cabinet medical nou-înfiintat sau deja existent, pe un post considerat a fi necesar de către directia de sănătate publică împreună cu casa de asigurări de sănătate, beneficiază lunar, în baza unei conventii de furnizare de servicii medicale încheiate între reprezentantul legal al cabinetului medical si casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listelor cu asiguratii înscrisi, de:

a) un venit echivalent cu media dintre salariul maxim si cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obtinut, la care se aplică sporurile prevăzute în conditiile stabilite în norme;

b) o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare si functionare a cabinetului medical, stabilită conform normelor.

(2) Medicii de familie mentionati la alin. (1) pot beneficia la cerere de o indemnizatie de instalare, în situatia în care cabinetul medical functionează în localităti izolate, cu conditii grele sau foarte grele si cu un număr mic de locuitori ori în localităti deficitare din punct de vedere al prezentei medicului de familie, din cauza nivelului socioeconomic si educational al populatiei.

(3) Indemnizatia de instalare este egală cu două salarii de bază la nivelul maxim prevăzut de lege pentru functia de medic specialist în sistemul sanitar bugetar. În cazul în care unii medici care au beneficiat de indemnizatia de instalare renuntă să îsi mai desfăsoare activitatea în cabinetul medical pentru care s-a acordat această indemnizatie sau cărora li se retrage acreditarea din motive imputabile lor, după o perioadă mai mică de 3 ani de la începerea activitătii, vor restitui o cotă din indemnizatia de instalare, actualizată cu indicele de inflatie, cotă egală cu raportul dintre numărul de luni rămase până la încheierea perioadei minime de 3 ani si numărul de luni aferent celor 3 ani.

Art. 11. - (1) Asiguratii în vârstă de peste 18 ani au dreptul si obligatia de a efectua un control medical anual, pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore în ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea, control care se va efectua pe baza unei planificări trimestriale, afisată la cabinetul medicului de familie. Casele de asigurări de sănătate au obligatia să informeze public asiguratii despre obligativitatea efectuării acestui serviciu. Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, în proportie de peste 20% pe trimestru, atrage diminuarea cu 10% a veniturilor aferente plătii per capita pentru trimestrul respectiv.

(2) În cazul în care casele de asigurări de sănătate si directiile de sănătate publică, respectiv directiile medicale din ministerele si institutiile cu retele sanitare proprii, împreună cu consiliile judetene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucuresti, constată abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente, cu sau fără contributia personală din partea asiguratului si/sau recomandări de investigatii paraclinice nejustificate, la medicii de familie la care se înregistrează aceste situatii valoarea definitivă a punctului per capita în trimestrul respectiv se diminuează cu câte 10% pentru fiecare dintre cele două situatii.

(3) Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuări, în conditiile alin. (1) si (2), la nivelul caselor de asigurări de sănătate, se vor folosi la întregirea fondului aferent consumului de medicamente, cu sau fără contributie personală.

Art. 12. - Tipul de contract pentru furnizarea de servicii medicale si plata acestora în asistenta medicală primară se stabileste prin norme. Utilizarea acestui tip de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute si alte clauze suplimentare negociate în limita prevederilor legale în vigoare.

Art. 13. - (1) Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară si casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată, iar regularizarea trimestrială la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori, potrivit normelor, până la data de 3 a lunii următoare celei pentru care se face plata.

(2) În cazul în care termenul de plată nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările care se aplică pentru întârzierea plătii impozitelor către stat.

(3) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a încheia contracte cu furnizorii de servicii medicale primare pentru serviciile din pachetul de servicii de bază si din pachetul minimal de servicii, precum si răspunsurile la cererile si sesizările furnizorilor se vor face în scris si motivat, cu indicarea temeiului legal, în termen de 30 de zile calendaristice.

(4) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele prestatii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta.

(5) Solutionarea litigiilor dintre furnizori si casele de asigurări de sănătate se solutionează de Comisia Centrală de Arbitraj organizată potrivit legii.

Art. 14. - (1) Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispozitie organelor de control actele de evidentă a serviciilor furnizate si documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării următorului control.

(2) Refuzul de participare la activitatea de asigurare a asistentei medicale continue în centrele de permanentă este incompatibil cu derularea contractului de furnizare a serviciilor medicale primare.

(3) Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere si serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

Art. 15. - Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenta medicală primară se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situatii:

a) dacă medicul nu începe activitatea în termen de cel mult 3 luni de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;

b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îsi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 3 luni;

c) ridicarea de către organele în drept a autorizatiei sanitare de functionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;

d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activitătii realizate conform hotărârii, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;

e) în cazul în care numărul asiguratilor înscrisi la un medic de familie scade sub numărul minim stabilit conform art. 2 alin. (3) din hotărâre;

f) ca urmare a aplicării de 3 ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului per capita pentru abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente si/sau recomandări nejustificate de investigatii paraclinice;

g) în situatia în care institutiile abilitate pentru efectuarea controlului furnizorilor de servicii medicale primare prevăzute la art. 8 din hotărâre constată, în conditiile stabilite prin norme, nerespectarea programului de lucru stabilit de medicul de familie si comunicat caselor de asigurări de sănătate si directiilor de sănătate publică.

Art. 16. - Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenta medicală primară încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) cabinetul medical se mută din teritoriul de functionare;

b) a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;

c) medicul renuntă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;

d) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art. 15 din Ordonanta Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările ulterioare;

e) încetarea definitivă a activitătii casei de asigurări de sănătate;

f) acordul de vointă al părtilor;

g) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste încetarea contractului.

 

CAPITOLUL III

Dispozitii finale

 

Art. 17. - Contractele de furnizare de servicii medicale în asistenta medicală primară se încheie anual, iar decontarea serviciilor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor, conform normelor de închidere a exercitiului bugetar.

Art. 18. - Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară pentru anul 2002 se prelungesc printr-un act aditional până la încheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul aditional va fi consemnată distinct ca sumă inclusă în valoarea totală în contractul pentru anul 2003. Conditiile acordării asistentei medicale, în baza actului aditional, sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare la data încheierii actului aditional.