MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI

 

P A R T E A  I

Anul 176 (XX) - Nr. 393         LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI SI ALTE ACTE         Luni, 26 mai 2008

 

SUMAR

 

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE ALE ADMINISTRATIEI PUBLICE CENTRALE

 

1.003. - Ordin al ministrului sănătătii publice pentru aprobarea utilizării formularelor de înregistrare si raportare a datelor privind expunerile medicale la radiatii ionizante

 

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE ALE ADMINISTRATIEI PUBLICE CENTRALE

 

MINISTERUL SĂNĂTĂTII PUBLICE

 

ORDIN

pentru aprobarea utilizării formularelor de înregistrare si raportare a datelor privind expunerile medicale la radiatii ionizante

 

Văzând Referatul de aprobare al Directiei generale politici, strategii si managementul calitătii în sănătate nr. E.N. 3.802 din 19 mai 2008,

având în vedere prevederile art. 39 din Legea nr. 111/1996 privind desfăsurarea în sigurantă, reglementarea, autorizarea si controlul activitătilor nucleare, republicată,

în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea si functionarea Ministerului Sănătătii Publice, cu modificările si completările ulterioare,

ministrul sănătătii publice emite următorul ordin:

Art. 1. - Se aprobă utilizarea de către unitătile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară si radioterapie a formularelor prevăzute în anexa nr. 1, pentru:

a) registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic;

b) registrul parametrilor individuali de expunere în medicină nucleară;

c) registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie.

Art. 2. - (1) Se aprobă utilizarea Fisei pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiatii ionizante, prevăzută în anexa nr. 2.

(2) Fisa pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiatii ionizante se întocmeste la prima procedură radiologică efectuată si se înmânează pacientului odată cu rezultatul examinării sau la finalizarea procedurii de radioterapie.

(3) Personalul medical are obligatia de a asigura informarea corespunzătoare a pacientului asupra necesitătii păstrării Fisei pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiatii ionizante si prezentării acesteia la orice expunere medicală ulterioară la radiatii ionizante.

Art. 3. - (1) Se aprobă utilizarea de către unitătile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară si radioterapie a formularelor de raportare centralizată a datelor privind expunerea medicală la radiatii ionizante, prevăzute în anexa nr. 3.

(2) Datele înregistrate se centralizează la nivelul unitătilor sanitare si se raportează, pe suport de hârtie sau în format electronic, laboratorului de igiena radiatiilor ionizante din cadrul autoritătii de sănătate publică, în functie de arondarea teritorială a unitătii sanitare.

Art. 4. - (1) Se aprobă utilizarea de către laboratoarele de igiena radiatiilor a formularelor de raportare centralizată a datelor privind expunerea medicală la radiatii ionizante, prevăzute în anexa nr. 4.

(2) Datele înregistrate conform prevederilor alin. (1) se raportează de la nivelul laboratorului de igiena radiatiilor către autoritătile de sănătate publică din teritoriul arondat si către Institutul de Sănătate Publică Bucuresti, pe suport de hârtie sau în format electronic.

(3) Laboratorul de igiena radiatiilor are responsabilitatea evaluării datelor raportate de către unitătile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară si radioterapie, a controlului calitătii acestora prin sondaj si asigurării centralizării si raportării datelor.

Art. 5. - Institutul de Sănătate Publică Bucuresti elaborează metodologia de evaluare si control al calitătii datelor si asigură îndrumarea metodologică a unitătilor sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară si radioterapie în ceea ce priveste colectarea si raportarea datelor, centralizează datele raportate de către autoritătile de sănătate publică si întocmeste un raport anual, care va fi înaintat Ministerului Sănătătii Publice până cel târziu la data de 30 iunie a anului următor celui pentru care se face raportarea.

Art. 6. - (1) Formularele prevăzute în anexele nr. 1-3 se asigură de către unitatea sanitară care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară si radioterapie.

(2) Formularele prevăzute în anexa nr. 4 se asigură de către autoritătile de sănătate publică.

(3) Forma electronică a formularelor prevăzute în anexele nr. 3 si 4 va fi elaborată de către Institutul de Sănătate Publică Bucuresti, care va asigura si accesibilitatea acestora online.

Art. 7. - (1) Anexele nr. 1-4 fac parte integrantă din prezentul ordin.

