MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI

 

P A R T E A  I

Anul 174 (XVIII) - Nr. 1034         LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI SI ALTE ACTE         Miercuri, 27 decembrie 2006

 

SUMAR

 

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI ROMÂNIEI

 

1.842. - Hotărâre pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007

 

1.851. - Hotărâre pentru modificarea anexei nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 725/2003 privind structura organizatorică si efectivele Ministerului Administratiei si Internelor

 

1.856. - Hotărâre pentru aplicarea sistemului de certificare pentru Procesul Kimberley privind comertul international cu diamante brute

 

ACTE ALE BĂNCII NATIONALE A ROMÂNIEI SI ALE COMISIEI NATIONALE A VALORILOR MOBILIARE

 

14/111. - Ordin pentru aprobarea Regulamentului Băncii Nationale a României si al Comisiei Nationale a Valorilor Mobiliare hr. 17/22/2006 privind supravegherea pe bază consolidată a institutiilor de credit si a firmelor de investitii

 

15/112. - Ordin pentru aprobarea Regulamentului Băncii Nationale a României si al Comisiei Nationale a Valorilor Mobiliare nr. 18/23/2006 privind fondurile proprii ale institutiilor de credit si ale firmelor de investitii

 

16/113. - Ordin pentru aprobarea Regulamentului Băncii Nationale a României si al Comisiei Nationale a Valorilor Mobiliare nr. 19/24/2006 privind tehnicile de diminuare a riscului de credit utilizate de institutiile de credit si firmele de investitii

 

17/114. - Ordin pentru aprobarea Regulamentului Băncii Nationale a României si al Comisiei Nationale a Valorilor Mobiliare nr. 20/25/2006 privind tratamentul riscului de credit al contrapartidei în cazul instrumentelor financiare derivate, al tranzactiilor de răscumpărare, al operatiunilor de dare/luare de titluri/mărfuri cu împrumut, al tranzactiilor cu termen lung de decontare si al tranzactiilor de creditare în marjă

 

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI ROMÂNIEI

 

GUVERNUL ROMÂNIEI

 

HOTĂRÂRE

pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale În cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007

 

În temeiul art. 108 din Constitutia României, republicată, si al art. 217 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare,

 

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

 

Art. 1. - Se aprobă Contractul-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, prevăzut în anexa*) care face parte integrantă din prezenta hotărâre, denumit în continuare contract-cadru.

Art. 2. - (1) Casa Natională de Asigurări de Sănătate elaborează, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentisti din România, a Colegiului Farmacistilor din România si a Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din România, Ordinului Biochimistilor, Biologilor si Chimistilor, precum si a organizatiilor patronale si sindicale reprezentative din domeniul medical, aprobate prin ordin al ministrului sănătătii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate.

(2) Casa Natională de Asigurări de Sănătate avizează normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistentei medicale, elaborate în termen de 15 zile de la data intrării în vigoare a normelor prevăzute la alin. (1) de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, care se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii publice si al ministrilor si conducătorilor institutiilor centrale cu retele sanitare proprii.

Art. 3. - Serviciile medicale, medicamentele cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu si dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu se acordă în baza contractelor încheiate între furnizori si casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, denumite în continuare case de asigurări de sănătate. Prin furnizori se întelege:

a) furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară, asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice, paraclinice si medicină dentară, de servicii medicale de hemodializă si dializă peritoneală, asistenta medicală spitalicească, asistenta medicală de recuperare-reabilitare, de îngrijiri medicale la domiciliu, de servicii medicale de urgentă si transport sanitar;

b) furnizorii de medicamente cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu;

c) furnizorii de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu.

Art. 4. - În domeniul asigurărilor sociale de sănătate Ministerul Sănătătii Publice si Casa Natională de Asigurări de Sănătate elaborează criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguratilor, care se referă la diagnostic si tratament medico-chirurgical si stomatologic. Aceste criterii se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si au caracter obligatoriu pentru toti furnizorii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 5. - Angajamentele legale din care rezultă obligatii nu pot depăsi creditele bugetare aprobate pentru anul în curs si se efectuează după cum urmează:

a) angajamentele legale care urmează a fi lichidate, ordonantate si plătite în cursul anului curent se stabilesc ca diferentă între creditele bugetare aprobate prin legile bugetare anuale si soldul obligatiilor angajate si neachitate din anul precedent si care se achită în anul în curs;

b) angajamentele legale din anul în curs, ce urmează a fi lichidate, ordonantate si plătite în anul următor, nu pot depăsi împreună cu angajamentele prevăzute la lit. a) creditele bugetare aprobate;

c) sumele nedecontate pentru servicii medicale, inclusiv furnizarea de medicamente si dispozitive medicale în ambulatoriu, efectuate în luna decembrie a anului precedent, pentru care documentele justificative nu au fost înregistrate pe cheltuiala anului precedent, sunt considerate angajamente legale ale anului în curs si se înregistrează atât la plăti, cât si la cheltuieli în anul curent din creditele aprobate.

Art. 6. - Prevederile prezentei hotărâri intră în vigoare la 1 ianuarie 2007, dată la care se abrogă Hotărârea Guvernului nr. 706/2006 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate si pentru aprobarea listei cuprinzând denumirile comune internationale ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman, de care beneficiază asiguratii în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contributie personală, pe bază de prescriptie medicală, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 482 din 2 iunie 2006, cu modificările ulterioare.

 

PRIM-MINISTRU

CĂLIN POPESCU-TĂRICEANU

Contrasemnează:

Ministrul sănătătii publice,

Gheorghe Eugen Nicolăescu

Presedintele Casei Nationale de Asigurări de Sănătate,

Cristian Vlădescu

Ministrul finantelor publice,

Sebastian Teodor Gheorghe Vlădescu

 

Bucuresti, 21 decembrie 2006.

Nr. 1.842.

 

ANEXĂ

 

CONTRACT-CADRU

privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate

pentru anul 2007

 

CAPITOLUL I

Dispozitii generale

 

Art. 1. - (1) Furnizorii si casele de asigurări de sănătate, aflati în relatie contractuală, au obligatia să respecte prevederile contractului-cadru si ale normelor.

(2) Nerespectarea obligatiilor contractuale de către părti conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu precum si de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu, încheiate între furnizori si casele de asigurări de sănătate.

Art. 2. - (1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme.

(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părtile contractante, în limita prevederilor legale în vigoare.

Art. 3. - (1) Casele de asigurări de sănătate comunică termenele de depunere a cererilor însotite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, precum si alte documente, necesare încheierii si negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, medicamente în tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale în ambulatoriu, prin afisare la sediul institutiei, publicare pe pagina web a acesteia si anunt în mass-media.

(2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale si de medicamente depun cererile însotite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii si negocierii contractelor la alte termene decât cele stabilite si comunicate de către casele de asigurări de sănătate, si nu participă la negocierea si încheierea contractelor în termenul stabilit de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfăsura activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de contractare, cu exceptia situatiilor ce constituie cazuri de fortă majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii, si notificate de îndată casei de asigurări de sănătate.

Casele de asigurări de sănătate pot stabili alte termene de contractare în functie de necesarul de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu, în limita fondurilor alocate fiecărui tip de asistentă .

Art. 4. - (1) Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu si a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu contractate, conform contractelor încheiate cu furnizorii.

(2) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului.

(3) Litigiile dintre furnizori si casele de asigurări de sănătate se solutionează de către Comisia de Arbitraj organizată conform reglementărilor legale în vigoare, sau, după caz, de către instantele de judecată.

Art. 5. - (1) În cazul în care contractul dintre furnizori si casele de asigurări de sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate si, după caz, confirmate de Comisia de Arbitraj dacă au existat contestatii sau de către instantele de judecată, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra în relatii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai putin de un an de la data încetării contractului. La reluarea relatiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează din nou din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi.

(2) În cazul în care furnizorii intră în relatii contractuale cu aceeasi casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare - puncte de lucru, nominalizate in contract, prevederile de Ia alin. (1) se aplică corespunzător pentru fiecare dintre punctele de lucru.

Art. 6. - (1) Organizarea si efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu si dispozitivelor medicale acordate asiguratilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate si casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa si reprezentanti ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentisti din România, Colegiului Farmacistilor din România si Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din România.

(2) Controlul calitătii serviciilor medicale acordate asiguratilor de către furnizori se organizează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate si casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sănătătii Publice si Casa Natională de Asigurări de Sănătate.

