MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI

 

P A R T E A  I

Anul 176 (XX) - Nr. 252         LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI SI ALTE ACTE         Marti, 1 aprilie 2008

 

SUMAR

 

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI ROMÂNIEI

 

324. - Hotărâre pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008

 

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI ROMÂNIEI

 

GUVERNUL ROMÂNIEI

 

HOTĂRÂRE

pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008

 

În temeiul art. 108 din Constitutia României, republicată, si al art. 217 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare,

 

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

 

Art. 1. - Se aprobă Contractul-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre, denumit în continuare contract-cadru.

Art. 2. - (1) Casa Natională de Asigurări de Sănătate elaborează, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentisti din România, a Colegiului Farmacistilor din România si a Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din România, Ordinului Biochimistilor, Biologilor si Chimistilor, precum si a organizatiilor patronale si sindicale reprezentative din domeniul medical, aprobate prin ordin al ministrului sănătătii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate.

(2) Casa Natională de Asigurări de Sănătate avizează normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistentei medicale, elaborate în termen de 15 zile de la data intrării în vigoare a normelor prevăzute la alin. (1) de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, care se aprobă prin ordin al

ministrului sănătătii publice si al ministrilor si conducătorilor institutiilor centrale cu retele sanitare proprii.

Art. 3. - Serviciile medicale, medicamentele cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu si dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu se acordă în baza contractelor încheiate între furnizori si casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a

Ministerului Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.

Art. 4. - În domeniul asigurărilor sociale de sănătate Ministerul Sănătătii Publice si Casa Natională de Asigurări de Sănătate elaborează criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguratilor, care se referă la diagnostic si tratament medico-chirurgical si stomatologic. Aceste criterii se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si au caracter obligatoriu pentru toti furnizorii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 5. - Angajamentele legale din care rezultă obligatii nu pot depăsi creditele bugetare aprobate pentru anul în curs si se efectuează după cum urmează:

a) angajamentele legale care urmează a fi lichidate, ordonantate si plătite în cursul anului curent se stabilesc ca diferentă între creditele bugetare aprobate prin legile bugetare anuale si soldul obligatiilor angajate si neachitate din anul precedent si care se achită în anul în curs;

b) angajamentele legale din anul în curs, care urmează a fi lichidate, ordonantate si plătite în anul următor, nu pot depăsi împreună cu angajamentele prevăzute la lit. a) creditele bugetare aprobate;

c) sumele nedecontate pentru servicii medicale, inclusiv furnizarea de medicamente si dispozitive medicale în ambulatoriu, efectuate în luna decembrie a anului precedent, pentru care documentele justificative nu au fost înregistrate pe cheltuiala anului precedent, sunt considerate angajamente legale ale anului în curs si se înregistrează atât la plăti, cât si la cheltuieli în anul curent din creditele aprobate.

Angajamentele legale aferente serviciilor medicale, inclusiv furnizarea de medicamente si dispozitive medicale în ambulatoriu, efectuate în luna decembrie a anului precedent, la nivelul casei de asigurări de sănătate, nu pot depăsi media lunară a primelor 11 luni ale anului precedent decât cu maximum 5%.

Art. 6. - Prevederile prezentei hotărâri intră în vigoare la 1 aprilie 2008, dată la care se abrogă Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.034 din 27 decembrie 2006, cu modificările si completările ulterioare.

 

PRIM-MINISTRU

CĂLIN POPESCU-TĂRICEANU

Contrasemnează:

Ministrul sănătătii publice,

Gheorghe Eugen Nicolăescu

Presedintele Casei Nationale de Asigurări de Sănătate,

Vasile Ciurchea

 

Bucuresti, 19 martie 2008.

Nr. 324.

 

ANEXĂ

 

CONTRACT-CADRU

privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008

 

 

CAPITOLUL I

Dispozitii generale

 

Art. 1. - (1) Furnizorii si casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, aflati în relatie contractuală, au obligatia să respecte prevederile prezentului contract-cadru si ale normelor metodologice de aplicare a prezentului contract-cadru, elaborate de Casa Natională de Asigurări de Sănătate, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare, denumite în continuare norme.

(2) Nerespectarea obligatiilor contractuale de către părti conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu, încheiate între furnizori si casele de asigurări de sănătate.

Art. 2. - (1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme.

(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părtile contractante, în limita prevederilor legale în vigoare.

Art. 3. - (1) Casele de asigurări de sănătate comunică termenele de depunere a cererilor însotite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, precum si de alte documente, necesare încheierii si negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale în ambulatoriu, prin afisare la sediile institutiilor, publicare pe paginile web ale acestora si anunt în mass-media.

(2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale si de medicamente depun cererile însotite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii si negocierii contractelor, la alte termene decât cele stabilite si comunicate de către casele de asigurări de sănătate si nu participă la negocierea si încheierea contractelor în termenul stabilit de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfăsura activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de contractare, cu exceptia situatiilor ce constituie cazuri de fortă majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii, si notificate de îndată casei de asigurări de sănătate. Casele de asigurări de sănătate pot stabili si alte termene de contractare, în functie de necesarul de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu, în limita fondurilor alocate fiecărui tip de asistentă.

Art. 4. - (1) Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu si a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu contractate, conform contractelor încheiate cu furnizorii.

(2) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului.

(3) Litigiile dintre furnizori si casele de asigurări de sănătate se solutionează de către Comisia de arbitraj, organizată conform reglementărilor legale în vigoare, sau, după caz, de către instantele de judecată.

Art. 5. - (1) În cazul în care contractul dintre furnizori si casele de asigurări de sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate si, după caz, confirmate de Comisia de arbitraj, dacă au existat contestatii, sau de către instantele de judecată, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra în relatii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai putin de 6 luni de la data încetării contractului. La reluarea relatiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează din nou, din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi.

(2) În cazul în care furnizorii intră în relatii contractuale cu aceeasi casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile alin. (1) se aplică corespunzător pentru fiecare dintre punctele de lucru.

Art. 6. - (1) Organizarea si efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu si dispozitivelor medicale acordate asiguratilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate si casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa si reprezentanti ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentisti din România, Colegiului Farmacistilor din România si ai Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din România.

(2) Controlul calitătii serviciilor medicale acordate asiguratilor de către furnizori se organizează de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate si casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sănătătii Publice si Casa Natională de Asigurări de Sănătate.

(3) Controlul privind respectarea obligatiilor contractuale ale furnizorilor se organizează si se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care acestia se află în relatii contractuale.

(4) În cazul în care controlul este efectuat de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate, notificarea va fi transmisă furnizorului în termen de 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Natională de Asigurări de Sănătate la casa de asigurări de sănătate.

Art. 7. - (1) Furnizorii au obligatia de a pune la dispozitia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidentă financiar-contabilă a serviciilor furnizate si documentele justificative privind sumele decontate din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate.

(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control actele de evidentă financiar-contabilă a serviciilor furnizate si documentele justificative privind sumele decontate din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate se sanctionează conform legii si conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.

Art. 8. - (1) Furnizorii de servicii medicale, cu exceptia unitătilor sanitare de medicina muncii-boli profesionale, cu personalitate juridică, si a sectiilor de boli profesionale, precum si a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligatia să întocmească evidente distincte pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă si boli profesionale si să le comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care sunt în relatie contractuală. Până la stabilirea caracterului „de muncă” al accidentului sau a caracterului „profesional” al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale si a medicamentelor acordate persoanelor în cauză se suportă din bugetul Fondului national unic de asigurări sociale de sănătate, urmând ca decontarea să se realizeze ulterior din contributiile de asigurări pentru accidente de muncă si boli profesionale, după caz. Sumele încasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie plătile. Sumele încasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent constituie venituri la Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare Fond, din finantarea anului precedent.

(2) Furnizorii de servicii medicale au obligatia să întocmească evidente distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situatiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătătii de către alte persoane si au obligatia să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală aceste evidente, în vederea decontării, precum si cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective.

Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, pentru anul curent, reconstituie plătile. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, constituie venituri la Fond din finantarea anului precedent.

Art. 9. - (1) Furnizorii de servicii medicale au obligatia să întocmească evidente distincte ale pacientilor cetăteni ai statelor membre ale Uniunii Europene si ai altor state cu care România a încheiat acorduri, întelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătătii, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României si au obligatia să comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală documentele justificative care atestă cheltuielile efectiv realizate.

(2) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale în ambulatoriu au obligatia să întocmească evidente distincte ale pacientilor cetăteni ai statelor membre ale Uniunii Europene, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României si au obligatia să raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relatii contractuale serviciile medicale acordate pentru această categorie de persoane.

Art. 10. - Atributiile ce revin potrivit prezentului contract-cadru, autoritătilor de sănătate publică judetene si a municipiului Bucuresti sunt exercitate si de către directiile medicale sau de structurile similare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitară proprie.

Art. 11. - (1) Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnătura reprezentantului legal al furnizorului.

(2) Documentele care stau la baza decontării serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu si a dispozitivelor medicale în ambulatoriu se certifică prin semnătura reprezentantilor legali ai furnizorilor, care răspund de exactitatea si realitatea datelor raportate.

 

CAPITOLUL II

Dispozitii generale si conditii specifice pentru furnizorii de servicii medicale

 

SECTIUNEA 1

Conditii de eligibilitate

 

Art. 12. - În vederea intrării în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să îndeplinească următoarele conditii:

a) să fie organizati în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare;

b) să fie autorizati si evaluati potrivit dispozitiilor legale în vigoare.

 

SECTIUNEA a 2-a

Documentele necesare încheierii contractului de furnizare de servicii medicale

 

Art. 13. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale si casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente:

a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizati conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările si completările ulterioare, indiferent de forma lor de înfiintare si organizare, respectiv actul de înfiintare sau organizare, după caz;

b) autorizatia sanitară de functionare sau, după caz, raportul de inspectie eliberat de autoritatea de sănătate publică prin care se confirmă îndeplinirea conditiilor igienico-sanitare prevăzute de lege;

c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;

d) codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie de pe buletinul/cartea de identitate), după caz;

e) dovada de evaluare a furnizorului;

f) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical atât pentru furnizor, cât si pentru personalul medico-sanitar angajat, valabilă pe toată perioada derulării contractului.

(2) Casele de asigurări de sănătate pot solicita si alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a presedintelui-director general, cu acordul prealabil al furnizorilor ce reprezintă acelasi segment de asistentă medicală si care solicită încheierea de contracte cu casa de asigurări de sănătate.

 

SECTIUNEA a 3-a

Obligatiile si drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum si obligatiile generale ale caselor de asigurări

de sănătate

 

Art. 14. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligatii:

a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile art. 238 si 239 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare, referitoare la diagnostic si tratament;

b) să informeze asiguratii cu privire la pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale si pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, la obligatiile furnizorului de servicii medicale în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum si la obligatiile asiguratului referitoare la actul medical;

c) să respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;

d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însotită de desfăsurătoarele/documentele justificative privind activitătile realizate, separat pentru asigurati, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistentă medicală pentru accidente de muncă si boli profesionale, pentru cetătenii titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate si pentru cetătenii statelor cu care România a încheiat acorduri, întelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătătii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflati în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, atât pe suport de hârtie, cât si în format electronic, în formatul solicitat de Casa Natională de Asigurări de Sănătate. Desfăsurătoarele se stabilesc prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an, conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;

e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate si autoritătilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăsurării activitătii în asistenta medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare;

f) să întocmească bilet de trimitere către alte specialităti sau în vederea internării, atunci când este cazul, si să consemneze în acest bilet sau să ataseze la bilet, în copie, rezultatele investigatiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, precum si data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; în situatia atasării la biletul de trimitere a rezultatelor investigatiilor paraclinice, medicul va mentiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigatiilor paraclinice si va informa asiguratul asupra obligativitătii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;

g) să completeze corect si la zi formularele privind evidentele obligatorii cu datele corespunzătoare activitătii desfăsurate, conform prevederilor legale în vigoare;

h) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului si a furnizorului; pentru asiguratii inclusi în programul national cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizati prin actele normative în vigoare;

i) să respecte programul de lucru, pe care să îl afiseze la loc vizibil si să îl comunice caselor de asigurări de sănătate si autoritătilor de sănătate publică;

j) să anunte casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau mai multora dintre conditiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale anterior producerii acestora sau cel mai târziu la 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării si să îndeplinească în permanentă aceste conditii pe durata derulării contractelor;

k) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la actiunile de informare organizate de casele de asigurări de sănătate si de autoritătile de sănătate publică si consultarea site-ului casei de asigurări de sănătate;

l) să furnizeze tratamentul adecvat si să prescrie medicamentele prevăzute în Lista cu medicamente de care beneficiază asiguratii cu sau fără contributie personală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, conform specializării, în concordantă cu diagnosticul;

m) să recomande investigatii paraclinice în concordantă cu diagnosticul si să utilizeze biletele de trimitere pentru investigatiile paraclinice din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care sunt formulare cu regim special, unice pe tară;

n) să nu refuze acordarea asistentei medicale în caz de urgentă medico-chirurgicală, ori de câte ori se solicită;

o) să acorde servicii medicale asiguratilor fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament; p) să acorde cu prioritate asistentă medicală femeii gravide;

q) să afiseze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală, precum si datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web;

r) să elibereze acte medicale, în conditiile stabilite în norme;

s) să solicite documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, în conditiile prevăzute în prezentul contract-cadru si în norme;

t) să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea si decontarea tratamentului în cazul unor afectiuni, elaborate conform dispozitiilor legale;

u) să raporteze serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale;

v) să acorde asistenta medicală necesară titularilor cardului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul din statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cardului si în aceleasi conditii ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România;

x) să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situatia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligati să asigure confidentialitatea în procesul de transmitere a datelor;

y) să acorde serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale si pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ.