(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

Art. 8. - Nerespectarea prevederilor prezentului ordin se sanctionează administrativ, disciplinar, contraventional sau penal, după caz, în conditiile legii.

Art. 9. - Directiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătătii Publice, autoritătile de sănătate publică, toate institutiile implicate, unitătile sanitare publice sau private, precum si personalul implicat în furnizarea de servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară si radioterapie vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 10. - Prevederile prezentului ordin intră în vigoare în termen de 30 de zile de la publicarea în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Art. 11. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

 

Ministrul sănătătii publice,

Gheorghe Eugen Nicolăescu

 

Bucuresti, 19 mai 2008.

Nr. 1.003.

 

ANEXA Nr. 1

 

A. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr. crt.

Nume si prenume

Cod

numeric

personal

(CNP)

Vârsta

Sex

înăltime

Greu­tate

Stare

fiziologică

însărcinată

Da/Nu

Vârsta sarcinii

Cod procedura

kV

mA

Timp exp. (sec.)

mAs

Distanta

sursă-

pacient

(cm)

Câmp cm x cm

Alte informatii*)

Doză pacient

DAP (Gyx cm2)

Dz la piele (mGy)

Doza

efectiva

(mSv)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


*) Se va completa, după caz: debitul dozei absorbite în aer la suprafata ecranului de intrare al intensificatorului de imagine (în fluoroscopie), valoare CTDI (în tomografia computerizată) s.a.

 

B. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în medicina nucleară

 

Nr. crt.

Nume si prenume

Cod

numeric

personal

(CNP)

Vârsta

Sex

înăltime

Greutate

Stare fiziologică

însărcinată Da/Nu,

Vârsta sarcinii

Cod procedura

Radionuclid folosit

Forma chimică

Activitate

administrată

MBq/procedură

Doza efectivă

estimată

(mSv)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie

 

Nr. crt.

Nume si prenume

Cod numeric

personal

(CNP)

Vârsta

Sex

înăltime

Greutate

Cod procedura

Distanta

sursă-

pacient

(cm)

Câmp (cm x cm)

Volum-tintă

Doza per

sedintă

(Gy)

Nr. de ordine al sedintei efectuate

Doza totală

cumulată

(Gy)/vol. tintă

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANEXA Nr. 2

 

FISĂ

pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiatii ionizante

 

Pagina 1

Pagina a 2-a

 

ANEXA Nr. 3

 

FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZATĂ

a datelor privind expunerea medicală la radiatii ionizante utilizate de către unitătile sanitare care furnizează servicii de

radiologie-imagistica medicală, medicină nucleară si radioterapie

 

CAPITOLUL I

Fisa unitătii medicale care raportează

 

Anul....................... Trimestrul....................................................

Judetul..................................................

Unitatea sanitară....................... localitatea.............................. , str................. nr........ , cod postal........................

telefon............. , fax........................ , e-mail.................................

Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiatii ionizante: total .............................. , din care:

medici........... , asistenti medicali.......................................... , altul.....................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tip echipament

Utilizare

Nr. echipamente

Radiologie generală

Generatoare de radiatii x

Fluoroscopie

 

Radiografie

 

Mamografie

 

Rx. dentar

 

Tomografie computerizată

 

Radiologie interventională

Cardiologică

 

Noncardiologică

 

Medicină nucleară

Camere gamma

 

Scanere rectiliniare

 

Pet scannere

 

PET-CT

 

SPECT-CT

 

Calibrator de doză

 

Radioterapie

Teleterapie

Radiatii x

 

Cobalt 60

 

LINAC

 

Unităti stereotaxie radiochirurgicală

 

Simulatoare

 

Brahiterapie

Manual (tip si nr. surse)

 

HDR

 

LDR

 

 

Persoana responsabilă cu raportarea:

Nume si prenume..............................

Semnătura.........................................

Telefon..............................................

Titular de autorizatie:

Nume si prenume................................

Semnătura...........................................