(3) Controlul privind respectarea obligatiilor contractuale ale furnizorilor se organizează si se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care acestia se află în relatii contractuale.

Art. 7. - (1) Furnizorii au obligatia de a pune la dispozitie organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidentă financiar - contabilă a serviciilor furnizate si documentele justificative privind sumele decontate din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate.

(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control, actele de evidentă financiar -contabilă a serviciilor furnizate si a documentelor justificative privind sumele decontate din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate se sanctionează conform legii si conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.

Art. 8. - (1) Furnizorii de servicii medicale au obligatia să întocmească evidente distincte pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă si boli profesionale si să le comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală. Până la stabilirea caracterului de muncă al accidentului sau a caracterului profesional al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale si a medicamentelor acordate persoanelor în cauză se suportă din bugetul Fondului national unic de asigurări sociale de sănătate, urmând ca decontarea să se realizeze ulterior din contributiile de asigurări pentru accidente de muncă si boli profesionale, după caz.

(2) Furnizorii de servicii medicale au obligatia să întocmească evidente distincte a cazurilor prezentate ca urmare a situatiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătătii de către alte persoane si au obligatia să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală această evidentă în vederea decontării, precum si cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective.

Art. 9. (1) Furnizorii de servicii medicale au obligatia să întocmească evidente distincte ale pacientilor cetăteni ai statelor membre ale Uniunii Europene si ai altor state cu care România a încheiat acorduri, întelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătătii, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României si au obligatia să comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală documentele justificative care atestă cheltuielile efectiv realizate.

(2) De la data aderării României la Uniunea Europeană, furnizorii de servicii medicale, de medicamente in tratamentul ambulator, precum si de dispozitive medicale in ambulatoriu au obligatia să întocmească evidente distincte ale pacientilor cetăteni ai statelor membre ale Uniunii Europene, titulari ai cârdului european, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României si au obligatia să raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relatii contractuale, serviciile medicale acordate pentru această categorie de persoane.

Art. 10. - Atributiile ce revin, potrivit prezentei hotărâri, autoritătilor de sănătate publică judetene si a municipiului Bucuresti sunt exercitate de către directiile medicale sau de structurile similare, din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitară proprie.

Art. 11. - Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnătura reprezentantului legal al furnizorului. Documentele care stau la baza decontării serviciilor medicale, .medicamentelor în tratamentul ambulatoriu si a dispozitivelor medicale în ambulatoriu se certifică prin semnătura reprezentantilor legali ai furnizorilor care răspund de exactitatea si realitatea datelor raportate.

 

CAPITOLUL II

Dispozitii generale si conditii specifice pentru furnizorii de servicii medicale

 

SECTIUNEA 1

Conditii de eligibilitate

 

Art. 12. - În vederea intrării în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să îndeplinească următoarele conditii:

a) să fie organizati în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare;

b) să fie autorizati si evaluati potrivit dispozitiilor legale în vigoare.

 

SECTIUNEA a 2-a

Documentele necesare încheierii contractelor

 

Art. 13. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale între furnizorul de servicii medicale si casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantii legali pe baza următoarelor documente:

a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale, actul de înfiintare sau organizare, după caz;

b) autorizatia sanitară de functionare sau după caz, raportul de inspectie eliberat de autoritatea de sănătate publică prin care se confirmă îndeplinirea conditiilor igienico-sanitare prevăzute de lege;

c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;

d) codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie BI/CI), după caz;

e) dovada de evaluare a furnizorului;

f) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical atât pentru furnizor cât si pentru personalul medico-sanitar angajat pe toată perioada derulării contractului.

(2) Casele de asigurări de sănătate pot solicita si alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a presedintelui-director general, cu acordul prealabil al tuturor furnizorilor ce reprezintă acelasi segment de asistentă medicală

 

SECTIUNEA a 3-a

Obligatiile si drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum si obligatiile generale ale caselor de asigurări de sănătate

 

Art. 14. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligatii:

a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile art. 238 si 239 din Legea 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, referitor la diagnostic si tratament;

b) să informeze asiguratii despre pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale si pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligatiile furnizorului de servicii medicale în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum si obligatiile asiguratului referitor la actul medical;

c) să respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;

d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însotită de desfăsurătoarele/documentele justificative privind activitătile realizate, separat pentru asigurati, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistentă medicală pentru accidente de muncă si boli profesionale, pentru cetătenii titulari ai cârdului european si pentru cetătenii statelor cu care România a încheiat acorduri, întelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătătii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflati în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, atât pe suport de hârtie, cât si în format electronic, în formatul solicitat de Casa Natională de Asigurări de Sănătate. Desfăsurătoarele se stabilesc prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an, conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale.

e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate si autoritătilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăsurării activitătii în asistenta medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementarilor legale în vigoare.

f) să întocmească bilet de trimitere către alte specialităti sau în vederea internării, atunci când este cazul, si să consemneze în acest bilet sau să ataseze la bilet în copie rezultatele investigatiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu precum si data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; în situatia atasării la biletul de trimitere a rezultatelor investigatiilor paraclinice medicul va mentiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigatiilor paraclinice si va informa asiguratul asupra obligativitătii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;

g) să completeze corect si la zi toate documentele privind evidentele obligatorii din sistemul informational al Ministerului Sănătătii Publice cu datele corespunzătoare activitătii desfăsurate;

h) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului si a furnizorului; pentru asiguratii inclusi în programul national cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizati prin actele normative in vigoare;

i) să respecte programul de lucru pe care să îl afiseze la loc vizibil si să îl comunice caselor de asigurări de sănătate si autoritătilor de sănătate publică;

j) să anunte casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau mai multora dintre conditiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în termen de maxim 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării si să îndeplinească în permanentă aceste conditii pe durata derulării contractelor;

k) să respecte prevederile actelor normative referitoare Ia sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la actiunile de informare organizate de casele de asigurări de sănătate si de autoritătile de sănătate publică;

l) să furnizeze tratamentul adecvat si să prescrie medicamentele prevăzute în Lista cu medicamente de care beneficiază asiguratii cu sau fara contributie personala care se aproba prin hotărâre a Guvernului conform specializării, in concordanta cu diagnosticul;

m) sa recomande investigatii paraclinice in concordanta cu diagosticul si sa utilizeze biletele de trimitere pentru investigatiile paraclinice din sistemul asigurărilor sociale de sănătate care sunt formulare cu regim special, unice pe tară.

n) să nu refuze acordarea asistentei medicale în caz de urgentă medico-chirurgicală, ori de câte ori se solicită;

o) să acorde servicii medicale asiguratilor fără nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;

p) să acorde cu prioritate asistenta medicala femeii gravide;

q) să afiseze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală, precum si datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web;

r) să elibereze acte medicale, în conditiile stabilite în norme;

s) să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat, în conditiile prevăzute în norme.

t) să respecte protocoalele de practica elaborate conform dispozitiilor legale ;

u)să raporteze lunar in format electronic casei de asigurări de sănătate, la nivelul căreia functionează „sistemul informatic unic integraf, investigatiile medicale paraclinice recomandate în regim ambulatoriu si denumirile comune internationale din lista medicamentelor cu si fără contributie personală prescrise în tratamentul ambulatoriu, pe CNP.

v) să acorde de la data aderării României la Uniunea Europeană, asistentă medicală necesară titularilor cârdului european emis de unul din statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cârdului si în aceleasi conditii ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România

x) să utilizeze „sistemul informatic unic integrat”. In situatia in care se utilizează un alt sistem informatic acesta trebuie sa fie compatibil cu „sistemul informatic unic integrat” caz in care furnizorii sunt obligati să asigure confidentialitatea in procesul de transmitere a datelor;

Art. 15. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:

a) să primească contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate si raportate în limita valorii de contract încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

b) să cunoască conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate si decontate de casele de asigurări de sănătate, precum si eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;

c) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate din fondul national unic de asigurări soaciale de sănătate, partea de contributie personala a asiguratului pentru unele servicii medicale, precum si copiata reprezentând diferenta dintre tariful decontat de casele de asigurări de sănătate din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate si tariful maximal stabilit de Ministerul Sănătătii Publice, pentru unele servicii medicale stabilite prin norme;

d) să negocieze în calitate de parte contractantă clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.