Art. 15. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:

a) să primească contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate si raportate în limita valorii de contract încheiat cu casele de asigurări de sănătate;

b) să fie informati de către casele de asigurări de sănătate cu privire la conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond si decontate de casele de asigurări de sănătate, precum si la eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;

c) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate din Fond, partea de contributie personală a asiguratului pentru unele servicii medicale, precum si coplata reprezentând diferenta dintre tariful decontat de casele de asigurări de sănătate din Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate si tariful maximal stabilit de Ministerul Sănătătii Publice;

d) să negocieze, în calitate de parte contractantă, clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.

Art. 16. - În relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizati si evaluati si să facă publică lista acestora pentru informarea asiguratilor, precum si, după caz, valoarea de contract;

b) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate si raportate, pe baza facturii însotite de desfăsurătoarele privind serviciile medicale realizate, prezentate atât pe suport hârtie, cât si în format electronic, în formatul solicitat de Casa Natională de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract;

c) să informeze furnizorii de servicii medicale asupra conditiilor de contractare si negocierii clauzelor contractuale;

d) să informeze furnizorii de servicii medicale asupra conditiilor de furnizare a serviciilor medicale si cu privire la orice schimbare în modul de functionare si de acordare a acestora;

e) să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să tină seama si de conditiile de desfăsurare a activitătii în zone izolate, în conditii grele si foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislatiei;

f) să înmâneze la momentul efectuării controlului sau, după caz, să comunice furnizorilor de servicii medicale procesele-verbale si/sau notele de constatare ca urmare a efectuării controalelor, în termen de 3 zile lucrătoare de la data efectuării controlului;

g) să încaseze de la medicii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat contravaloarea acestor servicii, precum si contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu si fără contributie personală si a dispozitivelor medicale acordate de alti furnizori aflati în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, pe baza biletelor de trimitere si/sau prescriptiilor medicale eliberate de către acesti medici. Sumele obtinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea Fondului.

Art. 17. - (1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unitătile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt următoarele:

a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă si sportive, asistenta medicală la locul de muncă, asistenta medicală a sportivilor;

b) unele servicii medicale de înaltă performantă;

c) unele servicii de asistentă stomatologică;

d) serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;

e) corectiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani;

f) unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport;

g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritătile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguratilor;

h) fertilizarea in vitro;

i) transplantul de organe si tesuturi, cu exceptia grefelor;

j) asistenta medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacitătii de muncă si a schimbării gradului de handicap;

k) contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului si auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;

l) contributia personală din pretul medicamentelor, al unor servicii medicale si al dispozitivelor medicale;

m) serviciile medicale solicitate de asigurat;

n) unele proceduri de recuperare si de fizioterapie;

o) cheltuielile de personal aferente medicilor si asistentilor medicali, precum si cheltuielile cu medicamente si materiale sanitare din unitătile medico-sociale;

p) serviciile acordate în cadrul sectiilor/clinicilor de boli profesionale si cabinetelor de medicină a muncii;

q) serviciile hoteliere solicitate de pacientii ale căror afectiuni se tratează în spitalizare de zi;

r) cheltuielile de personal pentru medici, farmacisti si medici dentisti pe perioada rezidentiatului;

s) serviciile de planificare familială acordate de medicul de familie în cabinetele de planning din structura spitalului;

t) cheltuielile de personal pentru medicii si personalul sanitar din unitătile sau sectiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare si reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;

u) activitătile care prezintă un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sănătate publică: dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală si stationar de zi, cabinete medicale de boli infectioase din structura spitalelor;

v) cheltuielile de personal si cheltuielile pentru medicamente si materiale sanitare în unitătile si compartimentele de primire a urgentelor din cadrul spitalelor de urgentă.

(2) Serviciile, altele decât cele prevăzute la alin. (1) lit. b), c), f) si n), si contributia personală prevăzută la alin. (1) lit. l) se stabilesc prin norme.

(3) Programele nationale de sănătate se finantează de la bugetul de stat, din venituri proprii, prin transfer din bugetul Ministerului Sănătătii Publice către bugetul Fondului, precum si din bugetul Fondului. Modul de organizare, finantare, derulare si monitorizare a programelor nationale de sănătate este prevăzut în actele normative care reglementează aceste programe.

 

SECTIUNEA a 4-a

Conditii de reziliere, încetare si suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale

 

Art. 18. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept la data producerii următoarelor situatii:

a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;

b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îsi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice.

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situatii:

a) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de către organele în drept a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, de la încetarea termenului de valabilitate a acestora;

b) retragerea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;

c) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însotite de desfăsurătoarele privind activitătile realizate conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an;

d) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidentă financiarcontabilă a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;

e) nerespectarea obligatiilor contractuale prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), t), v), x), y), precum si constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate, că serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate;

f) la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea oricăreia dintre situatiile prevăzute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u);

g) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligatiile prevăzute la art. 14 lit. b), g) si s);

h) la prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurilor pentru nerespectarea obligatiei prevăzute la art. 14 lit. i).

Art. 19. - Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) furnizorul de servicii medicale se mută din raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală;

b) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiintare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, după caz;

c) încetarea definitivă a activitătii casei de asigurări de sănătate;

d) acordul de vointă al părtilor;

e) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste încetarea contractului, cu indicarea temeiului legal.

Art. 20. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) expirarea termenului de valabilitate a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, cu conditia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia/acestuia până la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data expirării acesteia/acestuia;

b) în cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, până la încetarea cazului de fortă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;

c) la solicitarea furnizorului, pentru motive personale, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate, si pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice/an.

 

SECTIUNEA a 5-a

Conditii speciale

 

Art. 21. - (1) Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiază de asistentă medicală gratuită suportată din Fond în conditiile stabilite de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor medicale acordate oricărui asigurat, cât si suma aferentă contributiei personale prevăzute la unele servicii medicale ca obligatie de plată pentru asigurat, în conditiile prevăzute în norme, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare.

(2) Pentru asiguratii prevăzuti la art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, din Fond se suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricărui alt asigurat, iar suma aferentă contributiei personale prevăzute la unele servicii medicale, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare, se suportă din bugetele ministerelor si institutiilor respective.

 

SECTIUNEA a 6-a

Asistenta medicală primară - Conditii specifice

 

1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicală primară

Art. 22. - (1) Asistenta medicală primară se asigură de către medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care functionează în structura sau în coordonarea unor unităti sanitare apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenta medicală primară, autorizati si evaluati potrivit dispozitiilor legale în vigoare.

(2) La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, si listele cuprinzând asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hârtie si în format electronic în cazul contractelor încheiate pentru medici nouveniti si numai în format electronic pentru furnizorul care a avut contract cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Furnizorii care prezintă la contractare lista numai în format electronic vor depune si o declaratie pe propria răspundere privind corectitudinea listei la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior.

(3) Necesarul de medici de familie si numărul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicală primară între furnizori si casele de asigurări de sănătate se stabilesc pe localităti, de către o comisie paritară, formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate si ai autoritătilor de sănătate publică, împreună cu reprezentantii colegiilor teritoriale ale medicilor, cu exceptia cabinetelor medicale care functionează în structura sau în coordonarea unor unităti sanitare apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie.

(4) În localitătile urbane numărul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie este de 1.000 la data de 31 decembrie 2008.

(5) Medicilor de familie al căror număr de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise pe listele proprii, scade, timp de 6 luni consecutive, sub numărul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situatia cabinetelor medicale individuale, li se poate rezilia contractul în conditiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi pot fi exclusi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizării fiecărei situatii de scădere a numărului minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de către comisia constituită conform alin. (3). Asiguratii de pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie, adusi la cunostinta asiguratilor de către casele de asigurări de sănătate.

(6) Numărul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie care îsi desfăsoară activitatea în cabinete medicale care functionează în structura sau în coordonarea unor unităti sanitare apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie se stabileste prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizării asistentei medicale.

Art. 23. - (1) Medicul de familie, prin reprezentantul său legal, încheie contract cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială îsi are sediul cabinetul medical sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, după caz.

(2) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor înscrisi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidentă asiguratul.

(3) Pentru realizarea serviciilor aditionale care necesită dotări speciale medicii de familie pot încheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizati conform prevederilor legale în vigoare, în conditiile prevăzute în norme.

Art. 24. - Medicii de familie acordă asistentă medicală potrivit pachetului de servicii medicale de bază, asigură asistentă medicală pentru situatii de urgentă oricărei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigură asistentă medicală persoanelor care nu fac dovada calitătii de asigurat si a plătii contributiei la Fond, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum si categoriilor de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, potrivit legii.

Art. 25. - (1) Asiguratii în vârstă de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore în ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea.

(2) Pentru asiguratii care nu sunt în evidenta medicului de familie cu o boală cronică, controlul medical se poate efectua la solicitarea expresă a asiguratului sau atunci când acesta se prezintă la medicul de familie pentru o afectiune acută. Controlul medical se poate efectua si la solicitarea medicului de familie.

Ca urmare a controlului medical medicul de familie va încadra asiguratul într-o grupă de risc si va consemna acest lucru în fisa medicală.

Art. 26. - Cabinetele medicale vor functiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numărul de asigurati înscrisi pe listă.

2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicală primară

Art. 27. - Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară acordă servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de către acestia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Pentru asigurarea continuitătii asistentei medicale primare, inclusiv sâmbăta, duminica si în sărbătorile legale, în afara programului de lucru se acordă servicii medicale de către medicii de familie în centrele de permanentă înfiintate si organizate conform prevederilor legale în vigoare.

Art. 28. - (1) Programul de activitate săptămânal al fiecărui medic de familie, organizat în functie de conditiile specifice din zonă, trebuie să asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical si două ore la domiciliul asiguratilor, conform graficului de vizite la domiciliu. În cabinetele medicale si/sau localitătile unde îsi desfăsoară activitatea cel putin doi medici de familie, acordarea asistentei medicale se va asigura atât dimineata, cât si după-amiaza.

(2) Asistenta medicală în afara programului de lucru este asigurată, după caz, de:

a) medicii de familie asociati din mai multe localităti în centre de permanentă care acordă asistentă medicală conform prevederilor legale în vigoare;

b) unităti medicale specializate care asigură serviciile medicale de urgentă prespitalicească si transport medical.

(3) Medicul de familie are obligatia să afiseze la cabinetul medical numărul de telefon si adresa centrului de permanentă care asigură rezolvarea situatiilor de urgentă în afara programului de lucru, precum si programul fiecăruia dintre medicii asociati, iar în situatia în care nu este organizat centru de permanentă, pentru urgente medicale se afisează numărul de telefon la care poate fi apelată substatia serviciului judetean de ambulantă (112), respectiv al celui mai apropiat serviciu de ambulantă organizat de ministerele si institutiile cu retea sanitară proprie.

(4) Modalitatea de decontare a serviciilor medicale acordate în conditiile prevăzute la alin. (2) se stabileste prin norme.

Art. 29. - Pentru perioadele de absentă a medicilor de familie se organizează preluarea activitătii medicale de către un alt medic de familie. Conditiile de înlocuire se stabilesc prin norme.

3. Medicii de familie nou-veniti în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

Art. 30. - Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiază lunar, în baza unei conventii de furnizare de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, încheiată între reprezentantul legal al cabinetului medical si casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listelor cu asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise, de un venit care este format din:

a) o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim si cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obtinut, la care se aplică ajustările prevăzute în norme;

b) o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare si functionare a cabinetului medical, stabilită conform normelor.

Dacă la sfârsitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a înscris numărul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3), casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care si-a constituit-o până la data încheierii contractului, cu obligatia din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului să înscrie numărul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3). În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou-venit si casa de asigurări de sănătate va înceta la expirarea celor 3 luni.

Art. 31. - (1) Medicul de familie nou-venit într-o localitate, într-un cabinet medical deja existent, în care si-a desfăsurat activitatea un medic de familie al cărui contract de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate a încetat ca urmare a decesului, a retragerii definitive din activitate a acestuia, precum si în toate situatiile prevăzute de lege, poate încheia contract cu casa de asigurări de sănătate în baza listeide asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale a medicului care a functionat anterior în cabinetul respectiv, în conditiile stabilite în norme, după cum urmează:

a) pentru primele 3 luni de activitate contractul se încheie indiferent de numărul de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise, beneficiind de un venit stabilit prin norme;

b) pentru următoarele 3 luni venitul medicului se stabileste în aceleasi conditii cu cel al medicilor de familie ce nu fac parte din categoria medicilor nou-veniti.

(2) La expirarea celor 6 luni prevăzute la alin”(1), medicii nouveniti vor continua relatia contractuală dacă îndeplinesc prevederile art. 22 alin”(3).

4. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicală primară si ale caselor de asigurări de sănătate

Art. 32. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligatiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală primară au următoarele obligatii:

a) să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activitătile necesare, în limita domeniului de competentă a asistentei medicale primare. De asemenea, au obligatia de a interpreta investigatiile necesare în stabilirea diagnosticului;

b) să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în functie de miscarea lunară a asiguratilor si a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, si să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; să actualizeze lista proprie în functie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;

c) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrisi pe lista unui medic de familie odată cu prima consultatie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedintă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părintii nu au altă optiune, exprimată în scris, imediat după nasterea copilului;

d) să înscrie pe lista proprie gravidele si lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultatie în localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedintă a acestora ori la sesizarea reprezentantilor din sistemul de asistentă medicală comunitară;

e) să nu refuze înscrierea pe lista de asigurati a copiilor, la solicitarea părintilor, a apartinătorilor legali sau la anuntarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de către primărie, precum si la sesizarea reprezentantilor din sistemul de asistentă medicală comunitară sau a directiilor de protectie a copilului, pentru copiii aflati în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;

f) să respecte dreptul asiguratului de a-si schimba medicul de familie după expirarea a cel putin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situatia în care nu se respectă această obligatie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreste să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă;

g) să solicite asiguratilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;

h) să prescrie medicamente cu sau fără contributia personală a asiguratilor, precum si investigatii paraclinice numai ca o consecintă a actului medical propriu. Medicul de familie va refuza transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fără contributia personală a asiguratilor si investigatii paraclinice care sunt consecinte ale unor acte medicale prestate de alti medici. Exceptie fac situatiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită conform  reglementărilor legale în vigoare pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, initiată prin prescrierea primei retete pentru medicamente cu sau fără contributie personală de către medicul de specialitate aflat în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală, precum si situatiile în care medicul de familie a prescris medicamente cu si fără contributie personală la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicată prin scrisoare medicală;

i) să recomande dispozitive medicale de protezare stomii si incontinentă urinară ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

Art. 33. - În relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară, pe lângă obligatiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să valideze sub semnătură, la începutul contractului anual, lista persoanelor asigurate depusă în format electronic de medicii de familie, respectiv lista persoanelor asigurate depusă pe suport hârtie si în format electronic de medicii de familie nouveniti, iar lunar, în vederea actualizării listelor proprii, să comunice în scris si sub semnătură lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc conditiile de asigurat si persoanele nou-asigurate intrate pe listă;

b) să facă publice valorile definitive ale punctelor, rezultate în urma regularizării trimestriale, prin afisare atât la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât si pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate;

c) să tină evidenta distinctă a asiguratilor de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în functie de casele de asigurări de sănătate la care acestia se află în evidentă. Pentru asiguratii care se află în evidenta Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor si care sunt înscrisi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti, confirmarea calitătii de asigurat se face de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport hârtie, cât si în format electronic. Pentru asiguratii care se află în evidenta caselor de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti si care sunt înscrisi pe listele medicilor de familie aflati în relatie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, confirmarea calitătii de asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport hârtie, cât si în format electronic;

d) să informeze asiguratii despre dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun.

5. Decontarea serviciilor medicale din asistenta medicală primară

Art. 34. - Modalitătile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicală primară sunt:

a) tarif pe persoană asigurată - per capita;

b) tarif pe serviciu medical pentru asigurati, precum si pentru persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale si ale pachetului facultativ de servicii medicale.

Art. 35. - Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicală primară se face prin:

a) plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileste în raport cu numărul de puncte calculat în functie de numărul asiguratilor înscrisi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în conditiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă -, ajustat în functie de gradul profesional si de conditiile în care se desfăsoară activitatea si cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în functie de conditiile în care se desfăsoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgentă si activităti de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita si conditiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Numărul de puncte acordat pe durata unui an în functie de numărul de asigurati înscrisi pe lista proprie se ajustează gradual, cu exceptia zonelor defavorizate, în conditiile prevăzute în norme. Valoarea definitivă a punctului este unică pe tară si se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme si asigurată pe durata valabilitătii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;

b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în functie de numărul de servicii medicale si de valoarea unui punct. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct si nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme. Valoarea definitivă a unui punct este unică pe tară si se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme si asigurată pe durata valabilitătii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.

Art. 36. - Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară si casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestrială la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar, în primele 3 zile lucrătoare ale fiecărei luni următoare celei pentru care se face plata, documentele necesare decontării serviciilor, potrivit normelor.

Art. 37. - Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor, la regularizare avându-se în vedere si serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

6. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si încetare a contractelor

Art. 38. - (1) În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru stabilit, precum si abuzuri sau prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu si fără contributie personală din partea asiguratului si/sau recomandări de investigatii paraclinice, precum si transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fără contributie personală a asiguratului si investigatii paraclinice care sunt consecinte ale unor acte medicale prestate de alti medici, cu exceptia situatiilor prevăzute la art. 32 lit. h), se va diminua valoarea minimă garantată a punctului per capita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situatii, după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 10%;

b) la a doua constatare, cu 15%;

c) la a treia constatare, cu 20%.

(2) Retinerea sumei conform prevederilor alin. (1) se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obtinute ca disponibil în conditiile alin. (1) la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistentei medicale primare.

(3) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1) casele de asigurări de sănătate tin evidenta distinct pe fiecare medic de familie.

Art. 39. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază pentru situatiile prevăzute la art. 18 alin. (1).

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării situatiilor prevăzute la art. 18 alin. (2), precum si în următoarele situatii:

a) în cazul în care numărul asiguratilor si al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal înscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv sub numărul minim stabilit conform art. 22 alin. (3);

b) odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 38 alin. (1) pentru fiecare situatie;

c) în cazul nerespectării obligatiilor prevăzute la art. 32 lit. f) si i);

d) la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare de remediere pentru oricare dintre situatiile prevăzute la art. 32 lit. b), c), d) si e);

e) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligatiile prevăzute la art. 32 lit. a) si g).

Art. 40. - Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre situatiile prevăzute la art. 19, precum si în următoarele situatii:

a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;

b) medicul titular al cabinetului medical individual renuntă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.

Art. 41. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre situatiile prevăzute la art. 20, precum si de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau este suspendat din exercitiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale suspendarea se va aplica corespunzător numai medicului, aflat în contract, care se află în această situatie.

 

SECTIUNEA a 7-a

Asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice, paraclinice, asistenta medicală

stomatologică si asistenta medicală ambulatorie

de recuperare-reabilitare a sănătătii - conditii specifice

 

1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate

Art. 42. - Asistenta medicală ambulatorie de specialitate se asigură de medici de specialitate, medici dentisti si dentisti, împreună cu personal mediu sanitar si alte categorii de personal si cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical, si se acordă prin:

a) cabinete medicale, inclusiv cabinete medicale de recuperare, medicină fizică si balneologie, organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările si completările ulterioare, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;

b) unităti sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare, apartinând ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie;

c) ambulatorii de specialitate si ambulatorii integrate din structura spitalelor autorizate si evaluate, inclusiv ale celor din reteaua ministerelor si institutiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti si din reteaua Ministerului Transporturilor;

d) societăti de turism balnear si de recuperare, constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societătile comerciale, republicată, cu modificările si completările ulterioare, care îndeplinesc conditiile prevăzute de Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea si functionarea societătilor comerciale de turism balnear si de recuperare, aprobată cu modificări si completări prin Legea nr. 143/2003, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;

e) laboratoare medicale de radiologie si imagistică medicală, de analize medicale, explorări functionale, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;

f) centre de diagnostic si tratament si centre medicale - unităti medicale cu personalitate juridică, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare.

Art. 43. - (1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru specialitătile clinice, în baza specialitătilor confirmate prin ordin al ministrului sănătătii publice. Cabinetele medicale în care îsi desfăsoară activitatea medicii care au obtinut competentă/atestat de studii complementare de acupunctură, fitoterapie, homeopatie, precum si cabinetele de planificare familială, altele decât cele din structura spitalelor, care sunt certificati de Ministerul Sănătătii Publice si lucrează exclusiv în aceste activităti, încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza competentelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Furnizorii de servicii de medicină dentară încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii de medicină dentară, în conditiile stabilite prin norme.

(2) Numărul necesar de medici de specialitate si numărul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinică si pentru medicina dentară, pe judete, pentru care se încheie contractul se stabilesc de către o comisie formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate, ai autoritătilor de sănătate publică judetene, respectiv ai directiilor medicale ori structurilor similare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitară proprie si ai reprezentantilor colegiilor teritoriale ale medicilor si ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentisti. Prin normă se întelege un program de lucru de 7 ore pe zi si, respectiv, de 35 de ore pe săptămână.

(3) Numărul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialitătile clinice, stabilit în conditiile alin. (2), se are în vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct în asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice.

(4) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberă practică organizate conform Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea si functionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.

(5) Furnizorii de servicii medicale pentru specialitătile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialitătii obtinute si confirmate prin ordin al ministrului sănătătii publice.

Art. 44. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevăzuti la art. 42 si casa de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13; în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la contract se atasează si documentele necesare pentru încadrarea acestora în criteriile de selectie conform conditiilor stabilite prin norme.

(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice, inclusiv recuperare-reabilitare, si de medicină dentară încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îsi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativteritorială îsi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale paraclinice si/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot încheia contracte si cu alte case de asigurări de sănătate, în conditiile prevăzute la alin. (4). Prin punct de lucru nu se întelege punct extern de recoltare, prin urmare casele de asigurări de sănătate nu încheie contracte distincte cu punctele externe de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice.

(3) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidentă asiguratul. Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidentă asiguratul, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relatie contractuală cu aceeasi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.

(4) În situatia în care în raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de sănătate nu există furnizori care să efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, casa de asigurări de sănătate poate încheia contract cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti. În acest sens fiecare casă de asigurări de sănătate va prezenta spre avizare la Casa Natională de Asigurări de Sănătate o listă a acestor servicii.

(5) Fiecare medic de specialitate din specialitătile clinice si dentare care acordă servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitară ambulatorie de specialitate dintre cele prevăzut la art. 42 îsi desfăsoară activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate. Fac exceptie situatiile în care într-o localitate în care functionează o unitate sanitară cu paturi, aflată în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, nu există un medic de o anumită specialitate, caz în care programul de lucru al medicului respectiv cuprins în contractele încheiate cu casa de asigurări de sănătate nu trebuie să depăsească 35 de ore plus 17,5 ore/săptămână. Nerespectarea acestei prevederi conduce la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate.

Art. 45. - În cadrul asistentei medicale ambulatorii de specialitate se acordă servicii medicale de specialitate, în conditiile prevăzute în norme.

Art. 46. - Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările si completările ulterioare, poate angaja medici, medici dentisti, dentisti, personal mediu sanitar si alte categorii de personal, în conditiile prevăzute de aceeasi ordonantă, achitând lunar toate obligatiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. În situatia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore al medicului/medicilor de specialitate, încadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.

2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate

Art. 47. - (1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitătile clinice, indiferent de forma de organizare, îsi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel încât să asigure accesul asiguratilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămână, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilită prin negociere cu casele de asigurări de sănătate.

(2) În situatia în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicii pot acorda servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe săptămână pentru fiecare medic. În situatia în care programul nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, se întocmesc liste de prioritate pentru asigurati.

(3) Cabinetele de medicină dentară si laboratoarele medicale îsi vor stabili programul de activitate în functie de volumul serviciilor de medicină dentară si al serviciilor medicale paraclinice contractate. Medicii de specialitate din specialitătile paraclinice îsi pot desfăsura activitatea la unul sau mai multi furnizori aflati în relatie contractuală cu casa/casele de asigurări de sănătate.

(4) Serviciile medicale din specialitătile clinice si de medicină dentară se acordă conform programărilor, exceptie făcând situatiile de urgentă medico-chirurgicală.

3. Drepturile si obligatiile furnizorilor, precum si obligatiile caselor de asigurări de sănătate

Art. 48. - (1) În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligatiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate sunt obligati:

a) să acorde servicii de asistentă medicală ambulatorie de specialitate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, cu exceptia urgentelor si afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de medicină dentară, precum si a serviciilor de acupunctură, fitoterapie, homeopatie si planificare familială. Lista cuprinzând afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unitătile ambulatorii care acordă asistentă medicală de specialitate pentru specialitătile clinice se stabileste prin norme. Pentru cetătenii statelor membre ale Uniunii Europene titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, furnizorii de servicii medicale în asistenta ambulatorie de specialitate nu solicită bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale în ambulatoriu, cu exceptia serviciilor medicale de recuperarereabilitare si a investigatiilor medicale paraclinice;

b) să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul si tratamentele efectuate si recomandate; să finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fără contributie personală, a biletului de trimitere pentru investigatii paraclinice, eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporară de muncă, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicală va fi un document tipizat, va contine obligatoriu numărul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizare de servicii medicale si va putea fi folosită numai de către medicii unitătilor medicale aflate în relatii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate;

c) să transmită rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie care a făcut recomandarea si la care este înscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriu care a făcut recomandarea investigatiilor medicale paraclinice, acesta având obligatia de a transmite rezultatele investigatiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicală, medicului de familie pe lista căruia este înscris asiguratul, în cazul furnizorului de servicii medicale paraclinice; transmiterea rezultatelor se poate face si prin intermediul asiguratului;

d) să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacă este cazul;

e) să prescrie medicamente cu sau fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu si să facă recomandări pentru investigatii medicale paraclinice, conform reglementărilor legale în vigoare, pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului încheiat.

(2) În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale paraclinice sunt obligati să efectueze investigatiile medicale paraclinice numai în baza biletului de trimitere, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relatie contractuală cu aceeasi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.

Art. 49. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate pot să încaseze de la asigurati:

a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situatiile programabile, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective;

b) coplata pentru servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie, conform prevederilor legale în vigoare;

c) cota de contributie personală a asiguratilor pentru unele servicii medicale, în conditiile prevăzute în norme;

 d) contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt decontate din bugetul Fondului, conform prevederilor legale în vigoare.

Art. 50. - (1) În relatiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate, pe lângă obligatiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate sunt obligate:

a) să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării trimestriale, prin afisare atât la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât si pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate;

b) să aducă la cunostinta furnizorilor de servicii medicale cu care se află în relatie contractuală numele si codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(2) Casa Asigurărilor d e Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor sunt obligate să încheie contracte cu cel putin un furnizor de servicii medicale paraclinice în localitătile/zonele în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât să se asigure accesul asiguratilor la servicii medicale paraclinice.

4. Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate

Art. 51. - Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical, exprimat în puncte sau lei.

Art. 52. - (1) Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate se face prin:

a) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte pentru specialitătile clinice, stabilită în functie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în functie de conditiile în care se desfăsoară activitatea, de gradul profesional al medicilor si de valoarea unui punct, stabilită în conditiile prevăzute în norme. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical si conditiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în functie de conditiile în care se desfăsoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Valoarea definitivă a punctului este unică pe tară, se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, si nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct stabilită în norme;

b) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialitătile paraclinice si de medicină dentară. Suma cuvenită se stabileste în functie de numărul de servicii medicale si de tarifele aferente acestora. Tarifele serviciilor medicale si conditiile în care acestea se acordă sunt prevăzute în norme. Suma contractată de medicii dentisti pe an se defalchează lunar si se regularizează trimestrial;

c) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unitătile ambulatorii în care îsi desfăsoară activitatea medici angajati într-o unitate sanitară si în cabinetele medicale de specialitate din structura unitătilor sanitare apartinând ministerelor si institutiilor din sistemul de apărare, ordine publică, sigurantă natională si al autoritătii judecătoresti, pentru care cheltuielile materiale se suportă de către unitătile în structura cărora functionează, se decontează de casele de asigurări de sănătate la tarife diminuate, potrivit conditiilor stabilite prin norme.

 (2) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate, în conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de:

a) medicii de familie; medicii de specialitate din unitătile ambulatorii prevăzute la art. 42, în conditiile alin. (6);

b) medicii din cabinetele medicale scolare/studentesti pentru elevi, respectiv studenti, dacă nu sunt înscrisi pe lista unui medic de familie sau în situatia în care cabinetul medicului de familie nu se află în aceeasi localitate cu unitatea de învătământ respectivă;

c) medicii din cabinetele medicale de unitate apartinând ministerelor si institutiilor cu retea sanitară proprie din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale, pentru asiguratii care nu sunt înscrisi în lista unui medic de familie;

d) medicii care acordă asistentă medicală din institutiile aflate în coordonarea Autoritătii Nationale pentru Persoanele cu Handicap, în situatia în care persoanele institutionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie;

e) medicii care acordă asistentă medicală din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii încredintati ori dati în plasament, dacă nu sunt înscrisi pe lista unui medic de familie;

f) medicii care acordă asistentă medicală din alte institutii de ocrotire socială, dacă persoanele institutionalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie;

g) medicii de specialitate din spitale, pe bază de scrisoare medicală, în situatia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare;

h) medicii dentisti si dentistii din cabinetele stomatologice scolare si studentesti pentru elevi, respectiv studenti;

i) medicii care îsi desfăsoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală si stationar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infectioase, care se află în structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică.

Fac exceptie urgentele si afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitătile clinice, serviciile de medicină dentară, precum si serviciile de acupunctură, fitoterapie, homeopatie si planificare familială, situatie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective documentele justificative care atestă calitatea de asigurat. Pentru situatiile prevăzute la lit. b), d), e) si f), casele de asigurări de sănătate încheie conventii cu medicii respectivi, în vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de către acestia pentru serviciile medicale clinice.

Pentru situatia prevăzută la lit. h), casele de asigurări de sănătate încheie conventii cu medicii respectivi, în vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de către acestia pentru investigatii medicale de radiologie-radiografie dentară retroalveolară si panoramică si pentru specialitătile clinice, dacă este necesară rezolvarea cazului din punct de vedere orodentar.

Pentru situatia prevăzută la lit. i), casele de asigurări de sănătate încheie conventii cu medicii respectivi, în vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de către acestia atât pentru serviciile medicale clinice, cât si pentru serviciile medicale paraclinice. Medicii prevăzuti la lit. b), d), e), f), h) si i) încheie, direct sau prin reprezentant legal, după caz, conventie cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială se află cabinetul/unitatea în care îsi desfăsoară activitatea medicii respectivi.

(3) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale de recuperare-reabilitare, în conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu sau medicii de specialitate din spital, aflati în relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(4) Recomandările pentru tratament de recuperare în statiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spital, aflati în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.

(5) Recomandările pentru tratament de recuperare în statiunile balneoclimatice se întocmesc în două exemplare, astfel încât un exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare.

(6) Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic de specialitate din ambulatoriu aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai în situatia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.

Art. 53. - Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii si casele de asigurări de sănătate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minimă garantată pentru un punct, unică pe tară si prevăzută în norme, iar regularizarea trimestrială, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor. Valoarea definitivă a unui punct nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme si asigurată pe durata valabilitătii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.

Art. 54. - Raportarea eronată a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere si serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

5. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si încetare a contractului de furnizare de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate

Art. 55. - (1) În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitătile clinice la care se înregistrează aceste situatii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situatii, după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 10%;

b) la a doua constatare, cu 15%;

c) la a treia constatare, cu 20%.

În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate constată abuzuri sau prescrieri nejustificate, din punct de vedere medical, de medicamente cu sau fără contributie personală din partea asiguratului si/sau recomandări de investigatii paraclinice nejustificate din punct de vedere medical, precum si completarea scrisorii medicale într-o altă formă decât cea prevăzută prin ordin comun al ministrului sănătătii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si neeliberarea prescriptiei medicale ca urmare a actului medical propriu, pentru primele 30 de zile din perioada cuprinsă în scrisoarea medicală, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii pentru medicii la care se înregistrează această situatie sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situatii, conform prevederilor lit. a),

b) si c), pentru fiecare dintre aceste situatii.

(2) Retinerea sumelor conform prevederilor alin. (1) se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plată ce urmează a fi efectuată pentru furnizorii care sunt în relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuări, în conditiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinatie initială.

(3) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1), casele de asigurări de sănătate tin evidenta distinct pe fiecare medic/furnizor, după caz.

Art. 56. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate se reziliază pentru situatiile prevăzute la art. 18 alin. (1).

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării situatiilor prevăzute la art. 18 alin. (2), precum si a următoarelor situatii:

a) în cazul nerespectării obligatiilor prevăzute la art. 44 alin. (5) si art. 48 alin. (1) lit. a), b) si c);

b) odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurilor prevăzute la art. 55 alin. (1) pentru fiecare situatie, precum si pentru obligatia prevăzută la art. 48 alin. (1) lit. e); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe filiale, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se întelege punct extern de recoltare) în raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de sănătate si pentru care a încheiat contract cu aceasta, odată cu prima constatare după aplicarea la nivelul furnizorului a măsurilor prevăzute la art. 55 alin. (1) de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de către fiecare filială, respectiv punct de lucru din structura furnizorului; dacă la nivelul furnizorului de servicii medicale paraclinice se aplică de 3 ori în cursul unui an măsurile prevăzute la art. 55 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de către aceeasi filială sau de către acelasi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului operează numai pentru filiala, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se înregistrează aceste situatii si se modifică corespunzător contractul;

c) la a patra constatare a nerespectării obligatiei prevăzute la art. 48 alin. (1) lit. d).

Art. 57. - Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre situatiile prevăzute la art. 19, precum si în următoarele situatii:

a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;

b) medicul titular al cabinetului medical individual renuntă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau, după caz, al Colegiului Medicilor Dentisti din România.

Art. 58. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre situatiile prevăzute la art. 20, precum si de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România/Colegiului Medicilor Dentisti din România sau este suspendat din exercitiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, precum si pentru unitătile sanitare ambulatorii, centrele de diagnostic si tratament, centrele medicale si pentru laboratoarele aflate în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, suspendarea se va aplica corespunzător numai medicului, aflat în contract, care se află în această situatie.

Art. 59. - (1) Alte situatii ce determină rezilierea, suspendarea sau încetarea contractului numai pentru filiala/punctul de lucru, respectiv filialele/punctele de lucru ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice la care se înregistrează aceste situatii, prin excluderea/suspendarea lor din contract si modificarea corespunzătoare a contractului, sunt prevăzute în norme.

(2) În situatia în care prin filialele/punctele de lucru excluse din contractele încheiate între furnizorii de servicii medicale paraclinice si casele de asigurări de sănătate continuă să se acorde servicii medicale paraclinice în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, casele de asigurări de sănătate vor rezilia contractele încheiate cu furnizorii respectivi pentru toate filialele/punctele de lucru cuprinse în aceste contracte.

 

SECTIUNEA a 8-a

Servicii medicale în unităti sanitare cu paturi si servicii medicale

de hemodializă si dializă peritoneală

 

A. Servicii medicale în unităti sanitare cu paturi

Spitale

1. Conditii de eligibilitate în asistenta medicală spitalicească Art. 60. - (1) Asistenta medicală spitalicească se acordă în unităti sanitare cu paturi, autorizate si evaluate conform legii.

(2) Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu spitalele numai pentru sectiile care au încadrarea cu personal medical de specialitate si dotarea tehnică necesară acordării serviciilor medicale contractate în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sănătătii Publice.

(3) Asistenta medicală spitalicească se acordă în regim de:

a) spitalizare continuă;

b) spitalizare de zi.

(4) Asistenta medicală spitalicească se asigură cu respectarea următoarelor criterii de internare:

a) nastere, urgente medico-chirurgicale si situatiile în care este pusă în pericol viata pacientului sau care au acest potential, ce necesită supraveghere medicală continuă;

b) diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu;

c) tratamentul nu poate fi aplicat în conditiile asistentei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil, necesită izolare sau internare obligatorie pentru bolnavii psihici prevăzuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal si în cazurile dispuse prin ordonantă a procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale;

d) alte situatii bine justificate de către medicul care face internarea si avizate de medicul sef de sectie.

(5) Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unitătile sanitare cu paturi si casele de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13, precum si a:

a) listei de servicii medicale care nu pot fi efectuate în ambulatoriu si impun internarea;

b) listei materialelor sanitare si a denumirilor comune internationale (DCI), mentionându-se care DCI-uri pot fi recomandate pacientilor internati, care dintre acestea pot fi prescrise de orice medic din spitalul respectiv si care DCI-uri pot fi prescrise cu aprobarea medicului sef de sectie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare si a DCI-urilor prezentată de spitale la încheierea contractului cuprinde lista de DCI-uri specifice tratamentului spitalicesc si DCI-urile din lista prevăzută la art. 93 alin. (1) pentru asigurarea continuitătii tratamentului în ambulatoriu are ca scop asigurarea tratamentului pacientilor internati si monitorizarea consumului de medicamente pentru întocmirea decontului de cheltuieli ce se eliberează pacientului.

Art. 61. - Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îsi are sediul sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. Spitalele din reteaua apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti si din reteaua Ministerului Transporturilor încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti numai cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, avându-se în vedere la contractare si decontare activitatea medicală acordată asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care sunt luati în evidentă.

Art. 62. - (1) Serviciile medicale spitalicesti sunt preventive, curative, de recuperare si paliative si cuprind:

a) consultatii;

b) investigatii;

c) stabilirea diagnosticului;

d) tratamente medicale si/sau chirurgicale;

e) îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare si masă.

(2) În unitătile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sănătătii Publice se pot acorda în regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc – spitalizare de zi pentru asiguratii care nu necesită internare continuă, suportate din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti, prin tarif pe serviciu medical, stabilit prin norme.

Art. 63. - (1) Serviciile medicale spitalicesti se acordă asiguratilor pe baza recomandării de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unitătile sanitare ambulatorii, indiferent de forma de organizare, aflate în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, a medicilor din unitătile de asistentă medico-socială, precum si a medicilor care îsi desfăsoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală si stationar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infectioase, care se află în structura spitalelor ca unităti fără personalitate juridică. Casele de asigurări de sănătate încheie conventii cu unitătile medicosociale, cu spitalele pentru dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală si stationar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infectioase, care se află în structura spitalelor ca unităti fără personalitate juridică, în vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de către medicii care îsi desfăsoară activitatea în aceste unităti.

(2) Fac exceptie de la prevederile alin. (1) urgentele medicochirurgicale si bolile cu potential endemo-epidemic, care necesită izolare si tratament, si internările obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal, precum si cele dispuse prin ordonantă a procurorului pe timpul judecării sau al urmăririi penale.

Art. 64. - (1) Modalitătile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.

(2) Valoarea totală contractată de casele de asigurări de sănătate cu spitalele se constituie din următoarele sume, după caz:

a) suma aferentă serviciilor medicale spitalicesti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat - sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităti, finantată din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească;

b) suma aferentă serviciilor medicale spitalicesti a căror plată se face pe bază de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/sectiile care nu se încadrează în prevederile lit. a), finantată din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească;

c) suma aferentă programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, finantată din fondul alocat pentru programele nationale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct;

d) sumă pentru serviciile de hemodializă în insuficienta renală cronică, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, precum si pentru medicamentele si materialele sanitare specifice pentru dializă peritoneală, finantată din fondul alocat pentru serviciile de hemodializă si dializă peritoneală, care face obiectul unui contract distinct;

e) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicală, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitătile clinice;

f) sume pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, în conditiile stabilite prin norme, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti;

g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească, în conditiile prevăzute prin norme, a căror plată se face prin tarif pe serviciu medical/tarif pe caz rezolvat;

h) sume pentru servicii medicale de medicină dentară efectuate în cabinetele de medicină dentară care se află în structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică, finantate din fondul alocat asistentei medicale dentare.

(3) Cheltuielile ocazionate de activitătile desfăsurate în camera de gardă din cadrul spitalelor sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acordă servicii medicale în structurile de primire a urgentelor ale spitalului (altele decât spitalele de urgentă) sunt considerate cazuri rezolvate prin spitalizare de zi, numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă.

2. Obligatiile si drepturile spitalelor, precum si obligatiile caselor de asigurări de sănătate

Art. 65. - (1) În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligatiile generale prevăzute la art. 14, unitătile sanitare cu paturi sunt obligate:

a) să informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicală transmisă direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele efectuate si cu privire la alte informatii referitoare la starea de sănătate a asiguratului;

b) să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale, după caz;

c) să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliti prin norme;

d) să transmită institutiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementărilor în vigoare.

(2) În situatia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordă serviciile medicale de urgentă necesare, având obligatia să evalueze situatia medicală a pacientului si să externeze pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezintă urgentă; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta; spitalul are obligatia de a anunta casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienti, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicală a internării de urgentă; în această situatie, casele de asigurări de sănătate decontează spitalului contravaloarea serviciilor medicale în conditiile stabilite prin norme.

(3) Pentru organizarea activitătii privind spitalizarea de zi, spitalele au obligatia să solicite acordul autoritătilor de sănătate publică acolo unde acest tip de activitate nu este nominalizat în structura organizatorică a spitalului, aprobată prin ordin al ministrului sănătătii publice.

Art. 66. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unitătile sanitare cu paturi au dreptul să primească contravaloarea serviciilor medicale realizate si validate de Scoala Natională de Sănătate Publică si Management Sanitar, în limita valorii de contract si a actelor aditionale încheiate cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 67. - În relatiile contractuale cu unitătile sanitare cu paturi, pe lângă obligatiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să deconteze, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor în luna precedentă, pe baza facturii si a documentelor însotitoare, cu încadrarea în sumele contractate.

Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati si în limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor însotitoare;

b) să tină evidenta externărilor pe asigurat, în functie de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidentă asiguratul.

3. Decontarea serviciilor medicale spitalicesti

Art. 68. - (1) Modalitătile de plată a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin norme si pot fi, după caz:

a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităti;

b) tarif pe zi de spitalizare pe bază de indicatori specifici, stabiliti prin norme, pentru spitalele/sectiile la care nu se aplică prevederile lit. a);

c) tarif pe caz rezolvat/tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate în regim de spitalizare de zi, prevăzute în actele normative în vigoare.

(2) Spitalele beneficiază, de asemenea, si de:

a) sume aferente programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

b) sume pentru serviciile de hemodializă în insuficienta renală cronică, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, precum si pentru medicamentele si materialele sanitare specifice pentru dializă peritoneală, decontate din fondul pentru serviciile de hemodializă si dializă peritoneală pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

c) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicală, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitătile clinice, în conditiile stabilite prin norme;

d) sume pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti, în conditiile stabilite prin norme;

e) sume pentru servicii medicale de medicină dentară efectuate în cabinetele de medicină dentară care se află în structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică, finantate din fondul alocat asistentei medicale dentare, în conditiile prevăzute în norme.

(3) Sumele prevăzute la alin. (2) lit. c)-e) se alocă prin încheierea de acte aditionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti, încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 69. - (1) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, cu încadrarea în sumele contractate, în functie de realizarea indicatorilor negociati conform normelor, în următoarele conditii:

a) pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se decontează pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau de tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităti, decontarea se face în functie de numărul de cazuri externate, raportate si validate de Scoala Natională de Sănătate Publică si Management Sanitar, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract;

b) pentru spitalele/sectiile în care serviciile medicale furnizate se decontează prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici, care sunt aceiasi cu cei avuti în vedere la contractare, cu conditia respectării criteriilor de internare si în conditiile stabilite prin norme, în limita valorii de contract; numărul de cazuri externate se raportează si se validează de Scoala Natională de Sănătate Publică si Management Sanitar, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate;

c) suma aferentă programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei prevăzute prin program pentru medicamente si materiale sanitare specifice;

d) suma pentru serviciile de hemodializă în insuficienta renală cronică, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, precum si pentru medicamentele si materialele sanitare specifice pentru dializă peritoneală se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei contractate cu această destinatie;

e) sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicală, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, efectuate în regim ambulatoriu, se decontează în conditiile specifice ambulatoriului de specialitate;

f) suma pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se decontează în conditiile prevederilor specifice ambulatoriului pentru specialităti paraclinice, în limita sumei contractate;

g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească, în conditiile prevăzute prin norme în limita sumelor contractate;

h) sume pentru servicii medicale de medicină dentară efectuate în cabinetele de medicină dentară care se află în structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică, finantate din fondul alocat asistentei medicale dentare, se decontează în conditiile specifice asistentei medicale dentare.

(2) Cazurile internate în regim de spitalizare continuă care nu au îndeplinit criteriile de internare nu se decontează de casele de asigurări de sănătate. Cazurile care fac obiectul internării prin spitalizare de zi si au fost rezolvate prin spitalizare continuă la solicitarea asiguratului se decontează de casele de asigurări de sănătate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizării de zi, diferenta reprezentând cheltuielile hoteliere fiind suportată de asigurat.

Art. 70. - Spitalele vor acoperi din sumele obtinute conform art. 69, cu exceptia sumelor pentru medicamente si materiale sanitare specifice, acoperite prin programul national cu scop curativ si pentru servicii de hemodializă si dializă peritoneală, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:

a) investigatiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate în alte unităti spitalicesti sau în unităti ambulatorii de specialitate, în situatiile în care spitalul respectiv nu detine dotarea necesară sau aparatura existentă în dotarea acestuia nu este functională;

b) consultatii interdisciplinare pentru pacientii internati, efectuate în ambulatoriul/ambulatoriul integrat al spitalului respectiv sau al altei unităti sanitare cu paturi, pe baza relatiilor contractuale stabilite între unitătile sanitare respective;

c) dispensarele medicale care, datorită lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările si completările ulterioare, si care rămân în structura unitătilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în conditiile stabilite prin norme;

d) transport interspitalicesc pentru asiguratii care necesită conditii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punct de vedere al consultatiilor si investigatiilor paraclinice;

e) servicii hoteliere standard (cazare si masă) pentru însotitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum si pentru însotitorii persoanelor cu handicap grav, în conditiile stabilite prin norme.

Art. 71. - Casele de asigurări de sănătate contractează servicii medicale paliative în regim de spitalizare, dacă acestea nu pot fi efectuate în conditiile asistentei medicale la domiciliu, si decontează aceste servicii prin tarif pe zi de spitalizare negociat între casele de asigurări de sănătate si unitătile sanitare cu paturi.

Art. 72. - Spitalele pot încasa coplată de la asigurati conform prevederilor legale în vigoare.

Art. 73. - Casele de asigurări de sănătate decontează cazurile externate din unitătile sanitare de medicina muncii-boli profesionale cu personalitate juridică si din sectiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boală profesională, în conditiile respectării criteriilor de internare prevăzute la art. 60 alin. (4) si în conditiile în care cazurile externate sunt persoane asigurate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 70% din cazurile externate din unitătile sanitare de medicina muncii-boli profesionale cu personalitate juridică si din sectiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor.

4. Conditii de reziliere, încetare, suspendare si modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Art. 74. - (1) Nerespectarea oricăreia dintre obligatiile unitătilor sanitare cu paturi prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii, după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 1% din valoarea de contract aferentă lunii respective;

b) la a doua constatare, cu 3% din valoarea de contract lunară;

c) la a treia constatare si la următoarele constatări după aceasta, cu 5% din valoarea de contract lunară.

Retinerea sumei conform celor de mai sus se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obtinute ca disponibil în conditiile de mai sus la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistentei medicale spitalicesti. Odată cu prima constatare, casele de asigurări de sănătate, prin Casa Natională de Asigurări de Sănătate, anuntă Ministerul Sănătătii Publice despre situatiile respective, în vederea luării măsurilor ce se impun.

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, se modifică în sensul suspendării unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisă, în următoarele situatii:

a) o sectie sau unele sectii nu mai îndeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face până la îndeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitătii;

b) retragerea, la nivelul sectiei/sectiilor, a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar; suspendarea se face până la obtinerea noii autorizatii sanitare de functionare sau a documentului similar;

c) pentru cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, până la încetarea cazului de fortă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului.

(3) Prevederile art. 18 nu se aplică unitătilor sanitare cu paturi.

(4) În cazul reorganizării unitătilor sanitare cu paturi prin desfiintarea lor si înfiintarea concomitentă a unor noi unităti sanitare cu paturi distincte, cu personalitate juridică, contractele de furnizare de servicii medicale încheiate cu casele de asigurări de sănătate si aflate în derulare se preiau de drept de către noile unităti sanitare înfiintate, corespunzător drepturilor si obligatiilor aferente noilor structuri.

B. Servicii medicale de hemodializă si dializă peritoneală

Art. 75. - (1) Serviciile medicale de hemodializă se asigură de către furnizori autorizati si evaluati conform legii.

(2) Modalitatea de plată a serviciilor de hemodializă este tariful pe serviciu medical. Tariful pe serviciu medical include toate cheltuielile aferente acestui serviciu, inclusiv cheltuielile pentru medicamente si materiale sanitare specifice, precum si transportul dializatilor de la centrul de dializă până la domiciliul acestora si retur, cu exceptia cheltuielilor aferente serviciilor de transport al copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 si 18 ani si al persoanelor cu vârsta peste 18 ani cu nanism, care nu pot fi preluate în centrele de dializă de adulti, în vederea efectuării dializei în unitătile sanitare situate în alt judet decât cel de domiciliu al persoanei respective, pentru care transportul se suportă din fondul alocat asistentei medicale de urgentă si transport sanitar, în conditiile stabilite prin norme.

(3) Serviciile medicale de hemodializă se suportă din fondul alocat cu această destinatie.

(4) Pentru serviciile medicale de hemodializă acordate de furnizorii autorizati si evaluati conform legii se încheie contracte distincte cu casele de asigurări de sănătate.

(5) Monitorizarea bolnavului cu dializă peritoneală se contractează ca serviciu medical în regim de spitalizare de zi si se decontează din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti.

(6) Transportul nemedicalizat al asiguratului de la centrul de dializă până la domiciliul acestuia si retur, în vederea efectuării hemodializei în unităti sanitare publice sau centre private, poate fi efectuat de furnizorii de servicii de hemodializă autorizati si evaluati potrivit legii sau, după caz, de unităti specializate, autorizate si evaluate, si de unităti autorizate în acest sens conform legii, pe baza contractului încheiat cu furnizorii de servicii medicale.

 

SECTIUNEA a 9-a

Servicii medicale de urgentă si transport sanitar

 

1. Conditii de eligibilitate în asistenta medicală de urgentă si transport sanitar

Art. 76. - (1) Asistenta medicală de urgentă si transportul sanitar se acordă si se efectuează de unităti medicale specializate, autorizate si evaluate.

(2) Modalitătile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgentă si transport sanitar se stabilesc prin norme.

2. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale de urgentă si transport sanitar si ale caselor de asigurări de sănătate

Art. 77. - În relatiile contractuale cu casa de asigurări de sănătate, pe lângă obligatiile generale prevăzute la art.14, unitătile medicale specializate, autorizate si evaluate, care acordă servicii medicale de urgentă si de transport sanitar sunt obligate, după caz:

a) să acorde îngrijiri medicale de urgentă, în caz de boală sau accident, din momentul solicitării sau de la locul accidentului si până la rezolvarea stării de urgentă, în limita competentelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;

b) să asigure prezenta personalului medico-sanitar conform legii;

c) să informeze unitatea sanitară la care transportă pacientul cu privire la investigatiile si tratamentele efectuate;

d) să elibereze adeverinte medicale de urgentă, certificate constatatoare de deces, prescriptii medicale, după caz, conform normelor;

e) să asigure servicii medicale de urgentă, utilizând mijlocul de transport adecvat si echipamentul corespunzător situatiei respective;

f) să introducă monitorizarea apelurilor.

Art. 78. - În relatiile contractuale cu unităti medicale specializate casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze unitătilor medicale specializate, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgentă si a serviciilor de transport sanitar acordate asiguratilor în luna precedentă, în baza facturii si a documentelor însotitoare, cu încadrarea în sumele negociate si contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati si în limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor însotitoare.

3. Decontarea serviciilor medicale de urgentă si de transport sanitar

Art. 79. - (1) Modalitătile de plată a serviciilor medicale de urgentă sunt:

a) tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, milă parcursă sau oră de zbor pentru serviciile de transport medical;

b) tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgentă, pe tipuri de solicitare.

(2) Pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizează tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, milă parcursă sau oră de zbor, după caz.

Art. 80. - Sumele aferente serviciilor contractate cu unitătile medicale specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fond.

Art. 81. - Modalitătile de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgentă si de transport sanitar se stabilesc prin norme.

Art. 82. - (1) Nerespectarea oricăreia dintre obligatiile unitătilor medicale specializate prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii, după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 1% din valoarea de contract aferentă lunii respective;

b) la a doua constatare, cu 3% din valoarea de contract lunară;

c) la a treia constatare si la următoarele constatări după aceasta, cu 5% din valoarea de contract lunară;

Retinerea sumei conform celor de mai sus se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obtinute ca disponibil în conditiile de mai sus la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistentei medicale de urgentă.

(2) Prevederile art. 18 nu se aplică.

 

SECTIUNEA a 10-a

Îngrijiri medicale la domiciliu

 

1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu

Art. 83. - (1) Îngrijirile medicale la domiciliu se acordă de către furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice, autorizate si evaluate în conditiile legii, altii decât medicii de familie si spitalele, care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.

(2) Conditiile acordării serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se stabilesc în norme.

2. Obligatiile furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu

Art. 84. - Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu aflati în relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligatiile generale prevăzute la art. 14, sunt obligati:

a) să acorde asiguratilor servicii de îngrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unitătile sanitare - furnizori de servicii medicale, aflate în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate; medicii de specialitate care recomandă servicii de îngrijiri medicale la domiciliu nu pot fi reprezentanti legali, angajati, asociati sau administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;

b) să nu modifice sau să nu întrerupă din proprie initiativă schema de îngrijire recomandată;

c) să comunice direct atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu, cât si medicului de familie al asiguratului evolutia stării de sănătate a acestuia;

d) să tină evidenta serviciilor de îngrijiri medicale furnizate la domiciliul asiguratului, în ceea ce priveste tipul serviciului acordat, data si ora acordării, durata, evolutia stării de sănătate;

e) să urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a făcut recomandarea îngrijirii medicale la domiciliu, si să nu depăsească din proprie initiativă perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilită prin norme.

3. Conditii de reziliere, încetare, suspendare si modificare a contractului de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu

Art. 85. - (1) Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se reziliază de plin drept pentru situatiile prevăzute la art. 18 alin. (1).

(2) Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării situatiilor de la art. 18 alin. (2), precum si în cazul nerespectării situatiilor prevăzute la art. 84 lit. a)-d).

4. Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu

Art. 86. - Modalitatea de plată a furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu este tariful pe serviciu medical. Tarifele aferente serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu si conditiile acordării acestora se stabilesc prin norme.

 

SECTIUNEA a 11-a

Asistenta medicală de recuperare-reabilitare a sănătătii în unităti sanitare cu paturi

 

1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii

Art. 87. - Asistenta medicală de recuperare-reabilitare se asigură în unităti medicale de specialitate, autorizate si evaluate conform legii, respectiv în spitale de recuperare, sectii/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulti si copii, preventorii cu sau fără personalitate juridică.

2. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii

Art. 88. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligatiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale de recuperare au următoarele obligatii:

a) să acorde servicii medicale asiguratilor, numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;

b) să informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală trimisă direct, despre tratamentul efectuat si despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia.

3. Decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii

Art. 89. - Modalitătile de plată în asistenta medicală de recuperare-reabilitare sunt:

a) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuti în norme pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare si în sectiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, în conditiile prevăzute în norme;

b) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuti în norme pentru serviciile medicale acordate în sanatorii, inclusiv în sanatoriile balneare, si în preventorii.

Contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistentei medicale de recuperare-reabilitare. În cadrul sumelor negociate si contractate casele de asigurări de sănătate vor deconta în primele 10 zile ale lunii următoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati si în limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor însotitoare.

În cazul sanatoriilor balneare, sumele negociate si contractate cu casele de asigurări de sănătate sunt diminuate cu partea de contributie suportată de asigurati si care reprezintă 30-35% din indicatorul specific, în functie de tipul de asistentă medicală balneară si de durata tratamentului, în conditiile stabilite în norme.

Art. 90. - (1) Recomandările pentru tratament de recuperare-reabilitare în statiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spital, aflati în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.

(2) Recomandările pentru tratament de recuperare-reabilitare în statiunile balneoclimatice se întocmesc în două exemplare, astfel încât un exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare.

Art. 91. - (1) Nerespectarea oricăreia dintre obligatiile contractuale de către furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare, prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate, atrage diminuarea valorii de contract, după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 1% din valoarea de contract aferentă lunii în care s-au înregistrat aceste situatii;

b) la a doua constatare, cu 3% din valoarea de contract lunară;

c) la a treia constatare si la următoarele constatări după aceasta, cu 5% din valoarea de contract lunară.

Retinerea sumei conform celor de mai sus se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obtinute ca disponibil în conditiile de mai sus la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistentei medicale de recuperare-reabilitare.

(2) Prevederile art. 18 nu se aplică unitătilor sanitare cu paturi de recuperare-reabilitare.

 

CAPITOLUL III

Acordarea medicamentelor cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu

 

SECTIUNEA 1

Conditii de eligibilitate

 

Art. 92. - Medicamentele cu si fără contributie personală se asigură de farmaciile autorizate de Ministerul Sănătătii Publice, evaluate conform reglementărilor legale în vigoare, în baza contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 93. - (1) Lista cuprinzând DCI ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguratii pe bază de prescriptie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contributie personală, denumită în continuare listă, se elaborează anual de Ministerul Sănătătii Publice si de Casa Natională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din România, si se aprobă prin hotărâre a Guvernului.

(2) După 3 luni de la intrarea în vigoare, lista se poate modifica/completa trimestrial prin hotărâre a Guvernului, în cazul în care nu mai corespunde nevoilor de sănătate ale populatiei, pe baza analizei Ministerului Sănătătii Publice, a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din România, care adoptă măsurile ce se impun pentru a asigura functionarea în continuare a sistemului, având în vedere sumele ce pot fi acordate cu această destinatie.

Art. 94. - (1) Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu reprezentantii legali ai societătilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile acestora, autorizate si evaluate, precum si cu cei ai farmaciilor care functionează în structura unor unităti sanitare din ambulatoriul de specialitate apartinând ministerelor si institutiilor din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti, pe baza următoarelor documente:

a) certificat de înmatriculare la registrul comertului/actul de înfiintare, după caz;

b) cod unic de înregistrare;

c) autorizatia de functionare;

d) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;

e) dovada de evaluare a farmaciei;

f) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, atât pentru furnizor, cât si pentru personalul farmaceutic (farmacistii si asistentii de farmacie), valabilă pe toată perioada derulării contractului.

(2) Casele de asigurări de sănătate pot solicita si alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a presedintilor-directori generali, cu acordul prealabil al furnizorilor de medicamente care solicită încheierea de contracte cu casa de asigurări de sănătate.

(3) În contractul de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală se va specifica valoarea acestuia, defalcată pe trimestre si luni. Valoarea contractului se va negocia între furnizorii evaluati si casele de asigurări de sănătate, tinându-se cont si de conditiile în care se desfăsoară activitatea furnizorilor, în baza criteriilor stabilite prin norme.

Valoarea contractelor pentru farmaciile din reteaua sanitară a ministerelor si institutiilor din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti, care intră în relatie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, se negociază în baza criteriilor stabilite prin normele proprii de aplicare a contractului-cadru.

(4) Clauzele contractului, precum si valoarea acestuia pot fi modificate prin acte aditionale, astfel:

a) ori de câte ori este nevoie, dacă fondul cu această destinatie suferă modificări în cursul anului sau dacă se înregistrează economii la unii furnizori de medicamente, în conditiile prevăzute în norme, cu încadrarea în sumele alocate cu această destinatie;

b) în functie de modificarea criteriilor care au stat la baza stabilirii valorii de contract în conditiile stabilite prin norme.

(5) Contractele pot fi încheiate de reprezentantul legal al societătii comerciale farmaceutice cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială se află sediul social al societătii respective si/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. În situatia în care în cadrul aceleiasi societăti comerciale farmaceutice functionează mai multe farmacii, situate în judete diferite, reprezentantul legal al societătii comerciale încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, în a căror rază teritorială se află amplasate farmaciile respective si/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. În situatia în care o societate comercială farmaceutică are deschise puncte de lucru, înfiintate conform prevederilor legale în vigoare, în alte judete, aceasta va încheia contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială se află punctul de lucru, în conditiile stabilite prin norme.

(6) Reprezentantii legali ai furnizorilor care functionează în structura unor unităti sanitare din ambulatoriul de specialitate apartinând ministerelor si institutiilor din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti încheie contracte cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti.

 

SECTIUNEA a 2-a

Drepturile si obligatiile furnizorilor de medicamente, precum si obligatiile caselor de asigurări de sănătate

 

Art. 95. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente evaluati au următoarele obligatii:

a) să se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în listă, inclusiv cu medicamente la pret de referintă si la pret de decontare;

b) să asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceleiasi DCI cu prioritate, la preturile cele mai mici din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; să se aprovizioneze, la cererea asiguratului, în maximum 12 ore pentru bolile acute si subacute si 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele din Lista cu denumiri comerciale ale medicamentelor, dacă acesta/acestea nu există la momentul solicitării în farmacie;

c) să practice o evidentă de gestiune cantitativ-valorică, corectă si la zi;

d) să verifice prescriptiile medicale în ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, în vederea eliberării acestora si a decontării contravalorii medicamentelor de către casele de asigurări de sănătate;

e) să verifice dacă au fost respectate conditiile prevăzute în norme cu privire la eliberarea prescriptiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente si durata terapiei în functie de tipul de afectiune: acut, subacut, cronic;

f) să transmită caselor de asigurări de sănătate datele solicitate, utilizând Sistemul informatic unic integrat. În situatia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligati să asigure confidentialitatea în procesul de transmitere a datelor;

g) să întocmească si să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor - factură, borderou-centralizator, prescriptii medicale -, cu înscrierea numărului de ordine al bonului fiscal si a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele, în conditiile stabilite prin norme;

h) să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fără contributie personală, în conditiile stabilite prin norme;

i) să functioneze cu personal farmaceutic care posedă drept de liberă practică, conform legii;

j) să informeze asiguratii cu privire la drepturile si obligatiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum si modul de utilizare a acestora, conform prescriptiei medicale;

k) să respecte prevederile Codului deontologic al farmacistilor în relatiile cu asiguratii;

l) să îsi stabilească programul de functionare, pe care să îl afiseze la loc vizibil în farmacie, să participe la sistemul organizat pentru asigurarea furnizării medicamentelor în zilele de sâmbătă, duminică si de sărbători legale, precum si pe timpul noptii si să afiseze la loc vizibil programul farmaciilor care asigură continuitatea furnizării de medicamente. Acest program se stabileste în conformitate cu prevederile legale în vigoare;

m) să elibereze, în limita valorii de contract, medicamentele din prescriptiile medicale asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidentă asiguratul, în conditiile în care furnizorul de medicamente are contract cu casa de asigurări de sănătate cu care medicul care a eliberat prescriptia medicală a încheiat contract sau conventie în vederea recunoasterii prescriptiilor medicale eliberate în situatiile prevăzute în norme. În cazul medicamentelor antidiabetice orale si de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, al medicamentelor pentru tratamentul stării posttransplant, al medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afectiuni oncologice, al medicamentelor pentru tratamentul persoanelor cu infectie HIV/SIDA si al medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în conditiile prevăzute în norme, valorile de contract sunt orientative;

n) să anuleze medicamentele care nu au fost eliberate, în fata primitorului, pe toate exemplarele prescriptiei medicale, în conditiile stabilite prin norme;

o) să nu elibereze medicamentele din prescriptiile medicale care si-au încetat valabilitatea;

p) să păstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii si reclamatii; condica va fi numerotată de farmacie si stampilată de casa/casele de asigurări de sănătate cu care furnizorul se află în relatie contractuală;

q) să asigure prezenta unui farmacist în farmacie si la punctele de lucru pe toată durata programului de lucru declarat si prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;

r) să depună, în primele 15 zile calendaristice ale lunii următoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele, documentele necesare în vederea decontării pentru luna respectivă, în limita valorii de contract; pentru medicamentele antidiabetice orale si de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul stării posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afectiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infectie HIV/SIDA si pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în conditiile precizate prin norme, decontarea se face la nivelul realizat, cu încadrarea în fondul aprobat la nivelul casei de asigurări de sănătate;

s) să se informeze asupra conditiilor de furnizare a medicamentelor cu si fără contributie personală;

t) să nu înlocuiască medicamentele prescrise de medic, cu exceptia următoarelor situatii, în conditiile prevăzute în norme:

- dacă medicamentul recomandat de medic este prea scump si bolnavul nu dispune de resursele financiare necesare pentru a suporta diferenta de pret dintre pretul de referintă si pretul de vânzare cu amănuntul al medicamentului respectiv;

- dacă farmacia nu are disponibil în stoc, la momentul solicitării, produsul prescris de către medic si bolnavul nu este de acord ca farmacia să îl aducă bolnavului în termen de 24, respectiv 48 de ore, în conditiile legii;

u) să respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;

v) să anunte casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre conditiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de medicamente anterior producerii acesteia sau cel mai târziu la 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării si să îndeplinească în permanentă aceste conditii pe durata derulării contractelor;

x) să acorde medicamentele prevăzute în Lista cu medicamente de care beneficiază asiguratii cu sau fără contributie personală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, si să nu încaseze contributie personală pentru medicamentele la care nu sunt prevăzute astfel de plăti.

Art. 96. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente au următoarele drepturi:

a) să primească de la casa de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu si fără contributie personală eliberate, conform facturilor emise si documentelor însotitoare, în limita valorii contractate, respectiv la nivelul realizat pentru medicamentele antidiabetice orale si de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul stării posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afectiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infectie HIV/SIDA si pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în conditiile precizate prin norme, pentru care s-a stabilit valoare de contract orientativă, în limita sumelor alocate la nivelul casei de asigurări de sănătate cu această destinatie;

b) să se informeze si să fie informati asupra modalitătii de furnizare a medicamentelor cu si fără contributie personală;

c) să cunoască conditiile de contractare a furnizării de medicamente cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fond si decontate de casele de asigurări de sănătate, precum si eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;

d) să încaseze de la asigurati contributia personală reprezentând diferenta dintre pretul de vânzare cu amănuntul si suma corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublistele A si B asupra pretului de referintă, respectiv diferenta dintre pretul de vânzare cu amănuntul si pretul de referintă/pretul de decontare al medicamentelor, decontată de casele de asigurări de sănătate, cu exceptia medicamentelor acordate în cadrul programelor nationale de sănătate;

e) să nu elibereze prescriptiile medicale care nu contin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, precum si dacă nu au fost respectate conditiile prevăzute în norme privind eliberarea prescriptiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente si la durata terapiei, exceptie făcând situatiile prevăzute la art. 97 lit. c);

f) să negocieze în calitate de parte contractantă clauze suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.

Art. 97. - În relatiile contractuale cu furnizorii de medicamente, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să încheie contracte de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu numai cu furnizorii de medicamente autorizati si evaluati conform reglementărilor legale în vigoare si să facă publice, pentru informarea asiguratilor, lista acestora si valoarea de contract;

b) Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor sunt obligate să încheie contracte cu cel putin o farmacie în localitătile în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât să se asigure accesul asiguratilor la medicamente;

c) să nu deconteze contravaloarea prescriptiilor medicale care nu contin datele obligatorii privind prescrierea si eliberarea acestora; casele de asigurări de sănătate decontează prescriptii medicale care nu contin toate datele, dar numai pentru afectiuni acute si dacă se poate identifica medicul, asiguratul si dacă se specifică faptul că tratamentul este prescris pentru afectiune acută. În această situatie casele de asigurări de sănătate vor atentiona medicii care prescriu retete fără toate datele obligatorii necesare în vederea decontării acestora, iar începând cu cea de-a treia abatere constatată casele de asigurări de sănătate vor încasa de la medicii care au eliberat prescriptia medicală valoarea decontată pentru fiecare prescriptie medicală la care s-au constatat astfel de deficiente. Sumele obtinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea Fondului;

d) să deconteze furnizorilor de medicamente cu care au încheiat contracte, în limita valorii contractate, contravaloarea medicamentelor eliberate cu si fără contributie personală sau, după caz, la nivelul realizat pentru medicamentele antidiabetice orale si de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul stării posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afectiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infectie HIV/SIDA si pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în conditiile prevăzute în norme, pentru care s-a stabilit valoare de contract orientativă, în limita sumelor alocate cu această destinatie la nivelul casei de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în norme;

e) să urmărească lunar evolutia consumului de medicamente, comparativ cu fondul alocat cu această destinatie, luând măsurile ce se impun;

f) să acorde, în cadrul sumelor negociate si contractate, avansuri de până la 30% din valoarea anuală a contractului pentru farmaciile care functionează în structura unor unităti sanitare din ambulatoriile de specialitate din sistemul de apărare, ordine publică, sigurantă natională si al autoritătii judecătoresti;

g) să informeze furnizorii de medicamente cu privire la conditiile de contractare si la modificările apărute ulterior ca urmare a modificării actelor normative;

h) să înmâneze la momentul efectuării controlului sau, după caz, să comunice furnizorilor de medicamente procesele-verbale si/sau notele de constatare ca urmare a controalelor efectuate, în termen de 3 zile lucrătoare de la efectuarea controlului;

i) să aducă la cunostintă furnizorilor de medicamente numele si codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, cel mai târziu la data încetării relatiilor contractuale dintre casa de asigurări de sănătate si medicii respectivi.

 

SECTIUNEA a 3-a

Modalitătile de decontare a medicamentelor cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu

 

Art. 98. - (1) Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fond, pentru fiecare medicament corespunzător DCI-ului din listă, este cea corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor asupra pretului de referintă pentru DCI-urile cuprinse în sublistele A, B si C, respectiv pretul de decontare pentru medicamentele la care nu se stabileste pret de referintă din lista aprobată prin ordin al ministrului sănătătii publice.

(2) Procentul de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista A este de 90% din pretul de referintă, al celor din sublista B este de 50% din pretul de referintă, iar al celor din sublista C este de 100% din pretul de referintă.

(3) Pretul de referintă reprezintă pretul cel mai mic corespunzător unitătii terapeutice aferente aceleiasi forme farmaceutice din cadrul DCI si pentru fiecare concentratie.

(4) Decontarea pentru activitatea curentă a anului 2008 se efectuează la termen de 60 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de catre farmacie la casa de asigurări de sănătate. În trimestrul al IV-lea 2008 decontarea sumelor pentru activitatea curentă se face în ordine cronologică până la 60 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacie la casa de asigurări de sănătate, în limita fondurilor aprobate cu această destinatie.

(5) Decontarea contravalorii medicamentelor pentru care se fac transferuri din bugetul Ministerului Sănătătii Publice în bugetul Fondului se face până la 45 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacie la casa de asigurări de sănătate.

Art. 99. - (1) Modalitătile de prescriere, eliberare si de decontare a medicamentelor cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Medicii prescriu medicamente sub forma denumirii comerciale începând cu data intrării în vigoare a prezentului contract-cadru. Prin ordin al ministrului sănătătii publice pot fi desemnate unele medicamente din sublista B sau C pentru a căror eliberare este necesară aprobarea prealabilă a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, pe baza unor metodologii si criterii care vor fi aprobate prin acelasi ordin al ministrului sănătătii publice. Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu si fără contributie personală, cu următoarele restrictii:

a) pentru sublista A - o singură prescriptie lunar, cu maximum 4 medicamente;

b) pentru sublista B - o singură prescriptie lunar, cu maximum 3 medicamente cu valoarea totală calculată la pretul de vânzare cu amănuntul de maximum 300 lei, cu exceptia medicamentelor prevăzute în această sublistă, notate cu #, situatie în care se prescrie o singură prescriptie, cu o valoare maximă a tratamentului pe o lună mai mare de 300 lei, cu medicamente notate cu # pe lună, fără a se mai prescrie si alte medicamente din sublista B în luna respectivă;

c) pentru sublista C sectiunea C1 - pe fiecare cod de boală, o singură prescriptie lunar, cu maximum 3 medicamente;

d) pentru sublista C sectiunea C3 - o singură prescriptie lunar, cu maximum 4 medicamente.

(2) Prin exceptie, în cazul medicamentelor prevăzute în tabelul II din anexa la Legea nr.339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substantelor si preparatelor stupefiante si psihotrope, cu completările ulterioare, se pot emite pentru acelasi asigurat mai multe prescriptii, conform reglementărilor legale în vigoare.

(3) Casele de asigurări de sănătate sunt obligate să aducă la cunostintă furnizorilor de servicii medicale si asiguratilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicală pe lună, atât pentru medicamentele cuprinse în sublista A, cât si pentru cele cuprinse în sublista B, precum si cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicală pe lună pentru fiecare cod de boală, pentru medicamentele cuprinse în sublista C sectiunea C1, si mai mult de o prescriptie medicală pe lună pentru medicamentele cuprinse în sublista C sectiunea C3; în această situatie asiguratii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescriptie medicală pentru perioada acoperită cu medicamentele eliberate suplimentar, cu exceptia situatiei prevăzute la alin. (2).

(4) Pentru persoanele prevăzute în legile speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din Fond, în conditiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor cu pretul cel mai mic, corespunzătoare fiecărei DCI cuprinse în sublistele A, B si C sectiunea C1, pentru aceeasi concentratie si formă farmaceutică, în conditiile alin. (1)-(3).

(5) Pe acelasi formular de prescriptie se pot înscrie medicamente din subliste diferite. Farmaciile întocmesc borderou centralizator cu evidentă distinctă pentru fiecare sublistă, cu exceptia medicamentelor antidiabetice orale corespunzătoare DCI-urilor din grupa de boală cronică diabet zaharat si boli de nutritie - G21 si de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, a medicamentelor pentru tratamentul stării posttransplant, a medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afectiuni oncologice, a medicamentelor pentru tratamentul persoanelor cu infectie HIV/SIDA, precum si a medicamentelor corespunzătoare DCIurilor aferente grupelor de boli cronice, în conditiile prevăzute în norme, pentru care se completează prescriptii distincte.

(6) În cazul în care pretul de vânzare cu amănuntul al medicamentelor de pe sublista B depăseste limitele prevăzute la alin. (1) lit. b), diferenta va fi suportată integral de asigurat.

(7) În mod exceptional, în alte situatii complexe, cu risc crescut de handicap major sau de pierdere a vietii, numărul de medicamente si sumele prevăzute la alin. (1)-(6) pot fi depăsite numai cu acordul scris al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătătii Publice.

(8) Copiii cu vârsta cuprinsă între 0-12 luni beneficiază de medicamente gratuite, fără plafonare valorică si cantitativă.

Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 si 12 luni se suportă integral din Fond, conform prevederilor legale în vigoare.

 

SECTIUNEA a 4-a

Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si încetare a contractelor de furnizare de medicamente cu si fără contributie

personală în tratamentul ambulatoriu

 

Art. 100. - (1) Contractul de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu se reziliază de plin drept la data producerii următoarelor situatii:

a) dacă farmacia evaluată nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului;

b) dacă, din motive imputabile farmaciei evaluate, aceasta îsi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice.

(2) Contractul de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situatii:

a) în cazul expirării perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de către organele în drept a autorizatiei de functionare, de la încetarea termenului de valabilitate a acesteia;

b) în cazul retragerii de către organele în drept a dovezii de evaluare a farmaciei sau al expirării termenului de valabilitate a acesteia;

c) dacă farmacia evaluată înlocuieste medicamentele neeliberate din prescriptia medicală cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;

d) odată cu prima constatare, după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 104; pentru societătile comerciale farmaceutice în cadrul cărora functionează mai multe farmacii/puncte de lucru, odată cu prima constatare, după aplicarea la nivelul societătii a măsurilor prevăzute la art. 104 de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de către fiecare farmacie/punct de lucru din structura societătii farmaceutice; dacă la nivelul societătii comerciale se aplică de 3 ori în cursul unui an măsurile prevăzute la art. 104 pentru nerespectarea programului de lucru de către aceeasi farmacie/acelasi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului operează numai pentru farmacia/punctul de lucru la care se înregistrează aceste situatii si se modifică corespunzător contractul;

e) în cazul nerespectării termenelor de depunere a facturilor însotite de borderouri si prescriptii medicale privind eliberarea de medicamente conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;

f) în cazul nerespectării prevederilor art. 95 lit. c), f), h), m), o), q), u), v) si x);

g) la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea situatiilor prevăzute la art. 95 lit. a), b), g), n), r), s) si t);

h) la a patra constatare a nerespectării în cursul unui an a oricăreia dintre obligatiile prevăzute la art. 95 lit. e), j), k), l) si p);

i) în cazul refuzului furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidentă financiar-contabilă a medicamentelor eliberate conform contractelor încheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond.

Art. 101. - Contractul de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu se suspendă cu data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) expirarea termenului de valabilitate a autorizatiei de functionare, cu conditia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia până la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data expirării acesteia;

b) în cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, până la încetarea cazului de fortă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;

c) la solicitarea furnizorului, pentru motive personale, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate si pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice/an.

Art. 102. - Contractul de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) furnizorul de medicamente se mută din raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relatie contractuală;

b) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare a furnizorului de medicamente;

c) încetarea definitivă a activitătii casei de asigurări de sănătate;

d) acordul de vointă al părtilor;

e) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă si motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste încetarea contractului.

Art. 103. - (1) Pentru societătile comerciale farmaceutice în cadrul cărora functionează mai multe farmacii/puncte de lucru, conditiile de reziliere a contractelor prevăzute la art. 100 alin. (2) lit. d), e) si f) - pentru nerespectarea prevederilor art. 95 lit. f), m) si v) - si conditiile de reziliere a contractelor prevăzute la art. 100 alin. (2) lit. g) - pentru nerespectarea prevederilor art. 95 lit. g) si r) - se aplică la nivel de societate; restul conditiilor de reziliere prevăzute la art. 100 se aplică corespunzător pentru fiecare dintre farmaciile/punctele de lucru la care se înregistrează aceste situatii, prin excluderea lor din contract si modificarea contractului în mod corespunzător.

Prevederile art. 101 si 102 referitoare la conditiile de suspendare, respectiv încetare se aplică societătii comerciale farmaceutice sau farmaciilor, respectiv punctelor de lucru, după caz.

(2) În situatia în care prin farmaciile/punctele de lucru excluse din contractele încheiate între societătile comerciale farmaceutice si casa de asigurări de sănătate continuă să se elibereze medicamente cu sau fără contributie personală în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, casa de asigurări de sănătate va rezilia contractele încheiate cu societătile respective pentru toate farmaciile/punctele de lucru cuprinse în aceste contracte.

Art. 104. - În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru comunicat la casa de asigurări de sănătate si prevăzut în contract, suma cuvenită pentru luna în care s-au înregistrat aceste situatii se diminuează după cum urmează:

a) cu 10% la prima constatare;

b) cu 15% la a doua constatare;

c) cu 20% la a treia constatare.

Retinerea sumei conform celor de mai sus se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obtinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea fondului alocat consumului de medicamente cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu, la nivelul casei de asigurări de sănătate.

Art. 105. - Lista preturilor de referintă la nivel de unitate terapeutică corespunzătoare medicamentelor – denumiri comerciale din Catalogul national al preturilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piată (CANAMED) -, aprobat prin ordin al ministrului sănătătii publice, se elaborează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate si se aprobă prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, în conditiile stabilite prin norme.

 

CAPITOLUL IV

Acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu

 

SECTIUNEA 1

Conditii de eligibilitate a furnizorilor de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale

în ambulatoriu

 

Art. 106. - Dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu, denumite în continuare dispozitive medicale, se acordă, pentru o perioadă determinată ori nedeterminată, de către furnizorii de dispozitive medicale avizati de Ministerul Sănătătii Publice si evaluati potrivit dispozitiilor legale în vigoare.

Art. 107. (1) - Contractul de furnizare de dispozitive medicale se încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat, prin reprezentantul său legal sau împuternicitul legal al acestuia, după caz, si casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:

a) certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare si certificatul de înscriere de mentiuni, dacă este cazul, sau actul de înfiintare conform prevederilor legale în vigoare;

b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;

c) dovada de evaluare, pentru sediul social si pentru punctele de lucru;

d) certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emis/emise de Ministerul Sănătătii Publice, si/sau declaratia/declaratiile de conformitate CE, emisă/emise de producător, după caz;

e) avizul de functionare si/sau certificatul de înregistrare al producătorului de dispozitive medicale, după caz, emis de Ministerul Sănătătii Publice;

f) dovada de răspundere civilă în domeniul medical, valabilă pe toată perioada derulării contractului, atât pentru personalul medico-sanitar, cât si pentru furnizor;

g) lista preturilor de vânzare cu amănuntul, pentru dispozitivele a căror furnizare face obiectul contractului cu casa de asigurări de sănătate.

(2) Casele de asigurări de sănătate pot solicita si alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a presedintilor-directori generali, cu acordul prealabil al furnizorilor de dispozitive medicale care solicită încheierea de contract cu casa de asigurări de sănătate.