 

CAPITOLUL II

Informatii privind tipul examinărilor

 

1. Examinări radiografice si radioscopice:

Anul.............................. Trimestrul.........................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Examinări în functie de localizare

Tip expunere

Cod procedură

Nr. total examinări

Nr. examinări pe grupe de vârstă

Nr. examinări pe sexe

Doza medie*) pe tip de examinare

<15 ani

16-40 ani

>40 ani

M

F

DAP (Gy x cm2)

Doza la piele (mGy)

Doza efectivă (mSv)

Radiografii

Craniu

AP/PA

C1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAT

C2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Torace

PA

T1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAT

T2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sân

CC

S1 S/C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MLO

S2S/C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAT

S3S/C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Membre si articulatii

 

M

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coloană cervicală

 

CC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coloană toracică

AP

CT1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAT

CT2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coloană lombară

AP

CL1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAT

CL2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

JLS

CL3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pelvis si sold

 

P

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abdomen

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tract gastrointestinal superior

esofag

TG1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

stomac

TG2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Explorare colon

 

TG3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Urografie

 

U2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ERCP

 

ER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Radioscopii

Torace

 

T3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gastroduoden

 

TG4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Colon

 

TG5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


*) Dacă distributia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

 

Notă: Pentru examenul sânului - nr. crt. 3, se va preciza si scopul examinării: screening (S) sau clinic (C), iar la coloana 6 se va înregistra doza medie glandulară estimată.

2. Examinări tomografice computerizate (CT)

Anul.............................. trimestrul..................

 

 

 

 

 

Examinări în functie de localizare

Cod procedură

Nr. total examinări

Nr. examinări pe grupe de vârstă

Nr. examinări pe sexe

Doza medie*)

efectivă/procedură

(mSv)

<15 ani

16-40 ani

>40 ani

M

F

Cap

C

 

 

 

 

 

 

 

Coloană cervicală

CC

 

 

 

 

 

 

 

Coloană lombară

CL

 

 

 

 

 

 

 

Torace

T

 

 

 

 

 

 

 

Abdomen

A

 

 

 

 

 

 

 

Pelvis

P

 

 

 

 

 

 

 

Extremităti

E

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL:

 

 

 

 

 

 

 

 


*) Dacă distributia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.


 

3. Proceduri angiografice/interventionale

Anul.................. Trimestrul.......................

 

 

 

 

 

Tip procedură

Cod procedură

Timp examinare

Nr. total examinări

Nr. examinări pe grupe de vârstă

Nr. examinări pe sexe

Doza medie*)

<15 ani

16-40 ani

>40 ani

M

F

DAP (Gy x cm2)

Doza la piele (mGy)

Doza

efectiva

(mSv)

Procedee diagnostice

Coronarog rafie

C1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ventriculog rafie

V1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angiografie cerebrală

A1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angigrafie carotidiană

A2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angiografie abdominală (renală, mezenterică, aortografie)

A3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angiografie plevină

A4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angiografie membre inferioare

A5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angiografie membre superioare

A6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Flebog rafie

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Procedee terapeutice

Angioplastie coronariană (PTCA)

Ap1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angioplastie carotidiană

Ap 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angioplastie renală

Ap 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angioplastie periferică (PTA)

Ap 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Valvuloplastie

Vp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Montare filtru cavă

FC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Embolizare cerebrală

EC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Embolizare periferică

EP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Embolizare abdominală (chemoembolizare hepatică etc.)

EA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TIPSS

TIPSS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Procedee terapeutice nonvasculare

Vertebroplastie

Vp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nucleoplastie

Np

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


*) Dacă distributia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

4. Examinări Rx dentare

Anul.................. trimestrul

 

 

 

 

 

Examinări în functie de localizare

Cod examinare

Nr. total examinări

Nr. examinări pe grupe de vârstă

Nr. examinări pe sexe

Doza medie*)

efectivă/procedură

(uSv)

<15 ani

16-40 ani

>40 ani

M

F

Dental-intraoral

D1

 

 

 

 

 

 

 

Dental panoramic

D2

 

 

 

 

 

 

 

Dentar general

D3

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL:

 

 

 

 

 

 

 

 


*) Dacă distributia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.


 

CAPITOLUL III

Informatii privind expunerea rezultată din procedurile de medicină nucleară

1. Proceduri diagnostice

Anul.......... Trimestrul..........