Art. 16. - În relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizati si evaluati si să facă publică lista acestora pentru informarea asiguratilor precum si valoarea de contract;

b) să controleze actele de evidentă financiar - contabile a serviciilor medicale furnizate conform contractelor încheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate;

c) să verifice prescrierea medicamentelor si recomandarea investigatiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementările în vigoare;

d) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate si raportate, pe baza facturii însotite de desfăsurătoarele privind serviciile medicale realizate, prezentate atât pe suport de hârtie, cât si in format electronic, în formatul solicitat de Casa Natională de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract;

e) să utilizeze „sistemul informatic unic integraf; până la intrarea în functiune a „sistemului informatic unic integraf se utilizează sistemul informatic existent la nivelul casei de asigurări de sănătate;

f) să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu care se află în relatii contractuale;

g) să informeze furnizorii de servicii medicale asupra conditiilor de contractare si a negocierii clauzelor contractuale;

h) să informeze furnizorii de servicii medicale asupra conditiilor de furnizare a serviciilor medicale si despre orice schimbare în modul de functionare si de acordare a acestora;

i) să efectueze controlul serviciilor medicale acordate asiguratilor conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;

j) să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să tină seama si de conditiile de desfăsurare a activitătii în zone izolate, în conditii grele si foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislatiei;

k) să înmâneze la momentul efectuării controlului sau după caz, să comunice furnizorilor de servicii medicale, procesele verbale si/sau notele de constatare ca urmare a efectuării controalelor în termen de 3 zile lucrătoare de la data efectuării controlului;

l) să încaseze de la medicii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat, contravaloarea acestor servicii precum si contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu si fără contributie personală si a dispozitivelor medicale acordate de alti furnizori aflati în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate pe baza biletelor de trimitere si/sau prescriptiilor medicale eliberate de către acesti medici. Sumele obtinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea Fondului national unic de asigurări sociale de sănătate.

Art. 17. - (1) Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unitătile care le solicită, de la bugetul de stat sau alte surse, după caz, sunt următoarele:

a) servicii medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă si sportive, asistentă medicală la locul de muncă, asistentă medicală a sportivilor;

b) unele servicii medicale de înaltă performantă;

c) unele servicii de asistentă stomatologică;

d) servicii hoteliere cu grad înalt de confort;

e) corectii estetice efectuate persoanelor cu vârsta de peste 18 ani;

f) unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport;

g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritătile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguratilor;

h) fertilizare in vitro;

i) transplantul de organe si tesuturi, cu exceptia grefelor;

j) asistentă medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacitătii de muncă;

k) contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului si auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;

I) contributia personală din pretul medicamentelor, a unor servicii medicale si a dispozitivelor medicale;

m) serviciile medicale solicitate de asigurat;

n) unele proceduri de recuperare si de fizioterapie;

o) cheltuieli de personal aferente medicilor si asistentilor medicali precum si cheltuielile cu medicamente si materiale sanitare din unitătile medico-sociale;

p) serviciile acordate în cadrul sectiilor/clinicilor de boli profesionale si cabinetelor de medicină a muncii;

q) servicii hoteliere solicitate de pacientii a căror afectiuni se tratează în spitalizare de zi.

r) cheltuieli de personal pentru medici, farmacisti si medici dentisti pe perioada rezidentiatului;

s) servicii de planificare familială acordate de medicii de familie si în cabinetele de planing din structura spitalului;

t) cheltuieli de personal pentru medicii si personalul sanitar din unitătile sau sectiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare si reabilitare neuro-psiho motorie sau pentru copiii bolnavi HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;

u) activităti care prezintă un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sănătate publică: dispensare TBC, LSM-stationar de zi, cabinete medicale de boli infectioase din structura spitalelor;

(2) Serviciile altele decât cele prevăzute la alin. (1) lit. b), c), f) si n) si contributia personală prevăzută ia alin. (1) lit. I) se stabilesc prin norme.

(3) Programul national de diabet zaharat se finantează integral din bugetul Ministerului Sănătătii Publice prin transferate la bugetul de stat către bugetul Fondului national unic de asigurări sociale de sănătate si din veniturile proprii pentru componentele „ Tratamentul cu insulina al bolnavilor cu diabet zaharat” si „ Tratamentul cu antidiabetice orale al bolnavilor cu diabet zaharat”.

(4) Costurile investigatiilor, spitalizării, interventiilor chirurgicale, medicamentelor, materialelor sanitare, al îngrijirilor postoperatorii, costurile medicamentelor si serviciilor aferente posttransplant, precum si cheltuielile legate de coordonarea de transplant se decontează de la bugetul de stat si din veniturile proprii ale Ministerului Sănătătii Publice, pentru pacientii inclusi în programul national de transplant.

(5) Tratamentul in cazul accidentelor hemoragice ale bolnavilor cu hemofilie, tratamentul cu chelatori de fier al bolnavilor cu talasemie, tratamentul bolnavilor cu osteoporoză, tratamentul bolnavilor cu gusă datorată carentei de iod si proliferării maligne, tratamentul bolnavilor cu infectie HIV/SIDA si postexpunere ( profesională si verticală), tratamentul bolnavilor cu tuberculoză, precum si preventia si tratamentul mucoviscidozei se finantează din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate si în completare din bugetul Ministerului Sănătătii Publice prin transfer de la bugetul de stat si din venituri proprii către bugetul Fondului national unic de asigurări sociale de sănătate

 

SECTIUNEA a 4-a

Conditii de reziliere, încetare si suspendare a contractelor

 

Art. 18 . - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept la data producerii următoarelor situatii;

a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;

b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îsi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maxim 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situatii:

a) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de către organele în drept a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, de la încetarea termenului de valabilitate a acestora, de la data încetării valabilitătii dovezii de evaluare a furnizorului;

b) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însotite de desfăsurătoarele privind activitătile realizate conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an;

c) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidentă financiar-contabilă a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate;

d) nerespectarea obligatiilor contractuale prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), I), m), n, r), t), v), x) precum si la constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate, că serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate;

e) la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea oricăreia dintre situatiile prevăzute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u);

f) la a patra constatare a nerespectării a oricăreia dintre obligatiile prevăzute la art. 14 lit. b), g) si s);

g) la prima constatare după aplicarea de trei ori a masurilor pentru nerespectarea obligatiei prevăzută la art. 14 lit. i).

Art. 19. - Contractul de furnizare de servicii medicale încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) furnizorul de servicii medicale se mută din raza administrativ teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală;

b) încetare prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiintare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, după caz;

c) încetarea definitivă a activitătii casei de asigurări de sănătate;

d) acordul de vointă al părtilor;

e) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste încetarea contractului, cu indicarea temeiului legal.

Art. 20. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă cu data la care a intervenit una din următoarele situatii:

a) - expirarea termenului de valabilitate a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar cu conditia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia până la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maxim 30 zile calendaristice de la data expirării acesteia;

b) - pentru cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, până la încetarea cazului de fortă majoră dar nu mai mult de 6 luni sau până la data ajungerii la termen a contractului;

 

SECTIUNEA a 5-a

Conditii speciale

 

Art. 21. - (1) Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiază de asistentă medicală gratuită suportată din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate în conditiile stabilite de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor medicale acordate oricărui asigurat, cât si suma aferentă contributiei personale, respectiv copiata prevăzute la unele servicii medicale ca obligatie de plată pentru asigurat, în conditiile prevăzute în norme.

(2) Pentru asiguratii prevăzuti la art. 218 (3) din Legea nr. 95, cu modificările si completările ulterioare, din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate se suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca si oricărui asigurat, iar suma aferentă contributiei personale respectiv copiata,prevăzute la unele servicii medicale se suportă din bugetele ministerelor si insitutiile respective.

 

SECTIUNEA a 6-a

Asistenta medicală primară - Conditii specifice

 

PARAGRAFUL 1

Conditii de eligibilitate

 

Art. 22. - (1) Asistenta medicală primară se asigură de către medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare inclusiv cabinete medicale care functionează în structura sau în coordonarea unor unităti sanitare apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenta medicală primară, autorizati si evaluati potrivit dispozitiilor legale în vigoare.

(2) La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrisi la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, si listele cuprinzând asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrisi la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport de hârtie si in format electronic în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniti si numai in format electronic, însotite de o declaratie pe propria răspundere privind valabilitatea listei la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior, pentru furnizorul care a avut contract cu casa de asigurări de sănătate in anul precedent.