 

SECTIUNEA a 2-a

Drepturile si obligatiile furnizorilor de dispozitive medicale, precum si obligatiile caselor de asigurări de sănătate

 

Art. 108. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de dispozitive medicale evaluati au următoarele obligatii:

a) să respecte prevederile legale privind conditiile de introducere pe piată si de punere în functiune a dispozitivelor medicale;

b) să asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în vigoare;

c) să livreze dispozitivele medicale si să desfăsoare activităti de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care detin dovada de evaluare;

d) să verifice la livrare, după caz, adaptabilitatea si buna functionare a dispozitivului medical;

e) să livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat în nota de comandă, astfel încât datele avute în vedere de către medicul specialist la emiterea recomandării medicale să nu sufere modificări, în conditiile în care asiguratul respectă programarea pentru probă a dispozitivului medical la comandă;

f) să transmită Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, în vederea calculării preturilor de referintă ale dispozitivelor medicale, preturile de vânzare cu amănuntul ale dispozitivelor medicale, care trebuie să fie aceleasi cu cele prevăzute la art. 107 alin”(1) lit. g), însotite de certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sănătătii Publice si/sau de declaratiile de conformitate CE emise de producători, după caz;

g) să respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si demnitatea si intimitatea acestora;

h) să emită, în vederea decontării, facturile însotite de: copia certificatului de garantie, declaratia de conformitate pentru dispozitivele la comandă, după caz, conform prevederilor legale în vigoare, audiogramele efectuate după protezarea auditivă de un furnizor autorizat si evaluat, aflat în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, taloanele lunare pentru dispozitivele de protezare stomii si incontinentă urinară, fotoliile rulante si aparatele pentru administrare continuă cu oxigen, după caz, dovada verificării tehnice sau a verificării după reparare, după caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate si a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmă expedierea prin postă si primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se decontează de casele de asigurări de sănătate;

i) să respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;

j) să anunte casa de asigurări de sănătate, în cazul dispozitivelor medicale la comandă, despre primirea deciziilor de aprobare, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data primirii acestora;

k) să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situatia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligati să asigure confidentialitatea în procesul de transmitere a datelor;

l) să anunte casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre conditiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de dispozitive medicale, anterior producerii acesteia sau cel mai târziu la 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării, si să îndeplinească în permanentă aceste conditii pe durata derulării contractelor.

Art. 109. - În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de dispozitive medicale au următoarele drepturi:

a) să primească de la casa de asigurări de sănătate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise si documentelor însotitoare, inclusiv sumele de închiriere, în termen de 30 de zile de la data depunerii documentelor necesare în vederea decontării;

b) să fie informati ori de câte ori este nevoie si din timp asupra modalitătii de furnizare a dispozitivelor medicale;

c) să încaseze contributie personală de la asigurati, în conditiile prevăzute în norme.

Art. 110. - În relatiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale evaluati, astfel încât să se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotărâri si să se facă publică, inclusiv pe site-ul casei de asigurări de sănătate, lista în ordine alfabetică a acestora, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social si punctul de lucru din judetul respectiv, pentru informarea asiguratului;

b) să informeze furnizorii de dispozitive medicale asupra conditiilor de contractare si a negocierii clauzelor contractuale;

c) să emită decizii privind aprobarea procurării dispozitivului medical, conform bugetului aprobat;

d) să precizeze în decizia de procurare a dispozitivului medical pretul de referintă/suma de închiriere suportat/suportată de casa de asigurări de sănătate din Fond pentru dispozitivul medical furnizat de acestia si să specifice pe versoul deciziei, în ordine alfabetică, lista furnizorilor de dispozitive medicale care furnizează dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurări de sănătate se află în relatii contractuale, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social si punctul de lucru din judetul respectiv, pentru informarea asiguratului;

e) să respecte dreptul asiguratului de a-si alege furnizorul de dispozitive medicale evaluat si să pună la dispozitie asiguratilor, o dată cu decizia, prin postă, lista tuturor preturilor de vânzare cu amănuntul pentru dispozitivul medical aprobat prin decizie;

f) să asigure decontarea pe baza facturilor de decontare emise de furnizor si a documentelor însotitoare;

g) să verifice dacă emitentul prescriptiei medicale se află în relatii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate. Prin emitent se întelege furnizorul de servicii medicale, si nu cel de dispozitive medicale;

 

SECTIUNEA a 3-a

Decontarea dispozitivelor medicale

 

Art. 111. - Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fond pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este pretul de referintă ori, după caz, suma de închiriere. Pretul de referintă si suma de închiriere se stabilesc potrivit dispozitiilor cuprinse în norme. Lista dispozitivelor medicale care se acordă pentru o perioadă determinată, prin închiriere, se stabileste prin norme. Suma de închiriere este suma pe care o decontează casele de asigurări de sănătate pentru dispozitivele acordate pentru o perioadă determinată.

Art. 112. - (1) Casele de asigurări de sănătate decontează integral pretul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât pretul de referintă. Dacă pretul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât pretul de referintă, diferenta se suportă de asigurat prin contributie personală si se achită direct furnizorului, care eliberează bon fiscal sau, la cererea asiguratului, factură.

(2) Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate din Fond în conditiile prevederilor legale în vigoare, în situatia în care pentru un dispozitiv medical preturile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale evaluati sunt mai mari decât pretul de referintă al acestui dispozitiv medical, casa de asigurări de sănătate decontează contravaloarea dispozitivului medical la pretul de vânzare cu amănuntul cel mai mic. În situatia în care pentru un dispozitiv medical preturile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale evaluati sunt mai mici sau mai mari decât pretul de referintă, casele de asigurări de sănătate decontează integral pretul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât pretul de referintă, respectiv pretul de referintă, dacă pretul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât pretul de referintă.

(3) Casele de asigurări de sănătate decontează suma de închiriere pentru unele dispozitive medicale, potrivit dispozitiilor cuprinse în norme.

Art. 113. - (1) Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale si asigurarea accesului asiguratilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de cereri, respectiv numărul de decizii privind aprobarea procurării dispozitivelor medicale emise în luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de prioritate pentru asigurati, pe categorii de dispozitive medicale.

(2) Criteriile de prioritate, precum si cele pentru solutionarea listelor de prioritate tin cont de data înregistrării cererilor la casa de asigurări de sănătate si de nivelul de urgentă stabilit de Serviciul medical al casei de asigurări de sănătate, publicat pe pagina web a acesteia.

Art. 114. - (1) Dispozitivele medicale se acordă pe baza recomandării medicale a medicilor de specialitate aflati în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul legal, pe baza prescriptiei medicale si a cererii scrise întocmite de asigurat, de către unul dintre membrii de familie (părinte, sot/sotie, fiu/fiică), de o persoană împuternicită de către acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului.

Prescriptia medicală va contine în mod obligatoriu numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescriptia medicală se află în relatie contractuală si numărul contractului. Cererea se înregistrează la casa de asigurări de sănătate în ale cărei evidente se află asiguratul. Medicul sau reprezentantul legal al medicului reprezintă furnizorul de servicii medicale, si nu cel de dispozitive medicale.

(2) Pentru dispozitivele de protezare stomii si incontinentă urinară recomandarea se poate face si de către medicii de familie aflati în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în baza scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate si a cererii scrise întocmite de asigurat, de către unul dintre membrii de familie (părinte, sot/sotie, fiu/fiică), de o persoană împuternicită de către acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului. Recomandarea medicală va contine în mod obligatoriu numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescriptia medicală se află în relatie contractuală si numărul contractului. Cererea se înregistrează la casa de asigurări de sănătate în a cărei evidentă se află asiguratul.

(3) Modul de prescriere, procurare, închiriere si decontare a dispozitivelor medicale se stabileste prin norme.

(4) Termenele de înlocuire, conditiile de reparare a dispozitivelor medicale si modul de decontare a reparatiilor se stabilesc prin norme, în conditii de eficientă a utilizării fondului alocat cu această destinatie.

(5) Medicii de specialitate aflati în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care prescriu dispozitive medicale si îsi desfăsoară activitatea în cadrul unei unităti sanitare autorizate si evaluate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale evaluat.

 

SECTIUNEA a 4-a

Sanctiuni, conditii de reziliere, încetare si suspendare a contractelor de furnizare de dispozitive medicale

 

Art. 115. - (1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept la data producerii situatiei în care din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îsi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice.

(2) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situatii:

a) ridicarea de către organele în drept a avizului de functionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestuia;

b) retragerea evaluării sau expirarea termenului de valabilitate a evaluării;

c) furnizarea de dispozitive medicale pentru care furnizorul nu detine certificat de înregistrare a dispozitivului medical emis de Ministerul Sănătătii Publice si/sau declaratia de conformitate CE emisă de producător, după caz;

d) nerespectarea obligatiilor contractuale prevăzute la art. 108 lit. a), b), c), d), g), k) si l);

e) la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile pentru remedierea situatiilor prevăzute la art. 108 lit. e), h), i) si j);

f) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidentă financiar-contabilă a dispozitivelor medicale furnizate conform contractelor încheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond.

Art. 116. - Contractul de furnizare de dispozitive medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) încetarea, prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, a furnizorului de dispozitive medicale;

b) încetarea definitivă a activitătii caselor de asigurări de sănătate;

c) acordul de vointă al părtilor;

d) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă si motivată în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste încetarea contractului.

Art. 117. - Contractul de furnizare de dispozitive medicale se suspendă cu data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) pentru cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, până la încetarea cazului de fortă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;

b) la solicitarea furnizorului, pentru motive personale pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate si pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice/an.

 

CAPITOLUL V

Dispozitii finale

 

Art. 118. - Lista serviciilor medicale si lista dispozitivelor medicale de care beneficiază asiguratii în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, pachetul minimal de servicii medicale si în pachetul de servicii medicale de care beneficiază persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate, sunt prevăzute în norme.

Art. 119. - Centrele de sănătate cu personalitate juridică înfiintate de Ministerul Sănătătii Publice, care au în structură paturi de spital si ambulatoriu, încheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru activitatea medicală desfăsurată în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sănătate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplică aceleasi prevederi prevăzute în prezentul contract-cadru si în norme, referitoare la serviciile medicale spitalicesti si serviciile medicale ambulatorii.

Art. 120. - Pentru centrele de sănătate cu paturi, fără personalitate juridică, înfiintate de Ministerul Sănătătii Publice, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate si activitatea medicală desfăsurată în centrul de sănătate, considerat sectie a spitalului respectiv.

Art. 121. - Pentru centrele de sănătate fără paturi si fără personalitate juridică, înfiintate de Ministerul Sănătătii Publice, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate si activitatea medicală desfăsurată în centrul de sănătate.

Art. 122. - Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu centrele de sănătate multifunctionale distinct pentru fiecare tip de asistentă medicală, conform prevederilor prezentului contract-cadru si ale normelor, pentru tipurile de asistentă medicală respective.

Art. 123. - Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu si fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu se încheie anual. Decontarea serviciilor medicale si a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se poate efectua în luna decembrie pentru serviciile efectuate si facturate până la data prevăzută în documentele justificative depuse în vederea decontării, urmând ca diferenta reprezentând servicii medicale realizate să se deconteze în luna ianuarie a anului următor.

Art. 124. - Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale pentru anul 2007 se prelungesc prin acte aditionale până la încheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul aditional va fi consemnată distinct ca sumă inclusă în valoarea totală în contractul pe anul 2008. Conditiile acordării asistentei medicale în baza actului aditional sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare pe perioada derulării actelor aditionale.

Art. 125. - (1) Sunt incluse în lista DCI-urilor din lista cu medicamente de care beneficiază asiguratii cu sau fără contributie personală numai medicamentele cu studii de bioechivalentă, cu exceptia situatiilor în care DCI-ul respectiv nu este inclus pe lista DCI-urilor care necesită studii de bioechivalentă conform normelor în vigoare si a situatiilor în care pentru un anumit DCI nu există medicamente care detin astfel de studii.

(2) Criteriile prevăzute la alin. (1) se aplică si în cazul medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor persoanelor prevăzute la art. 213 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, precum si pentru femeile gravide si lăuze.

Art. 126. - Furnizorii de servicii medicale au obligatia de a respecta ghidurile si protocoalele de practică medicală elaborate conform dispozitiilor legale în vigoare.

Art. 127. - Furnizorii de servicii medicale sunt obligati să transmită, la solicitarea Ministerului Sănătătii Publice, prin autoritătile de sănătate publică, datele de identificare ale persoanelor înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor legale în vigoare.

Art. 128. - Casele de asigurări de sănătate sunt obligate:

a) să raporteze Casei Nationale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăsurată de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor încheiate cu acestia, precum si evidenta asiguratilor si a documentelor justificative utilizate si să respecte termenele de raportare;

b) să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Natională de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorilor definitive ale punctelor;

c) să monitorizeze pe baza codului numeric personal (CNP) al fiecărui asigurat numărul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se află în relatie contractuală.

d) să monitorizeze lunar consumul de medicamente cu si fără contributie personală, pe medic si pe asigurat, pe baza raportărilor validate de aceasta;

e) să tină evidenta deciziilor de aprobare a dispozitivelormedicale pe fiecare asigurat, precum si evidenta dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;

f) să controleze actele de evidentă financiar-contabilă ale serviciilor medicale furnizate conform contractelor încheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;

g) să verifice prescrierea medicamentelor si recomandarea investigatiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementările în vigoare;

h) să verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu acestia;

i) să efectueze controlul serviciilor medicale acordate asiguratilor conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;

j) să controleze furnizorii de medicamente privind modul de desfăsurare a activitătii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate;

k) să utilizeze Sistemul informatic unic integrat.

Art. 129. - Casele de asigurări de sănătate si furnizorii de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulator, precum si de dispozitive medicale în ambulatoriu au obligatia de a respecta prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificările si completările ulterioare.

Art. 130. - Lista de servicii medicale acordate la nivel regional, precum si modalitatea de încheiere a contractelor de furnizare de servicii medicale cu mai multe case de asigurări de sănătate dintr-o anumită regiune se stabilesc prin norme.

Art. 131. - Orice împrejurare independentă de vointa părtilor, intervenită în termenele de depunere a cererilor însotite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii si negocierii contractelor sau după data semnării contractului/conventiei si care împiedică executarea acestuia/acesteia, este considerată fortă majoră si exonerează de răspundere partea care o invocă. În întelesul prezentului contract-cadru, prin fortă majoră se întelege: război, revolutie, cutremur, marile inundatii, embargo. Partea care invocă forta majoră trebuie să anunte cealaltă parte, în termen de 5 zile calendaristice de la data aparitiei respectivului caz de fortă majoră, si să prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competentă din propriul judet, respectiv municipiul Bucuresti, prin care să se certifice realitatea si exactitatea faptelor si împrejurărilor care au condus la invocarea fortei majore.