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Examinare

Radionuclid

Forma chimică

Cod procedură

Nr. total

pacienti

examinati

Nr. pacienti

pe grupe de vârstă

(ani)

Nr. pacienti pe sexe

Activitate administrată MBq

Doza efectivă medie*)

(mSv)

<15

16-40

>40

M

F

medie

minimă

maximă

Scintigrafie de perfuzie cerebrală

99mTc

HMPAO

SC1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

pertechenat

SC2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie tiroidiană

99mTc

pertechenat

ST1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1311

Nai

ST 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie functie

tiroidiană

(iodocaptare)

1311

Nai

ST 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

99mTc

pertechenat

ST 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

123|

 

ST4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie pulmonară perfuzie

99mTc

MAA

SP1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

pertechenat

SP2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie pulmonară ventilatie

99mTc

 

SP3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie cardiovasculară

99mTc

Pertechenat

SV1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RBC

SV2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MIBI

SV3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TETROFOSMIN

SV4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TI

 

SV5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1311

MIBG

SV6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

123|

MIBG

SV7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie hepatică

99mTc

Pertechenat

SH1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coloid

SH2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie renală

99mTc

Pertechenat

SR1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DTPA

SR2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Glucoheptonat

SR3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie hepato-biliară

99mTc

Pertechenat

SH1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DIPA

SH2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie osoasă

99mTc

Pertechenat

S01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MDP

S02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tract gastrointestinal

99mTc

Pertechenat

SG1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Altele

99mTc

Pertechenat

SA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


*) Dacă distributia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

2. Procedurile terapeutice

Anul......... trimestrul........

 

 

 

 

 

 

Indicatie terapeutică

Radionuclid

Cod procedură

Nr. total pacienti

Nr. pacienti

pe grupe de vârstă

(ani)

Nr. pacienti pe sexe

Activitate administrată (MBq)

Doza

efectivă/

procedură

(mSV)

<15

16-40

>40

M

F

Medie

Min.

Max.

Tumori maligne tiroidă

1311

TMT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hipertiroidism

1311

HT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Policitemia vera

32p

PV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Metastaze osoase

89Sr

M01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Metastaze osoase

32p

M02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sinovit

90Y

SV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Altele (specificati)

 

MNA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL TRATAMENTE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


CAPITOLUL IV

Informatii privind expunerea rezultată din procedurile terapeutice de radioterapie

 

1. Proceduri de radioterapie externă

Anul....... Trimestrul.....

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TELETERAPIE

Localizare

Tip procedură

Cod procedură

Nr. total pacienti

Nr. pacienti pe grupe de vârstă (ani)

Nr. pacienti pe sexe

Doza volum tintă (Gy)

<15 ani

16^0 ani

>40 ani

M

F

Medie

Minimă

Maximă

Leucemie

ortovoltaj

Leud

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Leuc2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Leuc3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Limfoame

ortovoltaj

Lfm1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Lfm2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Lfm3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori sân

ortovoltaj

TS1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Ts2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Ts3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori pulmon-torace

ortovoltaj

Tpt1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Tpt2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Tpt3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori ginecologice

ortovoltaj

Tg1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Tg2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Tg3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori cap si gât

ortovoltaj

Tcg1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Tcg2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Tcg3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori cerebrale

ortovoltaj

Tc1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Tc2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Tc3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori piele

ortovoltaj

Tp1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Tp2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Tp3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori vezică

ortovoltaj

Tv1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Tv2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Tv3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori prostată

ortovoltaj

Tp1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Tp2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Tp3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori rect

ortovoltaj

Tr1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Tr2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Tr3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori benigne

ortovoltaj

Tb1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

Tb2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

Tb3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL:

ortovoltaj

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C06O

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINAC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Proceduri de brahiterapie

Anul................ Trimestrul........................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BRAHITERAPIE

Localizare

Tip procedură

Cod procedură

Nr. total pacienti

Nr. pacienti pe grupe de vârstă (ani)

Nr. pacienti pe sexe

Doza volum tintă (Gy)

<15

16—40 ani

>40 ani

M

F

Medie

Minimă

Maximă

Tumori sân

Manual

BTs1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HDR

BTs2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LDR

BTs3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori cap si gât

Manual

BTcgl

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HDR

BTc2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LDR

BTg3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori aparatul genital

Manual

BTg1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HDR

BTg2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LDR

BTg3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumori prostată

Manual

BTp1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HDR

BTp2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LDR

BTp3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Altele

Manual

BA1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HDR

BA2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LDR

BA3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL:

Manual

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HDR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LDR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


ANEXA Nr. 4

 

FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZATA

a datelor privind expunerea medicală la radiatii ionizante utilizate de către laboratoarele de igienă a radiatiilor

 

CAPITOLUL I

Informatii cu caracter general

 

Autoritatea de sănătate publică............................................................................