(3) Necesarul de medici de familie si numărul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din mediul rural pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicală primară între furnizori si casele de asigurări de sănătate se stabileste pe localităti, de către o comisie paritară formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate si ai autoritătilor de sănătate publică, împreună cu reprezentantii colegiilor teritoriale ale medicilor, cu exceptia cabinetelor medicale care functionează în structura sau în coordonarea unor unităti sanitare apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie

 (4) În localitătile urbane numărul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrisi pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000, în termen de 6 luni de la încheierea contractului.

(5) Medicilor de familie al căror număr de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrisi pe listele proprii scade, timp de 6 luni consecutive, sub numărul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situatia cabinetelor medicale individuale, li se poate rezilia contractul în conditiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi pot fi exclusi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizării fiecărei situatii de scădere a numărului minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, de către comisia constituită conform alin. (3). Asiguratii de pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie adusi la cunostintă asiguratilor de către casele de asigurări de sănătate

(6) Numărul optim de asigurati înscrisi in listele medicilor de familie este de 2000.

(7) Numărul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie care îsi desfăsoară activitatea în cabinete medicale care functionează în structura sau în coordonarea unor unităti sanitare apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie se stabileste prin normele proprii de aplicare a contractului cadru .adaptate la specificul organizării asistentei medicale.

Art. 23. - (1) Medicul de familie, prin reprezentantul său legal, încheie contract cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială îsi are sediul cabinetul medical, sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, după caz.

(2) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor înscrisi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidentă asiguratul.

Art. 24. - Medicii de familie acordă asistentă medicală potrivit pachetului de servicii medicale de bază, asigură asistentă medicală pentru situatii de urgentă oricărei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigură asistentă medicală persoanelor care nu fac dovada calitătii de asigurat si a plătii contributiei la Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum si categoriilor de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, potrivit legii.

Art. 25. - Asiguratii în vârstă de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore în ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea. Pentru cadrele didactice controlul medical se poate efectua la începutul anului scolar.

Pentru asiguratii care nu sunt în evidenta medicului de familie cu o boală cronică, controlul medical se poate efectua la solicitarea expresă a asiguratului sau atunci când acesta se prezintă la medicul de familie pentru o afectiune acută. Deasemenea controlul medical se poate efectua si la solicitarea medicului de familie. Ca urmare a controlului medical medicul de familie va încadra asiguratul într-o grupă de risc si va consemna acest lucru în fisa medicală.

Art. 26. - Pentru asigurarea calitătii serviciilor medicale, cabinetele medicale vor functiona cu asistenti medicali.

 

PARAGRAFUL 2

Programul de lucru

 

Art. 27. - Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară acordă servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de către acestia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Pentru asigurarea de servicii medicale 24 de ore din 24, inclusiv sâmbăta, duminica si sărbătorile legale, în afara programului de lucru se acordă servicii medicale de către medicii de familie în centrele de permanentă înfiintate si organizate conform prevederilor legale în vigoare. În situatia în care nu sunt îndeplinite conditiile de organizare a unui centru de permanentă, continuitatea acordării asistentei medicale primare se asigură de către medicii de familie care domiciliază în localitătile respective, conform unui program stabilit de medicii respectivi cu autoritătile de sănătate publică si comunicat casei de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală.

Art. 28. - (1) Programul de activitate săptămânal al fiecărui medic de familie, organizat în functie de conditiile specifice din zonă, trebuie să asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical si două ore la domiciliul asiguratilor, conform graficului de vizite la domiciliu. În cabinetele medicale si / sau localitătile unde îsi desfăsoară activitatea cel putin 2 medici de familie, acordarea asistentei medicale se va asigura atât dimineata, cât si după-amiaza.

(2) Asistenta medicală în afara programului de lucru este asigurată, după caz, de:

a) medicii de familie asociati din mai multe localităti în centre de permanentă care acordă asistentă medicală conform prevederilor legale în vigoare;

b) medicii de familie care domiciliază în localitatea respectivă, în zonele în care nu există posibilitatea asocierii medicilor în vederea organizării unui centru de permanentă, precum localităti izolate, greu accesibile, cu un număr mic de locuitori si cu număr redus de medici, conform unui program stabilit de comun acord de medicul respectiv cu autoritatea de sănătate publică judeteană si comunicat casei de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală;

c) unităti medicale specializate ce asigura serviciile medicale de urgentă prespitaliceasca si transport medical.

(3) Medicul de familie are obligatia să afiseze la cabinetul medical numărul de telefon si adresa centrului de permanentă care asigură rezolvarea situatiilor de urgentă în afara programului de lucru, precum si programul fiecăruia dintre medicii asociati, iar în situatia în care nu este organizat centru de permanentă, pentru urgente medicale se afisează numărul de telefon la care poate fi apelată substatia serviciului judetean de ambulantă, respectiv al celui mai apropiat serviciu de ambulantă organizat de ministerele si institutiile cu retea sanitară proprie.

(4) Modalitatea de decontare a serviciilor medicale acordate în conditiile prevăzute la alin. (2) se stabileste prin norme.

Art. 29. - Pentru perioadele de absentă a medicilor de familie se organizează preluarea activitătii medicale de către un alt medic de familie. Conditiile de înlocuire se stabilesc prin norme.

 

PARAGRAFUL 3

Medicii de familie nou-veniti în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

 

Art. 30. - Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiază lunar, în baza unei conventii de furnizare de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, încheiată între reprezentantul legal al cabinetului medical si casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listelor cu asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrisi, de un venit care este format din:

a) o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim si cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obtinut, la care se aplică ajustările prevăzute în norme;

b) o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare si functionare a cabinetului medical, stabilită conform normelor.

Dacă la sfârsitul celor 3 luni medicul de familie nou venit nu a înscris numărul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale prevăzut la art. 22 alin. (3) si (4) casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care acesta si-a constituit-o până la data încheierii contractului, cu obligatia din partea medicului de familie nou venit ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului să înscrie numărul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale prevăzut la art. 22 alin. (3) si (4). În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou venit si casa de asigurări de sănătate va înceta la expirarea celor trei luni.

Art. 31 . - (1) Medicul de familie nou-venit într-o localitate, într-un cabinet medical deja existent în care si-a desfăsurat activitatea un medic de familie al cărui contract de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate a încetat ca urmare a decesului sau a retragerii definitive din activitate a acestuia sau ca urmare a vânzării patrimoniului de afectatiune profesională, poate încheia contract cu casa de asigurări de sănătate în baza listei de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale a medicului care a functionat anterior în cabinetul respectiv, în conditiile stabilite în norme, astfel:

a) pentru primele 3 luni de activitate contractul se încheie indiferent de numărul de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise, beneficiind de un venit stabilit prin norme;

b) pentru următoarele 3 luni venitul medicului de stabileste în aceleasi conditii cu cel al medicilor de familie ce nu fac parte din categoria medicilor nou veniti.

(2) La expirarea celor 6 luni prevăzute la alin. (1) medicii nou veniti vor continua relatia contractuală dacă îndeplinesc prevederile art. 22 alin. (3) si (4).

 

PARAGRAFUL 4

Obligatiile furnizorilor si ale caselor de asigurări de sănătate

 

Art. 32. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară au următoarele obligatii:

a) să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activitătile necesare, în limita domeniului de competentă a asistentei medicale primare. De asemenea, au obligatia de a interpreta investigatiile necesare în stabilirea diagnosticului;

b) să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrisi ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în functie de miscarea lunară a asiguratilor si a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, si să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; să actualizeze lista proprie în functie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;

c) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrisi pe lista unui medic de familie o dată cu prima consultatie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedintă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părintii nu au altă optiune exprimată în scris, imediat după nasterea copilului;

d) să înscrie pe lista proprie gravidele neînscrise pe lista unui medic de familie la prima consultatie, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedintă a acestora ori la sesizarea reprezentantilor din sistemul de asistentă medicală comunitară;

e) să nu refuze înscrierea pe lista de asigurati a copiilor, la solicitarea părintilor, apartinătorilor legali sau la anuntarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de primărie, precum si la sesizarea reprezentantilor din sistemul de asistentă medicală comunitară sau a directiilor de protectie a copilului pentru copiii aflati în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;

f) să respecte dreptul asiguratului de a-si schimba medicul de familie după expirarea a cel putin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situatia în care nu se respectă această obligatie, ia sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreste să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă;

g) să solicite asiguratilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;

h) să prescrie medicamente cu sau fără contributia personală a asiguratilor, precum si investigatii paraclinice numai ca o consecintă a actului medical propriu. Medicul de familie poate refuza transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fără contributia personală a asiguratilor si investigatii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alti medici. Exceptie fac situatiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilita conform reglementărilor legale in vigoare pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, initiată prin prescrierea primei retete pentru medicamente cu sau fără contributie personală de către medicul de specialitate aflat în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală, precum si situatiile în care medicul de familie a prescris medicamente cu si fără contributie personală la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicată prin scrisoare medicală.

i) să recomande dispozitive medicale de protezare stomii si incontinentă urinară urmare a scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

Art. 33. - În relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să valideze sub semnătură, la începutul contractului anual, lista persoanelor asigurate depusă în scris de medicii de familie pe suport de hârtie, iar lunar în vederea actualizării listelor proprii să comunice lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc conditiile de asigurat precum si persoanele nou asigurate intrate pe listă;

b) să facă publice valorile definitive ale punctelor rezultate în urma regularizării trimestriale atât prin afisare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât si pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate;

c) să tină evidenta distinctă a asiguratilor de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în functie de casele de asigurări de sănătate ia care acestia se află în evidentă . Pentru asiguratii care se află în evidenta Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului si care sunt înscrisi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti, confirmarea calitătii de asigurat se face de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport de hârtie, cât si în format electronic. Pentru asiguratii care se află în evidenta caselor de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti si care sunt înscrisi pe listele medicilor de familie aflati în relatie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, confirmarea calitătii de asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti, pe bază de tabel centralizator transmis atât pe suport de hârtie, cât si în format electronic;

d) să informeze asiguratii despre dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun.

 

PARAGRAFUL 5

Decontarea serviciilor medicale

 

Art. 34. - Modalitătile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicală primară sunt:

a) tarif pe persoană asigurată - per capita;

b) tarif pe serviciu medical pentru asigurati precum si pentru persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale si pachetului facultativ de servicii medicale.

Art. 35. - Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicală primară se face prin:

a) plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileste în raport cu numărul de puncte calculat în functie de numărul asiguratilor înscrisi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în conditiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă -, ajustat în functie de gradul profesional si de conditiile în care se desfăsoară activitatea si cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în functie de conditiile în care se desfăsoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate.

Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgentă si activităti de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita si conditiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme.

Valoarea definitivă a punctului este unică pe tară si se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct prevăzută în norme si asigurată pe durata valabilitătii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;

b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în functie de numărul de servicii medicale si de valoarea unui punct. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct si nivelul valorii minima garantata pentru un punct se stabilesc prin norme.

Valoarea definitivă a unui punct este unică pe tară si se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme si asigurată pe durata valabilitătii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.

Art. 36. - Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară si casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată pentru un punct per capita care pentru anul 2007 este mai mare cu 40% fată de valoarea minimă garantată valabilă pentru anul 2006, respectiv la valoarea minima garantata pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestrială la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar în primele 3 zile lucrătoare ale fiecărei luni următoare celei pentru care se face plata documentele necesare decontării serviciilor, potrivit normelor.

Art. 37. - Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor, la regularizare avându-se în vedere si serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

 

PARAGRAFUL 6

Sanctiuni, conditii de reziliere si încetare a contractelor

 

Art. 38. - (1) În cazul în care se constată nerespectarea programului de lucru stabilit precum si abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu si fără contributie personală din partea asiguratului si / sau recomandări de investigatii paraclinice, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului per capita în luna respectivă medicilor de familie la care se înregistrează aceste situatii, după cum urmează:

a) la prima constatare cu 10%;

b) la a doua constatare cu 15%;

c) la a treia constatare cu 20%.

(2) Sumele obtinute ca disponibil, în conditiile alin. (1) la nivelul caselor de asigurări de sănătate, se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistentei medicale primare.

(3) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1) casele de asigurări de sănătate tin evidenta distinct pe fiecare medic de familie.

Art. 39.- (1) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază pentru situatiile prevăzute la art. 18alin.(1).

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maxim 10 zile calendaristice de la data constatării situatiilor de la art. 18 alin.(2), precum si în următoarele situatii:

a) În cazul în care numărul asiguratilor si al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal înscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv sub numărul minim stabilit conform art. 22 alin. (3) si (4);

b) o dată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 38 alin. (1) pentru fiecare situatie;

c) nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 32 lit. f), i);

d) la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile de remediere pentru oricare dintre situatiile prevăzute la art. 32 lit. b), c), d) si e);

e) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligatiile prevăzute la art. 32 lit. a) si g).

Art. 40. - Contractul de furnizare de servicii medicale încetează cu data la care a intervenit una dintre situatiile prevăzute la art. 19, precum si în următoarele situatii:

a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;

b) medicul titular al cabinetului medical individual renuntă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.

 

SECTIUNEA a 7-a

Asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice, paraclinice, asistentă medicală stomatologică si asistentă medicală ambulatorie de recuperare - reabilitare a sănătătii -conditii specifice

 

PARAGRAFUL 1

Conditii de eligibilitate

 

Art. 41. - Asistenta medicală ambulatorie de specialitate se asigură de medici de specialitate, medici dentisti, împreună cu personal mediu sanitar si alte categorii de personal si cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical si se acordă prin:

a) cabinete medicale, inclusiv cabinete medicale de recuperare, medicină fizică si balneologie, organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, aprobată cu modificări si completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;

b) unităti sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor, legale în vigoare, apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie;

c) ambulatorii de specialitate din structura spitalelor autorizate si evaluate, inclusiv ale celor din reteaua ministerelor si institutiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti si din reteaua Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului;

d) societăti de turism balnear si de recuperare constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societătile comerciale, republicată, cu modificările si completările ulterioare, si care îndeplinesc conditiile prevăzute de Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea si functionarea societătilor comerciale de turism balnear si de recuperare, aprobată cu modificări si completări prin Legea nr. 143/2003, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;

e) laboratoare medicale de radiologie si imagistică medicală, de analize medicale, explorări functionale, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;

f) centre de diagnostic si tratament si centre medicale - unităti medicale cu personalitate juridică, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;

Art. 42. - (1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru specialitătile clinice în baza specialitătilor confirmate prin ordin al ministrului sănătătii publice. Cabinetele medicale în care îsi desfăsoară activitatea medicii care au obtinut competenta/atestat de studii complementare de acupunctura, fitoterapie, homeopatie precum si cabinete de planificare familială altele decât cele din structura spitalelor si care sunt certificati de Ministerul Sănătătii Publice si lucrează exclusiv în aceste activităti încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza competentelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Furnizorii de servicii de medicină dentară încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii de medicină dentară, în conditiile stabilite prin norme.

(2) Numărul necesar de medici de specialitate pentru fiecare specialitate clinică si pentru medicina dentară, pe judete, pentru care se încheie contractul, se stabileste de către o comisie formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate, ai autoritătilor de sănătate publică judetene, respectiv ai directiilor medicale ori structurilor similare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitară proprie si ai reprezentantilor colegiilor teritoriale ale medicilor si ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentisti.

(3) Numărul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialitătile clinice stabilit în conditiile alin. (2), se are în vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct în asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice.

(4) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberă practică organizate conform Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea si functionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.

(5) Furnizorii de servicii medicale pentru specialitătile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialitătii obtinute si confirmate prin ordin al ministrului sănătătii publice pentru medicii de specialitate pe care îi reprezintă.

Art. 43. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevăzuti la art. 41 si casa de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13; în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice la contract se atasează si documentele necesare pentru încadrarea acestora în criteriile de selectie conform conditiilor stabilite prin norme.

(2) Medicii de specialitate care efectuează audiograme si care fac recomandări pentru protezare auditivă sunt cei care efectuează si audiogramele după protezare.

(3) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice si de medicină dentară încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îsi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îsi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale paraclinice si/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului transporturilor, Constructiilor si Turismului. Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot incheia contracte si cu alte case de asigurări de sănătate in conditiile prevăzute la alin. (5). Prin punct de lucru nu se întelege punct de recoltare, prin urmare casele de asigurări de sănătate nu încheie contracte distincte cu punctele de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice.

(4) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidentă asiguratul. Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidentă asiguratul, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relatia contractuală cu aceeasi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.

(5) În situatia în care în raza administrativ teritoriala a unei case de asigurări de sănătate nu există furnizori care să efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, casa de asigurări de sănătate poate încheia contract cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti. In acest sens fiecare casa de asigurări de sănătate va prezenta spre avizare la Casa Natională de Asigurări de Sănătate o lista a acestor servicii.

(6) Fiecare medic de specialitate care acordă servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitară ambulatorie de specialitate, organizată conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări si completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, îsi desfăsoară activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate, cu posibilitatea, pentru specialitătile clinice, de a-si majora programul de activitate în conditiile prevăzute la art. 46 alin. (2).

Art. 44. - În ambulatoriile de specialitate se acordă următoarele tipuri de servicii medicale: examen clinic, investigatii paraclinice, tratamente profilactice si curative, servicii de recuperare - reabilitare .

Art. 45. - Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări si completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, poate angaja medici, medici dentisti, dentisti, personal mediu sanitar si alte categorii de personal, în conditiile prevăzute de aceeasi ordonantă, achitând lunar toate obligatiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. În situatia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore al medicului de specialitate, încadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.

 

PARAGRAFUL 2

Programul de lucru

 

Art. 46. - (1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitătile clinice îsi stabilesc programul de activitate, astfel încât să asigure accesul asiguratilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămână, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilită prin negociere cu casele de asigurări de sănătate.

(2) În situatia în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate să acorde servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe săptămână. În situatia în care programul majorat nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, medicul va întocmi liste de prioritate pentru asigurati.

(3) În cabinetele de medicină dentară si în laboratoarele medicale medicii îsi vor stabili programul de activitate în functie de volumul serviciilor de medicină dentară si al serviciilor medicale paraclinice contractate.

(4) Serviciile medicale din specialitătile clinice si de medicină dentară se acordă conform programărilor, exceptie făcând situatiile de urgentă medico-chirurgicală.

(5) Medicul de specialitate care are contract de muncă sau integrare clinică într-o sectie a unui spital aflat în relatie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital si care, pentru specialitătile clinice, să nu depăsească maximum 17,5 ore pe săptămână, după cum urmează:

a) Într-un cabinet organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări si completări prin Legea nr. 629/2001, republicată;

b) În ambulatoriul de specialitate al spitalului, în conditiile reglementărilor legale în vigoare, în cazul în care casa de asigurări de sănătate nu are încheiat, pentru specialitatea respectivă în localitatea în care functionează spitalul, nici un alt contract cu un furnizor de servicii medicale ambulatorii de specialitate, organizat conform legii. Fac exceptie situatiile în care cererea de servicii medicale pentru anumite specialităti nu este acoperită. În acest sens, comisia constituită conform art. 42 alin. (2) poate propune spre aprobare situatiile concrete privind specialitătile neacoperite Ministerului Sănătătii Publice, după consultarea prealabilă a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, în vederea respectării obligatiei de asigurare a valorii minime garantate pentru un punct.

(6) Acordarea serviciilor medicale în cazurile prevăzute la alin. (5) se face în baza unui singur contract de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate, iar nerespectarea acestei prevederi conduce la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate.

(7) Medicul de specialitate care are contract de muncă sau integrare clinică pentru activitate desfăsurată exclusiv în cabinete medicale de specialitate fără personalitate juridică, care se află în structura spitalelor, poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în afara programului de activitate din ambulatoriul de specialitate al spitalului, în conditiile prevăzute la alin. (2) sau la alin. (5).

 

PARAGRAFUL 3

Drepturile si obligatiile furnizorilor, precum si obligatiile caselor de asigurări de sănătate

 

Art. 47. - (1) În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate sunt obligati:

a) să acorde servicii de asistentă medicală ambulatorie de specialitate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, cu exceptia cetătenilor statelor membre ale Uniunii Europene - titulari ai cârdului european, a urgentelor si afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de medicină dentară, precum si a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie si planificare familială. Lista cuprinzând afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate se stabileste prin norme;

b) să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct sau prin intermediul asiguratului, despre diagnosticul si tratamentele efectuate si recomandate; să finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fără contributie personală, bilet de trimitere pentru investigatii paraclinice, eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporară de muncă, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicala va fi un document tipizat si va contine obligatoriu numărul contractului cu casa de asigurări de sănătate, pentru furnizare de servicii medicale; va putea fi folosită numai de către medicii unitătilor medicale aflate în relatii contractuale cu o casa de asigurări de sănătate;

c) să transmită rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie care a făcut recomandarea si la care este înscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate care a făcut recomandarea investigatiilor medicale paraclinice acesta având obligatia de a transmite rezultatele investigatiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicală, medicului de familie pe lista căruia este înscris asiguratul, în cazul furnizorului de servicii medicale paraclinice; transmiterea rezultatelor se poate face si prin intermediul asiguratului;

d) să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile.

e) să prescrie medicamente cu sau fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu si să facă recomandări pentru investigatii medicale paraclinice, conform reglementărilor legale în vigoare pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului încheiat.

(2) În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale paraclinice sunt obligati să efectueze investigatiile medicale paraclinice numai în baza biletului de trimitere, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relatia contractuală cu aceeasi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.

Art. 48. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate pot să încaseze de la asigurati:

a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere;

b) copiată pentru servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie în conditiile stabilite prin norme;

c) cota de contributie personală a asiguratilor pentru unele servicii medicale în conditiile prevăzute în norme.

Art. 49. - În relatiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate casele de asigurări de sănătate sunt obligate:

(1) să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării trimestriale, atât prin afisare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât si pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate;

(2) să aducă la cunostinta furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care se află în relatie contractuală numele si codul de parafă al medicilor care nu mai sunt în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

 

PARAGRAFUL 4

Decontarea serviciilor medicale

 

Art. 50. - Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tarif pe serviciu medical exprimat în puncte sau lei.

Art. 51. - (1) Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate se face prin:

a) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte pentru specialitătile clinice, stabilită în functie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în functie de conditiile în care se desfăsoară activitatea, gradul profesional al medicilor si de valoarea unui punct stabilită în conditiile prevăzute în norme. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical si conditiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în functie de conditiile în care se desfăsoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate.

Valoarea definitivă a punctului este unică pe tară, se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, si nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct stabilită în norme si valabilă pentru anul 2007.

b) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialitătile paraclinice si de medicină dentară. Suma cuvenită se stabileste în functie de numărul de servicii medicale si de tarifele aferente acestora. Tarifele serviciilor medicale si conditiile în care acestea se acordă sunt prevăzute în norme;

c) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unitătile ambulatorii în care îsi desfăsoară activitatea medici angajati într-o unitate sanitară si în cabinetele medicale de specialitate din structura unitătilor sanitare apartinând ministerelor si institutiilor din sistemul de apărare, ordine publică, sigurantă natională si autoritate judecătorească, pentru care cheltuielile materiale se suportă de către unitătile în structura cărora functionează, se decontează de casele de asigurări de sănătate la tarife diminuate potrivit conditiilor stabilite prin norme.

(2) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate, în conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de:

a) medicii de familie,

b) medicii din cabinetele medicale scolare/studentesti pentru elevi, respectiv studenti dacă nu sunt înscrisi pe lista unui medic de familie sau în situatia în care cabinetul medicului de familie nu se află în aceeasi localitate cu unitatea de învătământ respectivă,

c) medicii din cabinetele medicale de unitate apartinând ministerelor si institutiilor cu retea sanitară proprie din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale, pentru asiguratii care nu sunt înscrisi în lista unui medic de familie,

d) medicii din institutiile aflate în coordonarea Autoritătii Nationale pentru Persoanele cu Handicap, în situatia în care persoanele institutionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie,

e) medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii încredintati ori dati în plasament, dacă nu sunt înscrisi pe lista unui medic de familie,

f) medicii din alte institutii de ocrotire socială, dacă persoanele institutionalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie,

g) medicii de specialitate din spitale pe bază de scrisoare medicală, în situatia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare.

Fac exceptie urgentele si afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de medicină dentară precum si a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatJe si planificare familială, situatie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atestă calitatea de asigurat.

Pentru situatiile prevăzute la literele b), d), e), f), casele de asigurări de sănătate încheie conventii cu medicii respectivi, in vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de către acestia pentru serviciile medicale clinice.

 (3) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale de recuperare - reabilitare în conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu de specialitate sau medicii de specialitate din spital, aflati în relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(4) Recomandările pentru tratament de recuperare în statiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu de specialitate si medicii din spital, aflati în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare - reabilitare.

(5) Recomandările pentru tratament de recuperare în statiunile balneoclimatice se întocmesc în doua exemplare, astfel încât un exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de servicii de recuperare - reabilitare.

(6) Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situatia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.

Art. 52.- Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate si casele de asigurări de sănătate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minimă garantată pentru un punct, unică pe tară si prevăzută în norme, iar regularizarea trimestrială, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor.

Valoarea definitivă a unui punct nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme si asigurată pe durata valabilitătii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.

Art. 53. - Raportarea eronată a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat in puncte, se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere si serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

 

PARAGRAFUL 5

Sanctiuni, conditii de reziliere si încetare a contractului

 

Art. 54. - (1) În cazul în care se constată nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului în luna respectivă pentru medicii din ambulatoriul de specialitate pentru specialitătile clinice la care se înregistrează aceste situatii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară, paraclinice sau de recuperare - reabilitare aferente lunii respective, după cum urmează:

a) la prima constatare cu 10%;

b) la a doua constatare cu 15%;

c) la a treia constatare cu 20% .

În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate constată abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contributia personală din partea asiguratului si/sau recomandări de investigatii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului în luna respectivă pentru medicii la care se înregistrează această situatie sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară sau de recuperare - reabilitare aferente lunii respective, conform prevederilor lit. a), b) si c), pentru fiecare dintre situatiile de mai sus.

(2) Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuări, în conditiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate, se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinatie initială.

(3) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1), casele de asigurări de sănătate tin evidenta distinct pe fiecare medic/furnizor, după caz.

Art. 55. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate se reziliază pentru situatiile prevăzute la art. 18 alin. (1).

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă de casele de asigurări de sănătate în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării situatiilor prevăzute la art. 18 alin.(2) precum si a următoarelor situatii:

a) nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 46 alin. (6) si art. 47 alin. (1) lit. a), b) si c);

b) o dată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurilor prevăzute la art. 54 alin. (1) pentru fiecare situatie precum si pentru obligatia prevăzută la art. 47 alin. (1) lit. e).

c) la a patra constatare a nerespectării obligatiei prevăzute la art. 47 alin. (1) lit. d).

Art. 56. - Contractul de furnizare de servicii medicale încetează cu data la care a intervenit una dintre situatiile prevăzute la art. 19, precum si în următoarele situatii:

a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;

b) medicul titular al cabinetului medical individual renuntă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau, după caz, al Colegiului Medicilor Dentisti din România.

 

SECTIUNEA a 8-a

Servicii medicale în unităti sanitare cu paturi

 

A. SPITALE

 

PARAGRAFUL 1

Conditii de eligibilitate

 

Art. 57. - (1) Asistenta medicală spitalicească se acordă în unităti sanitare cu paturi, autorizate si evaluate conform legii.

(2) Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu spitalele numai pentru sectiile care au încadrare cu personal medical de specialitate si dotare tehnică necesară acordării serviciilor medicale contractate.

(3) Asistenta medicală spitalicească se acordă în regim de:

a) spitalizare continuă;

b) spitalizare de zi.

(4) Asistenta medicală spitalicească se asigură cu respectarea următoarelor criterii de internare:

a) nastere, urgente medico-chirurgicale si situatiile în care este pusă în pericol viata pacientului sau au acest potential, care necesită supraveghere medicală continuă;

b) diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu;

c) tratamentul nu poate fi aplicat în conditiile asistentei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil, necesită izolare sau internare obligatorie pentru bolnavii psihici prevăzuti la art. 105,113 si 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale;

d) alte situatii bine justificate de către medicul care face internarea si avizate de medicul sef de sectie.

(5) Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unitătile sanitare cu paturi (spitale) si casele de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13 precum si a:

a) listei de servicii medicale care nu pot fi efectuate în ambulatoriu si impun internarea;

b) listei materialelor sanitare si a denumirilor comune internationale (DCI) , cu mentionarea care DCI-uri pot fi recomandate pacientilor internati, care dintre acestea pot fi prescrise de orice medic din spitalul respectiv si care DCI-uri pot fi prescrise cu aprobarea medicului sef de sectie sau cu aprobarea consiliului medical . Lista materialelor sanitare si a DCI-urilor prezentată de spitale la încheierea contractului cuprinde lista de DCI-uri specifice tratamentului spitalicesc si DCI-urile din lista prevăzută la art. 90 alin. (1) pentru asigurarea continuitătii tratamentului în ambulator are ca scop asigurarea tratamentului pacientilor internati si monitorizarea consumului de medicamente pentru întocmirea decontului de cheltuieli ce se eliberează pacientului.

Art. 58. - Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îsi are sediul sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Spitalele din reteaua apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti si din reteaua Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti numai cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, avându-se în vedere la contractare si decontare întreaga activitate medicală acordată asiguratilor indiferent de casa de asigurări de sănătate la care sunt luati în evidentă.

Art. 59. - (1) Serviciile medicale spitalicesti sunt preventive, curative, de recuperare si paliative si cuprind:

a) consultatii;

b) investigatii;

c) stabilirea diagnosticului;

d) tratamente medicale si/sau chirurgicale;

e) Îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare si masă.

(2) În unitătile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sănătătii Publice se pot acorda în regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc pentru asiguratii care nu necesită internare, suportate din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti, prin tarif pe serviciu medical stabilit prin norme.

Art. 60. - Serviciile medicale spitalicesti se acordă asiguratilor pe baza recomandării de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unităti sanitare ambulatorii aflate în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate precum si a medicilor din unitătile de asistentă medico-socială. Casele de asigurări de sănătate încheie conventii cu unitătile medico-sociale, in vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de către medicii ce îsi desfăsoară activitatea în aceste unităti.

Exceptie fac urgentele medico-chirurgicale si bolile cu potential endemo-epidemic, care necesită izolare si tratament, si internările obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal, precum si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecării sau al urmăririi penale.

Art. 61. - (1) Modalitătile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.

(2) Valoarea totală contractată de casele de asigurări de sănătate cu spitalele se constituie din următoarele sume, după caz:

a) suma aferentă serviciilor medicale spitalicesti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităti, finantată din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească;

b) suma aferentă serviciilor medicale spitalicesti a căror plată se face pe bază de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/sectiile care nu se încadrează în prevederile Iit. a), finantată din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească;

c) suma aferentă programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, finantată din fondul alocat pentru programele nationale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct;

d) suma pentru serviciile de hemodializa, finantate din fondul alocat pentru serviciile de hemodializa si dializa peritoneala care face obiectul unui contract distinct;

e) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitătile clinice;

f) sume pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, în conditiile stabilite prin norme, sume finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti;

g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească, în conditiile prevăzute prin norme, a căror plată se face prin tarif pe serviciu medical / tarif pe caz rezolvat.

 

PARAGRAFUL 2

Obligatiile si drepturile spitalelor, precum si obligatiile caselor de asigurări de sănătate

 

Art. 62. - (1) În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unitătile sanitare cu paturi sunt obligate:

a) să informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicală transmisă direct sau prin intermediul asiguratului, despre diagnosticul stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele efectuate si alte informatii referitoare la starea de sănătate a asiguratului;

b) să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale;

c) să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliti prin norme;

d) să transmită institutiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementărilor în vigoare;

(2) În situatia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordă serviciile medicale de urgentă necesare, având obligatia să evalueze situatia medicală a pacientului si să externeze pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezintă urgentă; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta; spitalul are obligatia de a anunta casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienti, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicală a internării de urgentă; în această situatie casele de asigurări de sănătate decontează spitalului contravaloarea serviciilor medicale în conditiile stabilite prin norme.

Art. 63. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unitătile sanitare cu paturi au dreptul să primească contravaloarea serviciilor medicale realizate si validate de casele de asigurări de sănătate si Scoala Natională de Sănătate Publică si Management Sanitar, în limita valorii de contract si actelor aditionale încheiate cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 64. - În relatiile contractuale cu unitătile sanitare cu paturi casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să deconteze, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor în luna precedentă, în baza facturii si a documentelor însotitoare, cu încadrarea în sumele negociate si contractate. Pentru fiecare lună casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 -15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati si în limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor însotitoare;

b) să tină evidenta externărilor pe asigurat, în functie de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidentă asiguratul.

 

PARAGRAFUL 3

Decontarea serviciilor medicale

 

Art. 65. - (1) Modalitătile de plată a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin norme si pot fi, după caz:

a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităti;

b) tarif pe zi de spitalizare pe bază de indicatori specifici stabiliti prin norme pentru spitalele/sectiile la care nu se aplică prevederile lit. a);

c) tarif pe caz rezolvat / tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate în regim de spitalizarea de zi prevăzute in actele normative in vigoare.

 (2) Spitalele beneficiază, de asemenea, si de:

a) sume aferente programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

b) sume pentru serviciile de hemodializa decontate din fondul pentru serviciile de hemodializa si dializa peritoneala pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

c) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitătile clinice, în conditiile stabilite prin norme;

d) sume pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, sume finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti, în conditiile stabilite prin norme;

(3) Sumele prevăzute la alin. (2) lit. c) - d) se alocă prin încheierea de acte aditionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti, încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 66. - (1) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, cu încadrarea în sumele contractate, în functie de realizarea indicatorilor negociati conform normelor, în următoarele conditii:

a) pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se decontează pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităti, decontarea se face în functie de numărul de cazuri externate, raportate si validate de Scoala Natională de Sănătate Publică si Management Sanitar, validate si de casele de asigurări de sănătate, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate , în limita valorii de contract;

b) pentru spitalele/sectiile în care serviciile medicale furnizate se decontează prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici care sunt aceiasi cu cei avuti în vedere la contractare cu conditia respectării criteriilor de internare si în conditiile stabilite prin norme, în limita valorii de contract; numărul de cazuri externate se raportează si se validează de Scoala Natională de Sănătate Publică si Management Sanitar precum si de casele de asigurări de sănătate, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordirral presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate.

c) suma aferentă programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei prevăzuta prin program pentru medicamente si materiale sanitare specifice;

d) suma pentru serviciile de hemodializa se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei contractata cu aceasta destinatie ;

e) sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, efectuate în regim ambulatoriu, se decontează în conditiile specifice ambulatoriului de specialitate;

f) suma pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se decontează în conditiile prevederilor specifice ambulatoriului de specialitate pentru specialităti paraclinice, în limita sumei contractate;

g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească, în conditiile prevăzute prin norme în limita sumelor contractate;

(2) Cazurile internate în regim de spitalizare continuă care nu au îndeplinit criteriile de internare nu se decontează de casele de asigurări de sănătate. Cazurile care fac obiectul internării prin spitalizare de zi si au fost rezolvate prin spitalizare continuă la solicitarea asiguratului, se decontează de casele de asigurări de sănătate la tariful pe serviciu medical /caz rezolvat aferent spitalizării de zi, diferenta reprezentând cheltuielile hoteliere fiind suportată de asigurat.

Art. 67. - Spitalele vor acoperi din sumele obtinute conform art. 66, cu exceptia sumelor pentru medicamente si materiale specifice, acoperite prin programul national cu scop curativ si pentru servicii de hemodializa, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:

a) investigatiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate în alte unităti spitalicesti sau în unităti ambulatorii de specialitate, în situatiile în care spitalul respectiv nu detine dotarea necesară;

b) dispensarele medicale care, datorită lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări si completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, si care rămân în structura unitătilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în conditiile stabilite prin norme;

c) transport interspitalicesc pentru asiguratii care necesită conditii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punct de vedere al consultatiilor si investigatiilor paraclinice;

d) servicii hoteliere standard (cazare si masă) pentru însotitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum si pentru însotitorii persoanelor cu handicap grav, în conditiile stabilite prin norme

Art. 68. - Casele de asigurări de sănătate contractează servicii medicale paliative în regim de spitalizare dacă acestea nu pot fi efectuate în conditiile asistentei medicale la domiciliu si decontează aceste servicii prin tarif pe zi de spitalizare negociat între casele de asigurări de sănătate si unitătile sanitare cu paturi.

Art. 69. - Spitalele pot încasa copiată de la asigurati. Nu se încasează copiată pentru situatiile de urgentă medico-chirurgicală.

Art. 70. - Casele de asigurări de sănătate decontează cazurile externate din sectiile de boli profesionale pentru care nu s-a confirmat caracterul de boala profesionala in conditiile respectării criteriilor de internare prevăzute la art. 57 alin. (4) si în conditiile în care cazurile externate sunt persoane asigurare în sistemul asigurărilor sociale de sănătate.

Casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 30% din cazurile externate din aceste sectii.

 

PARAGRAFUL 4

Conditii de reziliere, încetare, suspendare si modificare

 

Art. 71. - (1) Nerespectarea oricăreia dintre obligatiile unitătilor sanitare cu paturi prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage după sine diminuarea valorii de contract după cum urmează:

a) la prima constatare cu 1 % din valoarea de contract aferenta lunii respective;

b) la a doua constatare cu 3% din valoarea de contract lunara; c)la a treia constatare cu 5% din valoarea de contract lunara;

Odată cu prima constatare casele de asigurări de sănătate prin Casa Natională de Asigurări de Sănătate anuntă Ministerul Sănătătii Publice despre situatiile respective în vederea luării măsurilor ce se impun.

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, se modifică în sensul suspendării unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisă, în următoarele situatii:

a) o sectie sau unele sectii nu mai îndeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face până la îndeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitătii;

b) retragerea, la nivelul sectiei/sectiilor, a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar; suspendarea se face până la obtinerea noii autorizatii sanitare de functionare sau a documentului similar.

c) pentru cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, până la încetarea cazului de fortă majoră dar nu mai mult de 6 luni sau până la data ajungerii la termen a contractului.

(3) Prevederile art. 18 nu se aplică unitătilor sanitare cu paturi.

 

B. SERVICII MEDICALE DE HEMODIALIZĂ Sl DIALIZA PERITONEALA

 

Art. 72. - (1) Serviciile medicale de hemodializă se asigură de către furnizori autorizati si evaluati conform legii.

(2) Modalitatea de plata a serviciilor de hemodializă este tarif pe serviciu medical.

Tariful pe serviciu medical include toate cheltuielile aferente acestui serviciu, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul dializatilor de la / la domiciliul asiguratului, cu exceptia cheltuielilor aferente serviciilor de transport al copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani, în vederea efectuării dializei în unitătile sanitare situate în alte judete decât cel de domiciliu al copilului, de la si la domiciliu.

(3) Serviciile medicale de hemodializă se suportă din fondul alocat cu această destinatie.

(4) Pentru serviciile medicale de hemodializă acordate de furnizorii autorizati si evaluati conform legii se încheie contracte distincte cu casele de asigurări de sănătate.

(5) Monitorizarea bolnavului cu dializă peritoneală se contractează ca si serviciu medical în regim de spitalizare de zi si se decontează din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti.

 

SECTIUNEA a 9-a

Servicii medicale de urgentă si transport sanitar

 

PARAGRAFUL 1

Conditii de eligibilitate

 

Art. 73. - (1) Asistenta medicală de urgentă si transportul sanitar se acordă si se efectuează de către unităti medicale specializate autorizate si evaluate.

(2) Modalitătile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgentă si transport sanitar se stabilesc prin norme.

 

PARAGRAFUL 2

Obligatiile furnizorilor si ale caselor de asigurări de sănătate

 

Art. 74. - În relatiile contractuale cu casa de asigurări de sănătate unitătile medicale specializate, autorizate si evaluate, care acordă servicii medicale de urgentă si de transport sanitar sunt obligate, după caz:

a) să acorde îngrijiri medicale de urgentă, în caz de boală sau accident, din momentul solicitării sau de la locul accidentului si până la rezolvarea stării de urgentă, în limita competentelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;

b) să asigure prezenta personalului medico-sanitar conform legii;

c) să informeze unitatea sanitară ia care transportă pacientul despre investigatiile si tratamentele efectuate;

d) să elibereze adeverinte medicale de urgentă, certificate constatatoare de deces, prescriptii medicale, după caz, conform normelor;

e) să asigure servicii medicale de urgentă, utilizând mijlocul de transport adecvat si echipamentul corespunzător situatiei respective;

f) să introducă monitorizarea apelurilor.

Art. 75. - În relatiile contractuale cu unităti medicale specializate casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze unitătilor medicale specializate, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgentă si a serviciilor de transport sanitar acordate asiguratilor în luna precedentă, în baza facturii si a documentelor însotitoare, cu încadrarea în sumele negociate si contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati si în limita sumelor contractate pe baza facturii si a documentelor însotitoare.

 

Pagina a 2-a