Laborator igiena radiatiilor

Judetul pentru care se face raportarea..................................................................

Anul................. Trimestrul..............................................

Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiatii ionizante: total

din care: medici... , asistenti medicali................................ altul..............................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tip echipament

Utilizare

Nr. echipamente

Radiologie generală

Generatoare de radiatii x

Fluoroscopie

 

Radiografie

 

Mamog rafie

 

Rx. dentar

 

Tomografie computerizată

 

Radiologie interventională

Cardiologică

 

Noncardiologică

 

MRI scannere

 

 

Medicină nucleară

 

Camere gamma

 

Scanere rectiliniare

 

Pet scannere

 

PET-CT

 

SPECT-CT

 

Calibrator de doză

 

Radioterapie

Teleterapie

Radiatii x

 

Cobalt 60

 

LINAC

 

Unităti stereotaxie radiochirurgicală

 

Simulatoare

 

Brahiterapie

Manual (tip si nr. surse)

 

HDR

 

LDR

 

 

Persoana responsabilă cu raportarea:

Nume si prenume..............................

Semnătura.........................................

Telefon..............................................

Director executiv:

Nume si prenume................................

Semnătura...........................................


CAPITOLUL II

Informatii privind procedurile de radiodiagnostic si radiologie interventională

 

1. Examinări radiografice si radioscopice:

Judetul/municipiul Bucuresti.................................

Anul................... Trimestrul....................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Examinări în functie de localizare

Tip expunere

Cod examinare

Nr. total examinări

Nr. examinări pe grupe de vârstă

Nr. examinări pe sexe

Doza medie*) si deviatia standard pe tip de examinare

< 15 ani

16-40 ani

>40

M

F

DAP (Gy x cm2)

Doza la piele (mGy)

Doza

efectivă

(mSv)

Radiografii

Craniu

AP/PA

C1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAT

C2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Torace

PA

T1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAT

T2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sân

CC

S1 S/C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MLO

S2

S/C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAT

S3 S/C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Membre si articulatii

 

M

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coloană cervicală

 

CC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coloană toracică

AP

CT1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAT

CT2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coloană lombară

AP

CL1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAT

CL2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

JLS

CL3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pelvis si sold

 

P

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abdomen

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tract gastrointestinal superior

esofag

TG1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

stomac

TG2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Explorare colon

 

TG3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Urografie

 

U2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ERCP

 

ER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Radioscopii

Torace

 

T3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gastroduoden

 

TG4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Colon

 

TG5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


*) Dacă distributia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor. NOTĂ:

 

Pentru examenul sânului - nr. crt. 3, se va preciza si scopul examinării: screening (S) sau clinic (C), iar la coloana 6 se va înregistra doza medie glandulară estimată.

2. Examinări tomografice computerizate (CT)

Judetul/municipiul Bucuresti.............................

Anul................... Trimestrul....................

 

 

 

 

 

 

Examinări în functie de localizare

Cod examinare

Nr. total examinări

Nr. examinări pe grupe de vârstă

Nr. examinări pe sexe

Doza medie*) efectivă/procedură si deviatia standard

< 15 ani

16-40 ani

> 40 ani

M

F

Cap

C

 

 

 

 

 

 

 

Coloană cervicală

CC

 

 

 

 

 

 

 

Coloană lombară

CL

 

 

 

 

 

 

 

Torace

T

 

 

 

 

 

 

 

Abdomen

A

 

 

 

 

 

 

 

Pelvis

P

 

 

 

 

 

 

 

Extremităti

E

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL:

 

 

 

 

 

 

 

 


*) Dacă distributia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.


 

3. Proceduri angiografice/interventionale

Judetul/municipiul Bucuresti …………………………

Anul ………………… Trimestrul ……………………

 

 

 

 

 

Tip procedură

Cod examinare

Timp examinare

Nr. total examinări

Nr. examinări pe grupe de vârstă

Nr. examinări pe sexe

Doza medie*) si deviatia standard

< 15 ani

16-40 ani

> 40 ani

M

F

DAP (Gy x cm2)

Doza la piele (mGy)

Doza

efectiva

(mSv)

Procedee diagnostice

Coronarog rafie

C1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ventriculog rafie

V1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angiografie cerebrală

A1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angigrafie carotidiană

A2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angiografie abdominală (renală, mezenterică, aortografie)

A3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angiografie plevină

A4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angiografie mb. inferioare

A5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angiografie mb. superioare

A6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Flebog rafie

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Procedee terapeutice

Angioplastie coronariană (PTCA)

Ap 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angioplastie carotidiană

Ap 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angioplastie renală

Ap3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angioplastie periferică (PTA)

Ap4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Valvuloplastie

Vp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Montare filtru cavă

FC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Embolizare cerebrală

EC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Embolizare periferică

EP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Embolizare abdominală (chemoembolizare hepatică etc.)

EA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TIPSS

TIPSS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Procedee terapeutice nonvasculare

Vertebroplastie

Vp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nucleoplastie

Np

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


*) Dacă distributia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

 

4. Examinări Rx. dentare

Judetul ........................

Anul............ Trimestrul ...

 

 

 

 

 

 

Examinări în functie de localizare

Cod examinare

Nr. total examinări

Nr. examinări pe grupe de vârstă (ani)

Nr. examinări pe sexe

Doza medie*)

efectivă/procedură

si deviatia standard (uSv)

<15

16-40

>40

M

F

Dental-intraoral

D1

 

 

 

 

 

 

 

Dental panoramic

D2

 

 

 

 

 

 

 

Dentar general

D3

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL:

 

 

 

 

 

 

 

 


*) Dacă distributia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.


 

CAPITOLUL III

Informatii privind expunerea medie rezultată din procedurile de medicină nucleară

 

1. Proceduri diagnostice

 

Judetul/municipiul Bucuresti.........................

Anul............ Trimestrul....................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Examinare

Radionuclid

Forma chimică

Cod procedură

Nr. total examinări

Nr. pacienti

pe grupe de vârstă

(ani)

Nr. pacienti pe sexe

Activitate administrată MBq

Doza efectivă

medie*) si

deviatia

standard

(mSv)

<15

16-40

>40

M

F

medie

minimă

maximă

Scintigrafie de perfuzie cerebrală

99mTc

HMPAO

SC1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

pertechenat

SC2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie tiroidiană

99mTc

pertechenat

ST1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1311

Nai

ST 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie functie

tiroidiană

(iodocaptare)

1311

Nai

ST 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

99mTc

pertechenat

ST 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

123|

 

ST4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie pulmonară perfuzie

99mTc

MAA

SP1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

pertechenat

SP2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie pulmonară ventilatie

99mTc

 

SP3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie cardiovasculară

99mTc

Pertechenat

SV1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RBC

SV2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MIBI

SV3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TETROFOSMIN

SV4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TI

 

SV5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1311

MIBG

SV6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

123|

MIBG

SV7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie hepatică

99mTc

Pertechenat

SH1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coloid

SH2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie renală

99mTc

Pertechenat

SR1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DTPA

SR2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Glucoheptonat

SR3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie hepato-biliară

99mTc

Pertechenat

SH1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DIPA

SH2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scintigrafie osoasă

99mTc

Pertechenat

S01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MDP

S02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tract gastrointestinal

99mTc

Pertechenat

SG1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Altele

99mTc

Pertechenat

SA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


*) Dacă distributia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.

2. Proceduri terapeutice

Judetul/municipiul Bucuresti
Anul.................. Trimestrul

 

 

 

 

 

 

Indicatie terapeutică

Radionuclid

Cod procedură

Nr. total pacienti

Nr. pacienti

pe grupe de vârstă

(ani)

Nr. pacienti pe sexe

Activitate administrată (MBq)

Doza

efectivă/

procedură

(mSV)

<15

16-40

>40

M

F

Medie

Minimă

Maximă

Tumori maligne tiroidă

1311

TMT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hipertiroidism

1311

HT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Policitemia vera

32p

PV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Metastaze osoase

89Sr

M01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Metastaze osoase

32p

M02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sinovit

90Y

SV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Altele (specificati)

 

MNA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL TRATAMENTE: