MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI Nr. 895/2010

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI

 

P A R T E A  I

Anul XXII - Nr. 895         LEGI, DECRETE, HOTĆRĀRI SI ALTE ACTE         Joi, 30 decembrie 2010

 

SUMAR

 

HOTĂRĀRI ALE GUVERNULUI ROMĀNIEI

 

1.389. - Hotărāre pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012

 

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE ALE ADMINISTRATIEI PUBLICE CENTRALE

 

1.588/1.104. - Ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate pentru prelungirea aplicării prevederilor Ordinului ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010

 


HOTĂRĀRI ALE GUVERNULUI ROMĀNIEI

GUVERNUL ROMĀNIEI

HOTĂRĀRE

pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012

 

Īn temeiul art. 108 din Constitutia Romāniei, republicată, si al art. 217 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma īn domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare,

 

Guvernul Romāniei adoptă prezenta hotărāre.

 

Art. 1. - Se aprobă Contractul-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 -2012, prevăzut īn anexa care face parte integrantă din prezenta hotărāre, denumit īn continuare contract-cadru.

Art. 2. - (1) Casa Natională de Asigurări de Sănătate elaborează, īn temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma īn domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite īn continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din Romānia, a Colegiului Medicilor Dentisti din Romānia, a Colegiului Farmacistilor din Romānia si a Ordinului Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si Asistentilor Medicali din Romānia, a Ordinului Biochimistilor, Biologilor si Chimistilor, precum si a organizatiilor patronale si sindicale reprezentative din domeniul medical, norme care se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate.

(2) Casa Natională de Asigurări de Sănătate avizează normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistentei medicale, elaborate īn termen de 30 de zile de la data intrării īn vigoare a normelor prevăzute la alin. (1) de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, care se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii si al ministrilor si conducătorilor institutiilor centrale cu retele sanitare proprii.

Art. 3. - (1) Serviciile medicale, medicamentele cu si fără contributie personală si unele materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu, dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale īn ambulatoriu se acordă īn baza contractelor īncheiate īntre furnizori si casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, precum si īntre furnizori si Casa Natională de Asigurări de Sănătate. Furnizorii negociază contractele cu casele de asigurări de sănătate conform si īn limita prevederilor legale īn vigoare, cu respectarea modelelor de contracte prevăzute īn norme.

(2) Casa Natională de Asigurări de Sănătate calculează o cotă de rezervă de 5% din prevederile aprobate anual prin Legea bugetului de stat pe domenii de asistentă medicală, pe care o retine la dispozitia sa. Această sumă se repartizează caselor de asigurări de sănătate si se utilizează īn situatii justificate, pe parcursul executiei bugetare, īn conditiile stabilite prin norme.

Art. 4. - Criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguratilor elaborate de Ministerul Sănătătii si Casa Natională de Asigurări de Sănătate si aprobate, īn conditiile legii, au caracter obligatoriu pentru toti furnizorii care au īncheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 5. - Conditiile acordării asistentei medicale si criteriile privind calitatea acestora se aplică īn mod unitar atāt furnizorilor publici, cāt si celor privati.

Art. 6. - (1) Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale si casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Natională de Asigurări de Sănătate, sunt raporturi juridice civile care vizează actiuni multianuale si se stabilesc si se desfăsoară pe bază de contract. Īn situatia īn care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate si stipulate īn acte aditionale. Angajamentele legale din care rezultă obligatii nu pot depăsi creditele de angajament si creditele bugetare aprobate.

(2) Creditele bugetare aferente actiunilor multianuale reprezintă limita superioară a cheltuielilor care urmează a fi ordonantate si plătite īn cursul exercitiului bugetar. Plătile respective sunt aferente angajamentelor efectuate īn limita creditelor de angajament aprobate īn exercitiul bugetar curent sau īn exercitiile bugetare anterioare.

(3) Sumele nedecontate pentru serviciile medicale, medicamentele cu si fără contributie personală si unele materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu, dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale īn ambulatoriu efectuate īn luna decembrie a anului precedent, pentru care documentele justificative nu au fost īnregistrate pe cheltuiala anului precedent, sunt considerate angajamente legale ale anului īn curs si se īnregistrează atāt la plăti, cāt si la cheltuieli īn anul curent din creditele bugetare aprobate.

(4) Totalul angajamentelor legale aferente serviciilor medicale, medicamentelor cu si fără contributie personală si unor materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu, dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale īn ambulatoriu, efectuate īn luna decembrie a anului precedent, la nivelul casei de asigurări de sănătate, nu poate depăsi media lunară a primelor 11 luni ale aceluiasi an decāt cu maximum 5%.

Art. 7. - (1) Prezenta hotărāre intră īn vigoare la data de 1 aprilie 2011.

(2) Pānă la data prevăzută la alin. (1) se prelungeste aplicarea prevederilor Hotărārii Guvernului nr. 262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, publicată īn Monitorul Oficial al Romāniei, Partea I, nr. 207 din 1 aprilie 2010, cu completările ulterioare, cu exceptia prevederilor referitoare la programele nationale de sănătate care se abrogă.

(3) īncepānd cu data de 1 ianuarie 2011, programele nationale de sănătate se realizează in conformitate cu prevederile Hotărārii Guvernului nr. 1.388/2010 privind aprobarea programelor nationale de sănătate pentru anii 2011-2012.

(4) Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare si dispozitivelor medicale contractate īn cursul anului curent prin acte aditionale la contractele īncheiate īn anul 2010 de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii acestora se face din sumele prevăzute pe domeniile de asistentă medicală corespunzătoare, prevăzute īn bugetul Fondului national unic de asigurări sociale de sănătate pe anul curent.

PRIM-MINISTRU

EMIL BOC

Contrasemnează:

Ministrul sănătătii,

Cseke Attila

Presedintele Casei Nationale de Asigurări de Sănătate,

Nicolae-Lucian Dută

 

Bucuresti, 28 decembrie 2010.

Nr. 1.389.

 

ANEXĂ

 

CONTRACT-CADRU

privind conditiile acordării asistentei medicale īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012

 

CAPITOLUL I

Dispozitii generale

 

Art. 1, - (1) īn īntelesul prezentei hotărāri, termenii si notiunile folosite au următoarele semnificatii:

a) case de asigurări de sănătate - casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului;

b) norme - normele metodologice de aplicare a contractului-cadru;

c) Fond - Fondul national unic de asigurări sociale de sănătate;

d) serviciu medical - caz - totalitatea serviciilor acordate unui asigurat pentru o cură de servicii de recuperare-reabilitare a sănătătii īn ambulatoriu, respectiv totalitatea serviciilor pentru o cură de servicii de acupunctura;

e) dispozitive medicale - dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale īn ambulatoriu.

(2) Definitiile care pot exista īn alte acte normative si care sunt diferite de cele prevăzute la alin. (1) nu se aplică īn cazul prezentei hotărāri.

Art. 2. - (1) Furnizorii si casele de asigurări de sănătate aflati īn relatie contractuală au obligatia să respecte prevederile prezentului contract-cadru si ale normelor.

(2) Nerespectarea obligatiilor contractuale de către părti conduce la aplicarea măsurilor prevăzute īn contractele īncheiate īntre furnizori si casele de asigurări de sănătate.

Art. 3. - (1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale īn ambulatoriu sunt prevăzute īn norme.

(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; īn cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate īntre părtile contractante, conform si īn limita prevederilor legale īn vigoare.

Art. 4. - (1) Casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Natională de Asigurări de Sănătate comunică termenele de depunere a cererilor īnsotite de documentele prevăzute de actele normative īn vigoare, necesare īncheierii si negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale īn ambulatoriu, inclusiv termenul-limită de īncheiere a contractelor, prin afisare la sediile institutiilor, publicare pe paginile web ale acestora si anunt īn mass-media, cu minimum 5 zile lucrătoare īnainte de termenele stabilite pentru fiecare dintre situatiile de mai sus.

(2) īn cazul īn care furnizorii de servicii medicale, furnizorii de medicamente si unele materiale sanitare si de dispozitive medicale depun cererile īnsotite de documentele prevăzute de actele normative īn vigoare, necesare īncheierii si negocierii contractelor, la alte termene decāt cele stabilite si comunicate de către casele de asigurări de sănătate, respectiv de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate si nu participă la negocierea si īncheierea contractelor īn termenele stabilite de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfăsura activitatea respectivă īn sistemul de asigurări sociale de sănătate pānă la termenul următor de contractare, cu exceptia situatiilor ce constituie cazuri de fortă majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii, si notificate de īndată casei de asigurări de sănătate, respectiv Casei Nationale de Asigurări de Sănătate.

(3) Casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Natională de Asigurări de Sănătate pot stabili si alte termene de contractare, īn functie de necesarul de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale īn ambulatoriu, īn limita fondurilor aprobate fiecărui tip de asistentă.

Art. 5. - (1) Casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor si a unor materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu, precum si a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale īn ambulatoriu, conform contractelor īncheiate cu furnizorii.


(2) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a īncheia contracte cu furnizorii, denuntarea unilaterală a contractului, precum si răspunsurile la cererile si la sesizările furnizorilor se vor face īn scris si motivat, cu indicarea temeiului legal, īn termen de 30 de zile.

(3) Litigiile legate de īncheierea, derularea si īncetarea contractelor dintre furnizori si casele de asigurări de sănătate/Casa Natională de Asigurări de Sănătate se solutionează de către Comisia de arbitraj care functionează pe lāngă Casa Natională de Asigurări de Sănătate, organizată conform reglementărilor legale īn vigoare, sau de către instantele de judecată, după caz.

Art. 6. - (1) īn cazul īn care contractul dintre furnizori si casele de asigurări de sănătate a īncetat din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra īn relatii contractuale cu furnizorii respectivi pānă la următorul termen de contractare, dar nu mai putin de 6 luni de la data īncetării contractului.

(2) īn cazul īn care contractul dintre furnizori si casele de asigurări de sănătate se modifică prin excluderea din contract a uneia sau mai multor persoane īnregistrată/īnregistrate īn contractul īncheiat cu casa de asigurări de sănătate si care desfăsoară activitate sub incidenta acestuia la furnizorii respectivi, din motive imputabile acestora, casele de asigurări de sănătate nu vor accepta īnregistrarea īn niciun alt contract a persoanei/persoanelor respective pānă la următorul termen de contractare, dar nu mai putin de 6 luni de la data modificării contractului.

(3) După reluarea relatiei contractuale, īn cazul īn care contractul īncetează/se modifică din nou, din motive imputabile furnizorilor sau persoanelor prevăzute la alin. (2), casele de asigurări de sănătate nu vor mai īncheia contracte cu furnizorii respectivi, respectiv nu vor mai accepta īnregistrarea persoanelor prevăzute la alin. (2) īn contractele īncheiate cu acesti furnizori sau cu alti furnizori pentru aceste persoane care prin activitatea lor au condus la īncetarea/modificarea contractului.

(4) īn cazul īn care furnizorii intră īn relatii contractuale cu aceeasi casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate īn contract, prevederile alin. (1), (2) si (3) se aplică īn mod corespunzător pentru fiecare dintre sediile secundare/punctele de lucru.

Art. 7. - (1) Organizarea si efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor si a unor materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu si a dispozitivelor medicale acordate asiguratilor īn ambulatoriu īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate si casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa si reprezentanti ai Colegiului Medicilor din Romānia, Colegiului Medicilor Dentisti din Romānia, Colegiului Farmacistilor din Romānia si ai Ordinului Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si Asistentilor Medicali din Romānia.

(2) La efectuarea controlului de către reprezentantii Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, respectiv ai caselor de asigurări de sănătate, acestia solicită participarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romānia, Colegiului Medicilor Dentisti din Romānia, Colegiului Farmacistilor din Romānia si ai Ordinului Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si Asistentilor Medicali din Romānia, după caz, situatie īn care acestia participă la efectuarea controlului.

(3) Controlul calitătii serviciilor medicale acordate asiguratilor de către furnizori se organizează de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate si casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sănătătii si Casa Natională de Asigurări de Sănătate, īn conditiile legii.

(4) Controlul privind respectarea obligatiilor contractuale ale furnizorilor se organizează si se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care acestia se află īn relatii contractuale si, după caz, de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate.

(5) īn cazul īn care controlul este efectuat de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate sau cu participarea acesteia, notificarea privind măsurile dispuse se transmite furnizorului de către casele de asigurări de sănătate īn termen de maximum 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Natională de Asigurări de Sănătate la casa de asigurări de sănătate.

Art. 8. - (1) Furnizorii au obligatia de a pune la dispozitia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate toate documentele justificative care atestă furnizarea serviciilor efectuate si raportate īn relatia contractuală cu casele de asigurări de sănătate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fond.

(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control toate documentele justificative care atestă furnizarea serviciilor raportate īn relatia contractuală cu casele de asigurări de sănătate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fond, conform solicitării scrise a organelor de control īn ceea ce priveste documentele si termenele de punere la dispozitie a acestora, se sanctionează conform legii si poate conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.

Art. 9. - (1) Furnizorii de servicii medicale, cu exceptia unitătilor sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridică, si a sectiilor de boli profesionale, precum si a cabinetelor de medicina muncii aflate īn structura spitalelor, au obligatia să īntocmească evidente distincte pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă si boli profesionale si să le comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care sunt īn relatie contractuală. Pānă la stabilirea caracterului “de munc㔠al accidentului sau a caracterului “profesional” al bolii, conform prevederilor legale īn vigoare, contravaloarea serviciilor medicale, precum si a medicamentelor si unor materiale sanitare acordate persoanelor īn cauză se suportă din bugetul Fondului, urmānd ca, ulterior, sumele decontate să se recupereze de casele de asigurări de sănătate din contributiile de asigurări pentru accidente de muncă si boli profesionale, după caz. Sumele īncasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie plătile. Sumele īncasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent se raportează īn conturile de executie bugetară, partea de cheltuieli, cu semnul minus si nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plăti.

(2) Furnizorii de servicii medicale au obligatia să īntocmească evidente distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situatiilor īn care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătătii de către alte persoane si au obligatia să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află īn relatie contractuală aceste evidente, īn vederea decontării, precum si cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, īn vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale pentru anul curent reconstituie plătile. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, se raportează īn conturile de executie bugetară, partea de cheltuieli, cu semnul minus si nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plăti.

Art. 10. - (1) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale īn ambulatoriu, unitătile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridică, sectiile de boli profesionale, precum si cabinetele de medicina muncii aflate īn structura spitalelor au obligatia să īntocmească evidente distincte pentru serviciile acordate si decontate din bugetul Fondului pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European si din alte state cu care Romānia a īncheiat acorduri, īntelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi īn domeniul sănătătii, care au dreptul si beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul Romāniei, si au obligatia să transmită lunar caselor de asigurări de sănătate/Casei Nationale de Asigurări de Sănătate cu care se află īn relatie contractuală documentele justificative care atestă cheltuielile efectiv realizate, precum si documentele care au deschis dreptul la servicii medicale.

(2) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale īn ambulatoriu, unitătile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridică, sectiile de boli profesionale, precum si cabinetele de medicina muncii aflate īn structura spitalelor au obligatia să īntocmească evidente distincte pentru serviciile acordate si decontate din bugetul Fondului pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European, titulari ai cārdului european de asigurări sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise īn baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European si al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, precum si din alte state cu care Romānia a īncheiat acorduri, īntelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi īn domeniul sănătătii, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul Romāniei, si au obligatia să raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate/Casei Nationale de Asigurări de Sănătate cu care se află īn relatii contractuale documentele justificative care atestă serviciile medicale acordate pentru această categorie de persoane.

Art. 11. - Atributiile ce revin potrivit prezentului contract-cadru directiilor de sănătate publică judetene si a municipiului Bucuresti sunt exercitate si de către directiile medicale sau de structurile similare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitară proprie, precum si de către autoritătile publice locale care au preluat managementul asistentei medicale spitalicesti conform legii.

Art. 12. - (1) Toate documentele depuse īn copie, necesare īncheierii contractelor, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma “conform cu originalul” si semnătura reprezentantului legal al furnizorului, pe fiecare pagină.

(2) Toate documentele necesare decontării serviciilor medicale, a medicamentelor si a unor materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu, precum si a dispozitivelor medicale īn ambulatoriu se certifică pentru realitatea si exactitatea datelor raportate prin semnătura reprezentantilor legali ai furnizorilor.

 

CAPITOLUL II

Dispozitii generale si conditii specifice pentru furnizorii de servicii medicale

 

SECTIUNEA 1

Conditii de eligibilitate

 

Art. 13. - Īn vederea intrării īn relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să īndeplinească următoarele conditii:

a) să fie autorizati conform prevederilor legale īn vigoare;

b) să fie evaluati potrivit dispozitiilor legale īn vigoare;

c) să depună, īn vederea īncheierii contractului, toate documentele necesare īn termenele stabilite pentru contractare.

 

SECTIUNEA a 2-a

Documentele necesare īncheierii contractului de furnizare de servicii medicale

 

Art. 14. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale si casa de asigurări de sănătate se īncheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente:

a) dovada de evaluare a furnizorului valabilă la data īncheierii contractului;

b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;

c) codul de īnregistrare fiscală - codul unic de īnregistrare sau codul numeric personal (copie buletin/carte de identitate), după caz;

d) dovada asigurării de răspundere civilă īn domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data īncheierii contractului;

e) dovada asigurării de răspundere civilă īn domeniul medical pentru personalul care īsi desfăsoară activitatea la furnizor īntr-o formă prevăzută de lege si care urmează să fie īnregistrat īn contract si să functioneze sub incidenta acestuia, valabilă la data īncheierii contractului;

f) dovada plătii la zi a contributiei la Fond pentru asigurări sociale de sănătate si a contributiei pentru concedii si indemnizatii, efectuată conform prevederilor legale īn vigoare;

g) cererea/solicitarea pentru intrare īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(2) īn vederea īncheierii contractelor de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate solicită documentele prevăzute īn prezentul contract-cadru, precum si īn norme.

 

SECTIUNEA a 3-a

Obligatiile si drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum si obligatiile generale ale caselor de asigurări de sănătate

 

Art. 15. - Īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligatii:

a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, īn conformitate cu prevederile legale īn vigoare;

b) să informeze asiguratii cu privire la obligatiile furnizorului de servicii medicale si ale asiguratului referitoare la actul medical;

c) să respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;

d) să factureze lunar, īn vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractelor de furnizare de servicii medicale; factura este īnsotită de documentele justificative privind activitătile realizate īn mod distinct, conform prevederilor prezentului contract-cadru si ale normelor de aplicare a acestuia, atāt pe suport hārtie, cāt si īn format electronic, īn formatul solicitat de Casa Natională de Asigurări de Sănătate;

e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfăsurării activitătii īn asistenta medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale īn vigoare;

f) să asigure utilizarea formularelor cu regim special unice pe tară - bilet de trimitere către alte specialităti sau īn vederea internării, conform prevederilor actelor normative referitoare la sistemul de asigurări sociale de sănătate;

g) să completeze corect si la zi formularele utilizate īn sistemul asigurărilor sociale de sănătate, respectiv cele privind evidentele obligatorii, cele cu regim special si cele tipizate;

h) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului si a furnizorului;

i) să respecte programul de lucru si să īl comunice caselor de asigurări de sănătate, cu avizul conform al directiei de sănătate publică judetene sau a municipiului Bucuresti, īn baza unui formular al cărui model este prevăzut īn norme, program asumat prin contractul īncheiat cu casa de asigurări de sănătate; avizul conform al directiei de sănătate publică se depune la casa de asigurări de sănătate īn termen de maximum 30 de zile de la data semnării contractului;

j) să anunte casa de asigurări de sănătate despre modificarea oricăreia dintre conditiile care au stat la baza īncheierii contractului de furnizare de servicii medicale, īn maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificării, si să īndeplinească īn permanentă aceste conditii pe durata derulării contractelor;

k) să asigure respectarea prevederilor actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate;

l) să asigure utilizarea formularului de prescriptie medicală pentru medicamente cu si fără contributie personală din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe tară, să furnizeze tratamentul adecvat si să prescrie medicamentele cu si fără contributie personală de care beneficiază asiguratii, corespunzătoare denumirilor comune internationale aprobate prin hotărāre a Guvernului, informānd īn prealabil asiguratul despre tipurile si efectele terapeutice ale medicamentelor pe care urmează să i le prescrie;

m) să asigure utilizarea formularului de bilet de trimitere pentru investigatii paraclinice, care este formular cu regim special unic pe tară, si să recomande investigatiile paraclinice īn concordantă cu diagnosticul;

n) să asigure acordarea asistentei medicale īn caz de urgentă medico-chirurgicală, ori de cāte ori se solicită īn timpul programului de lucru, la sediul furnizorului, īn limita competentei si a dotărilor existente;

o) să asigure acordarea serviciilor medicale asiguratilor fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;

p) să acorde cu prioritate asistentă medicală femeii gravide si sugarilor;

q) să afiseze īntr-un loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurări de sănătate cu care se află īn relatie contractuală, precum si datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web;

r) să asigure eliberarea actelor medicale, īn conditiile stabilite īn norme;

s) să solicite documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, documente stabilite īn conformitate cu prevederile legale īn vigoare, īn conditiile prevăzute īn prezentul contract-cadru si īn norme;

s) să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea si decontarea tratamentului īn cazul unor afectiuni, elaborate de Casa Natională de Asigurări de Sănătate, conform dispozitiilor legale;

t) să utilizeze sistemul de raportare īn timp real, īncepānd cu data la care acesta va fi pus īn functiune;

t) să asigure acordarea de asistentă medicală necesară titularilor cārdului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European, īn perioada de valabilitate a cārdului, respectiv beneficiarilor formularelor europene emise īn baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, īn aceleasi conditii ca si persoanelor asigurate īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din Romānia; să acorde asistentă medicală pacientilor din alte state cu care Romānia


a īncheiat acorduri, īntelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi īn domeniul sănătătii, īn conditiile prevăzute de respectivele documente internationale;

u) să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. Īn situatia īn care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz īn care furnizorii sunt obligati să asigure confidentialitatea īn procesul de transmitere a datelor;

v) să asigure acordarea serviciilor medicale prevăzute īn pachetele de servicii medicale;

w) să īncaseze sumele reprezentānd fie contributia personală pentru unele servicii medicale, fie copiata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguratii, cu respectarea prevederilor legale īn vigoare;

x) să completeze formularele cu regim special utilizate īn sistemul de asigurări sociale de sănătate - bilet de trimitere către alte specialităti sau īn vederea internării, bilet de trimitere pentru investigatiile paraclinice, prescriptie medicală, cu toate datele pe care acestea trebuie să le cuprindă conform prevederilor legale īn vigoare. Īn cazul nerespectării acestei obligatii, casele de asigurări de sănătate recuperează de la acestia contravaloarea serviciilor medicale recomandate/ medicamentelor cu si fără contributie personală prescrise, ce au fost efectuate/eliberate de alti furnizori īn baza acestor formulare si decontate de casele de asigurări de sănătate din Fond;

y) să recomande asiguratilor tratamentul adecvat, cu respectarea conditiilor privind modalitătile de prescriere a medicamentelor, conform unui buget orientativ, al cărui mecanism de aplicare se aprobă prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Criteriile care stau la baza mecanismului se stabilesc de către o comisie mixtă formată din reprezentanti ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si reprezentanti ai medicilor;

z) să reīnnoiască pe toată perioada de derulare a contractului dovada de evaluare a furnizorului, dovada asigurării de răspundere civilă īn domeniul medical pentru furnizor, dovada asigurării de răspundere civilă īn domeniul medical pentru personalul care īsi desfăsoară activitatea la furnizor.

Art. 16. - Īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:

a) să primească la termenele prevăzute īn contract, pe baza facturii īnsotite de documente justificative prezentate atāt pe suport hārtie, cāt si īn format electronic, īn formatul solicitat de Casa Natională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate si validate conform normelor, īn limita valorii de contract;

b) să fie informati de către casele de asigurări de sănătate cu privire la conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond si decontate de casele de asigurări de sănătate, precum si la eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate;

c) să īncaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate din Fond, conform prevederilor legale īn vigoare;

d) să negocieze, īn calitate de parte contractantă, clauzele suplimentare la contractele īncheiate cu casele de asigurări de sănătate, conform si īn limita prevederilor legale īn vigoare;

e) să īncaseze sumele reprezentānd fie contributia personală pentru unele servicii medicale, fie copiata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguratii, conform prevederilor legale īn vigoare;

f) să īncaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere.

Art. 17. - Īn relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să īncheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizati si evaluati si să facă publice īn termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data īncheierii contractelor, prin afisare pe pagina web si la sediul casei de asigurări de sănătate, lista nominală a acestora, cuprinzānd denumirea si valoarea de contract a fiecăruia, īn cazul contractelor care au prevăzută o sumă ca valoare de contract, inclusiv punctajele aferente tuturor criteriilor pe baza cărora s-a stabilit valoarea de contract, si să actualizeze permanent această listă īn functie de modificările apărute, īn termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data operării acestora, conform legii;

b) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute īn contract, pe baza facturii īnsotite de documente justificative prezentate atāt pe suport hārtie, cāt si īn format electronic, īn formatul solicitat de Casa Natională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate si validate conform normelor, īn limita valorii de contract;

c) să informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond si decontate de casele de asigurări de sănătate, precum si la eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate;

d) să informeze īn prealabil īntr-un număr de zile similar celui prevăzut la art. 4 alin. (1) furnizorii de servicii medicale cu privire la conditiile de acordare a serviciilor medicale si cu privire la orice intentie de schimbare īn modul de acordare a acestora, prin intermediul paginii web a casei de asigurări de sănătate, precum si prin e-mail la adresele comunicate oficial de către furnizori, cu exceptia situatiilor impuse de actele normative;

e) să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să tină seama si de conditiile de desfăsurare a activitătii īn zone izolate, īn conditii grele si foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit prevederilor legale īn vigoare;

f) să īnmāneze la momentul finalizării controlului procesele-verbale de constatare furnizorilor de servicii medicale sau, după caz, să le comunice acestora notele de constatare īntocmite īn termen de maximum o zi lucrătoare de la data prezentării īn vederea efectuării controlului;


g) să recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentānd contravaloarea acestor servicii, precum si contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu si fără contributie personală, materiale sanitare si dispozitive medicale acordate de alti furnizori aflati īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, īn baza biletelor de trimitere eliberate de către acestia, īn situatia īn care nu au fost īndeplinite conditiile pentru ca asiguratii să beneficieze de aceste servicii. Sumele astfel obtinute se utilizează conform prevederilor legale īn vigoare;

h) să deducă spre solutionare organelor abilitate situatiile īn care constată neconformitatea documentelor depuse de către furnizori, pentru a căror corectitudine furnizorii depun declaratii pe propria răspundere.

Art. 18. - (1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unitătile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt următoarele:

a) serviciile medicale acordate īn caz de boli profesionale, accidente de muncă si sportive, asistenta medicală la locul de muncă, asistenta medicală a sportivilor;

b) unele servicii medicale de īnaltă performantă, altele decāt cele prevăzute īn norme;

c) unele servicii de asistentă stomatologică, altele decāt cele prevăzute īn norme;

d) serviciile hoteliere cu grad īnalt de confort;

e) corectiile estetice efectuate persoanelor cu vārsta peste 18 ani;

f) unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport, altele decāt cele prevăzute īn norme;

g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritătile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguratilor si eliberarea de acte medicale la solicitarea asiguratilor, cu exceptia celor prevăzute īn norme;

h) fertilizarea in vitro;

i) transplantul de organe si tesuturi, cu exceptia grefelor de piele prevăzute īn norme, a serviciilor medicale aferente stării posttransplant;

j) asistenta medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate īn vederea expertizei capacitătii de muncă, a īncadrării si reevaluării gradului de handicap;

k) contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului si auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;

l) contributia personală din pretul medicamentelor, al unor servicii medicale si al dispozitivelor medicale;

m) serviciile medicale solicitate de asigurat;

n) unele proceduri de recuperare si de fizioterapie, altele decāt cele prevăzute īn norme;

o) cheltuielile de personal aferente medicilor si asistentilor medicali, precum si cheltuielile cu medicamente si materiale sanitare din unitătile medico-sociale;

p) serviciile acordate īn cadrul sectiilor/clinicilor de boli profesionale si cabinetelor de medicină a muncii;

q) serviciile hoteliere solicitate de pacientii ale căror afectiuni se tratează īn spitalizare de zi;

r) cheltuielile de personal pentru medici, farmacisti si medici dentisti pe perioada rezidentiatului;

s) serviciile de planificare familială acordate de medicul de familie īn cabinetele de planning familial din structura spitalului;

s) cheltuielile de personal pentru medicii si personalul sanitar din unitătile sau sectiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare si reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;

t) activitătile care prezintă un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sănătate publică: dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală si stationar de zi psihiatrie;

t) cheltuielile prevăzute la art. 93 alin. (5) si, după caz, alin. (51) din Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, pentru unitătile de primire a urgentelor si compartimentele de primire a urgentelor cuprinse īn structura organizatorică a spitalelor de urgentă, aprobate īn conditiile legii.

(2) Contributia personală prevăzută la alin. (1) lit. I) se stabileste prin norme.

 

SECTIUNEA a 4-a

Conditii de reziliere, īncetare si suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale

 

Art. 19. - Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, īn termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri, conform prevederilor legale īn vigoare, ca urmare a constatării următoarelor situatii:

a) dacă furnizorul de servicii medicale nu īncepe activitatea īn termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;

b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta īsi īntrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;

c) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele īn drept a autorizatiei de functionare/autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv de la īncetarea valabilitătii acestora;

d) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele īn drept a dovezii de evaluare a furnizorului;

e) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor īnsotite de documentele justificative privind activitătile realizate conform contractului, īn vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive īn cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni īntr-un an;

f) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidentă financiar-contabilă a serviciilor furnizate conform contractelor īncheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;

g) la a doua constatare a nerespectării oricăreia dintre obligatiile contractuale prevăzute la art. 15 lit. a), c), j), I), m), n),


r), s), t), u) si v), precum si a faptului că serviciile raportate conform contractului īn vederea decontării acestora nu au fost efectuate cu recuperarea contravalorii acestor servicii;

h) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligatiile prevăzute la art. 15 lit. b), e), f), g), h), i), k), o), p), q), s) si t);

i) dacă se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut īn contract prin lipsa nejustificată a medicului timp de 3 zile consecutive, īn cazul cabinetelor medicale individuale; īn cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale, inclusiv ambulatoriul integrat, contractul se modifică īn mod corespunzător prin excluderea medicului/medicilor īn cazul cărora s-a constatat nerespectarea nejustificată a programului de lucru timp de 3 zile consecutive.

Art. 20. - Contractul de furnizare de servicii medicale īncetează īn următoarele situatii:

a) de drept la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a1) furnizorul de servicii medicale īsi īncetează activitatea īn raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află īn relatie contractuală;

a2) īncetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiintare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, după caz;

a3) īncetarea definitivă a activitătii casei de asigurări de sănătate;

b) din motive imputabile furnizorului, prin reziliere;

c) acordul de vointă al părtilor;

d) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste īncetarea contractului, cu indicarea motivului si a temeiului legal;

e) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă privind expirarea termenului de suspendare a contractului īn conditiile art. 21 alin. (1) lit. a) - cu exceptia revocării dovezii de evaluare a furnizorului.

Art. 21. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) īncetarea valabilitătii sau revocarea de către autoritătile competente a oricăruia dintre documentele prevăzute la art. 14 alin. (1) lit. a)-c) si nerespectarea obligatiei prevăzute la art. 15 lit. z), cu conditia ca furnizorul să facă dovada demersurilor īntreprinse pentru actualizarea acestuia; suspendarea operează pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data īncetării valabilitătii/revocării acestuia;

b) īn cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, pānă la īncetarea cazului de fortă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau pānă la data ajungerii la termen a contractului;

c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate;

d) nerespectarea de către furnizorii de servicii medicale a termenelor de plată a contributiei la Fond, constatată de către casele de asigurări de sănătate din evidentele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate la furnizori, pānă la data la care acestia īsi achită obligatiile la zi sau pānă la data ajungerii la termen a contractului; suspendarea se face după 30 de zile calendaristice de la data la care casa de asigurări de sănătate a efectuat ultima plată către furnizor.

(2) Decontarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate si validate conform contractelor īncheiate se suspendă de la data de īnregistrare a documentului prin care se constată nesolutionarea pe cale amiabilă a unor litigii īntre părtile contractante doar pānă la data la care contravaloarea acestor servicii medicale atinge valoarea concurentă sumei care a făcut obiectul litigiului, īn conditiile stabilite prin norme.

 

SECTIUNEA a 5-a

Conditii speciale

 

Art. 22. - (1) Pentru categoriile de persoane prevăzute īn legi speciale, casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale, īn conditiile prevăzute īn norme, cu respectarea prevederilor art. 213 alin. (1) lit. c) si d) din Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare.

(2) Pentru asiguratii prevăzuti la art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, din Fond se suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricărui alt asigurat, iar suma aferentă contributiei personale prevăzute la unele servicii medicale, respectiv copiata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguratii, stabilite conform prevederilor legale īn vigoare, se suportă din bugetele ministerelor si institutiilor respective.

 

SECTIUNEA a 6-a

Asistenta medicală primară - conditii specifice

 

1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale īn asistenta medicală primară

Art. 23. - (1) Asistenta medicală primară se asigură de către medicii care au dreptul să desfăsoare activitate ca medici de familie potrivit Legii nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, īn cabinete medicale organizate conform prevederilor legale īn vigoare, inclusiv cabinete medicale care functionează īn structura sau īn coordonarea unor unităti sanitare apartinānd ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale īn asistenta medicală primară, autorizati si evaluati potrivit dispozitiilor legale īn vigoare.

(2) La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzānd persoanele īnscrise la medicul de familie titular, īn cazul cabinetelor medicale individuale, si listele cuprinzānd persoanele īnscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal īncheie contract de furnizare de servicii medicale, īn cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hārtie si īn format electronic, īn cazul contractelor īncheiate de furnizori pentru medicii nou-veniti, si numai īn format electronic, pentru medicii care au fost īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate īn anul precedent. Furnizorii care prezintă la contractare lista/listele numai īn format electronic au obligatia să depună si o declaratie pe propria răspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale persoanelor īnscrise pe listă la momentul īncetării termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformitătii si valabilitătii acesteia/acestora. Modelul unic de declaratie este prevăzut īn norme.

(3) Necesarul de medici de familie cu liste, atāt pentru mediul urban, cāt si pentru mediul rural, precum si numărul minim de persoane de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se īncheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicală primară, cu exceptia situatiei furnizorilor care functionează īn structura sau īn coordonarea unor unităti sanitare apartinānd ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie, se stabilesc pe unităti administrativ-teritoriale/zonă de către o comisie formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate, directiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai patronatului judetean al medicilor de familie si ai asociatiei profesionale judetene a medicilor de familie, pe baza unor criterii care se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Criteriile aprobate īn conditiile legii se publică pe pagina web a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si a caselor de asigurări de sănătate. La lucrările comisiei poate participa, cu rol consultativ, si un reprezentant al administratiei publice locale, după caz.

(4) Comisia pentru stabilirea necesarului de medici si a numărului minim de persoane īnscrise pe lista medicului de familie, prevăzută la alin. (3), se constituie prin act administrativ al presedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate ca urmare a desemnării reprezentantilor institutiilor mentionate la alin. (3) de către conducătorii acestora si functionează īn baza unui regulament-cadru de organizare si functionare unitar la nivel national, aprobat prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Regulamentul-cadru aprobat īn conditiile legii se publică pe pagina web a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si a caselor de asigurări de sănătate.

(5) īn localitătile urbane numărul minim de persoane īnscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se īncheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000, cu exceptia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numărului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisia prevăzută la alin.

(3).

(6) Pentru medicii de familie al căror număr de persoane īnscrise pe listele proprii se mentine timp de 6 luni consecutive la un nivel mai mic cu 20% din numărul minim de persoane īnscrise pe listă, stabilit pentru unitatea administrativ-teritorială/zona respectivă de către comisia constituită conform alin. (3), īn situatia cabinetelor medicale individuale, contractul poate īnceta, īn conditiile legii, prin denuntare unilaterală de către reprezentantul legal al casei de asigurări de sănătate. Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi exclusi din contract prin modificarea acestuia. Persoanele īnscrise pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie aflati īn relatie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate.

(7) Numărul minim de persoane de pe listele medicilor de familie care īsi desfăsoară activitatea īn cabinete medicale care functionează īn structura sau īn coordonarea unor unităti sanitare apartinānd ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie se stabileste prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizării asistentei medicale.

(8) Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară depun la contractare, pe lāngă documentele prevăzute la art. 14, si următoarele documente, după cum urmează:

a) lista privind evidenta bolnavilor cu afectiunile cronice prevăzute īn norme;

b) declaratie pe propria răspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale persoanelor īnscrise pe listă la momentul īncetării termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformitătii si valabilitătii acesteia, pentru medicii care au fost īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate īn anul precedent.

(9) Pentru asigurarea calitătii asistentei medicale, numărul maxim de persoane īnscrise pe lista medicului de familie este de 2.200. Conditiile acordării si decontării serviciilor medicale se stabilesc prin norme.

Art. 24. - (1) Furnizorul, prin reprezentantul său legal, indiferent de forma sa de organizare, īncheie pentru medicii de familie pe care īi reprezintă contract cu casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială īsi are sediul cabinetul medical sau cu o casă de asigurări de sănătate limitrofă, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, după caz.

(2) Un medic de familie figurează īntr-un singur contract al unui furnizor de servicii medicale din asistenta medicală primară si se poate regăsi īn contract cu o singură casă de asigurări de sănătate.

(3) īn cadrul relatiei contractuale cu o casă de asigurări de sănătate, conform alin. (2), furnizorul īncheie un singur contract.

Art. 25. - Pentru realizarea unor servicii aditionale care necesită dotări speciale, medicii de familie pot īncheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizati conform prevederilor legale īn vigoare, īn conditiile prevăzute īn norme.

Art. 26. - (1) Asiguratii īn vārstă de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore īn ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea, īn conditiile prevăzute īn norme.

(2) Ca urmare a controlului medical, medicul de familie va īncadra asiguratul īntr-o grupă de risc si va consemna acest lucru īn fisa medicală.

Art. 27. - Cabinetele medicale vor functiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numărul de asigurati īnscrisi pe listă.


2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicală primară

Art. 28. - Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară acordă servicii medicale īn cadrul programului de lucru stabilit de către acestia, cu respectarea prevederilor legale īn vigoare.

Art. 29. - Programul de activitate săptămānal al cabinetului medical individual, precum si al fiecărui medic de familie cu listă proprie care īsi desfăsoară activitatea īn alte forme de organizare a cabinetelor medicale, organizat īn functie de conditiile specifice din zonă, trebuie să asigure 35 de ore pe săptămānă, repartizarea acestuia pe zile si ore fiind stabilită īn functie de conditiile specifice din zonă.

Īn cabinetele medicale si/sau īn localitătile unde īsi desfăsoară activitatea cel putin 2 medici de familie cu listă proprie, acordarea asistentei medicale se va asigura atāt dimineata, cāt si după-amiaza.

Art. 30. - Pentru perioadele de absentă a medicilor de familie se organizează preluarea activitătii medicale de către un alt medic de familie. Conditiile de īnlocuire se stabilesc prin norme.

3. Medicii de familie nou-veniti īntr-o localitate

Art. 31. - (1) Medicul de familie nou-venit īntr-o localitate beneficiază lunar, īn baza unei conventii de furnizare de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, īncheiată īntre reprezentantul legal al cabinetului medical si casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru īntocmirea listei, de un venit care este format din:

a) o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim si cel minim prevăzute īn sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obtinut, la care se aplică ajustările prevăzute īn norme;

b) o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare si functionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuieli de personal aferente personalului angajat, cheltuieli cu medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgentă, egală cu venitul medicului respectiv, stabilită potrivit lit. a), īnmultit cu 1,5.

(2) Dacă la sfārsitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a īnscris numărul minim de persoane pe listă stabilit conform art. 23 alin. (3) si (5), casa de asigurări de sănătate īncheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care si-a constituit-o pānă la data īncheierii contractului, cu obligatia din partea medicului de familie nou-venit ca īn termen de maximum 3 luni de la data īncheierii contractului să īnscrie numărul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale stabilit conform art. 23 alin. (3) si (5). Īn caz contrar, contractul īncheiat īntre medicul de familie nou-venit si casa de asigurări de sănătate poate īnceta la expirarea celor 3 luni, īn conditiile art. 23 alin. (6).

Art. 32. - (1) Medicul de familie care preia un praxis de medicină de familie existent, īn conditiile legii, preia drepturile si obligatiile contractuale īn aceleasi conditii ca si detinătorul anterior de praxis, la data preluării acestuia.

(2) Medicul de familie care preia un praxis de medicină de familie, pentru respectarea dreptului asiguratilor cu privire la alegerea medicului de familie, are obligatia să anunte asiguratii despre dreptul acestora de a opta să rămānă sau nu pe lista sa, īn primele 6 luni de la data īncheierii contractului cu casa de asigurări de sănătate. Analiza cazurilor de preluare a unui praxis īn ceea ce priveste respectarea obligatiei prevăzute mai sus se face de către comisia constituită conform art. 23 alin. (3).

(3) Modificările ce pot interveni īn activitatea unui cabinet medical, indiferent de forma de organizare a furnizorului, ca urmare a īnfiintării unui punct de lucru rezultat prin preluarea unui praxis pot face obiectul contractului īncheiat cu casa de asigurări de sănătate, īn conditiile prezentului contract-cadru, la solicitarea reprezentantului legal al acestuia, īn conditiile prevăzute īn norme.

4. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicală primară si ale caselor de asigurări de sănătate

Art. 33. - Īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lāngă obligatiile generale prevăzute la art. 15, furnizorii de servicii medicale īn asistenta medicală primară au următoarele obligatii:

a) să acorde servicii medicale de profilaxie, preventie, curative, de urgentă si de suport īn limita competentei profesionale;

b) să actualizeze lista proprie cuprinzānd persoane īnscrise ori de cāte ori apar modificări īn cuprinsul acesteia, īn functie de miscarea lunară, si să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; să actualizeze lista proprie īn functie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale;

c) să īnscrie din oficiu copiii care nu au fost īnscrisi pe lista unui medic de familie, odată cu prima consultatie a copilului bolnav īn localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedintă a acestuia. Nou-născutul va fi īnscris pe lista medicului de familie care a īngrijit gravida, imediat după nasterea copilului, dacă părintii nu au altă optiune exprimată īn scris;

d) să īnscrie pe lista proprie gravidele si lehuzele neīnscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultatie īn localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedintă a acestora;

e) să nu refuze īnscrierea pe listă a copiilor, la solicitarea părintilor sau a apartinătorilor legali;

f) să respecte dreptul asiguratului de a-si schimba medicul de familie după expirarea a cel putin 6 luni de la data īnscrierii pe lista acestuia; īn situatia īn care nu se respectă această obligatie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a īncheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreste să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă. Schimbarea medicului de familie se face pe baza cererii de transfer, conform modelului si conditiilor prevăzute īn norme;

g) să prescrie medicamente cu sau fără contributie personală si, după caz, unele materiale sanitare, precum si investigatii


paraclinice numai ca o consecintă a actului medical propriu. Exceptie fac situatiile īn care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, initiată de către medicul de specialitate aflat īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, prin prescrierea primei retete pentru medicamente cu sau fără contributie personală si, după caz, pentru unele materiale sanitare, precum si situatiile īn care medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicină a muncii. Pentru aceste cazuri, medicul de specialitate din ambulatoriu, precum si medicul de medicină a muncii sunt obligati să comunice recomandările formulate, folosind exclusiv formularul tipizat de scrisoare medicală, iar la externarea din spital recomandările vor fi comunicate utilizāndu-se formularul tipizat de scrisoare medicală sau biletul de iesire din spital, cu obligatia ca acesta să contină explicit toate elementele prevăzute īn scrisoarea medicală. Modelul formularului tipizat de scrisoare medicală este stabilit prin norme. Pentru persoanele care se īncadrează īn Programul pentru compensarea īn procent de 90% a pretului de referintă al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de pānă la 700 lei/lună, medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de către alti medici aflati īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate numai dacă acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; īn situatia īn care medicul de familie prescrie medicamente cu si fără contributie personală la recomandarea altor medici, conform celor de mai sus, responsabilitatea prescrierii revine exclusiv medicului/medicilor care a/au indicat tratamentul;

h) să recomande dispozitive medicale de protezare stomii si incontinentă urinară numai ca urmare a scrisorii medicale comunicate de către medicul de specialitate aflat īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

i) să īntocmească bilet de trimitere către societăti de turism balnear si de recuperare si să consemneze īn acest bilet sau să ataseze, īn copie, rezultatele investigatiilor efectuate īn regim ambulatoriu, precum si data la care au fost efectuate, pentru completarea tabloului clinic al pacientului pentru care face trimiterea; īn situatia atasării la biletul de trimitere a rezultatelor investigatiilor, medicul va mentiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigatiilor si va informa asiguratul asupra obligativitătii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;

j) să organizeze la nivelul cabinetului evidenta bolnavilor cu afectiunile cronice prevăzute īn norme si să raporteze această evidentă casei de asigurări de sănătate, atāt la contractare - lista, cāt si modificările ulterioare privind miscarea lunară a bolnavilor cronici. Conditiile desfăsurării acestei activităti si lista afectiunilor cronice se stabilesc prin norme;

k) īn cazul īncetării/rezilierii contractului/conventiei, respectiv al excluderii medicului/medicilor din contractul/conventia īncheiat/īncheiată cu casa de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară sunt obligati să anunte casele de asigurări de sănătate referitor la predarea documentelor medicale, conform prevederilor legale īn vigoare,

către medicii de familie pentru care au optat persoanele care au fost īnscrise pe listele medicului/medicilor si care nu se mai află īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

l) īntocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacă este cazul;

m) să informeze persoanele asigurate īn vārstă de peste 18 ani īnscrise pe lista sa cu privire la dreptul acestora de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore īn morbiditate si mortalitate, īn conditiile legii;

n) să efectueze si să raporteze vaccinările obligatorii prevăzute īn cadrul Programului national de imunizare al Ministerului Sănătătii;

o) să informeze părintii asupra vaccinărilor si tipurilor de vaccinuri acordate īn cadrul Programului national de imunizare al Ministerului Sănătătii; īn cazul īn care medicul recomandă părintelui efectuarea unui alt tip de vaccin decāt cel asigurat īn cadrul Programului national de imunizări, acesta are obligatia de a solicita consimtămāntul informat al părintelui pentru utilizarea, respectiv administrarea vaccinului recomandat, īn conformitate cu prevederile legale īn vigoare;

p) să asigure realizarea altor vaccinări recomandate si reglementate de Ministerul Sănătătii ca actiuni prioritare de sănătate publică.

Art. 34. - Īn relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară, pe lāngă obligatiile generale prevăzute la art. 17, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să confirme sub semnătură, la īnceputul contractului anual, lista persoanelor īnscrise pe listă, iar lunar, īn vederea actualizării listelor proprii, să comunice īn scris si sub semnătură lista cu persoanele care nu mai īndeplinesc conditiile de asigurat si persoanele nou-asigurate intrate pe listă, īn conditiile legii;

b) să facă publică valoarea definitivă a punctului pe serviciu, rezultată īn urma regularizării trimestriale, valorile fondurilor aprobate īn trimestrul respectiv pentru plata punctelor per capita si per serviciu, prin afisare atāt la sediul caselor de asigurări de sănătate, cāt si pe pagina electronică a acestora, īncepānd cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate, precum si numărul total national de puncte realizate, atāt per capita, cāt si pe serviciu, afisat pe pagina web a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate;

c) să tină evidenta distinctă a persoanelor de pe listele medicilor de familie cu care au īncheiate contracte de furnizare de servicii medicale, īn functie de casele de asigurări de sănătate la care acestia se află īn evidentă. Pentru asiguratii care se află īn evidenta Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului si care sunt īnscrisi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti, confirmarea calitătii de asigurat se face de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, pe bază de tabel centralizator transmis lunar, atāt pe suport hārtie, cāt si īn format electronic. Pentru persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale care se află īn evidenta caselor de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti si care sunt īnscrise pe listele medicilor de familie aflati īn relatie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, confirmarea dreptului de asigurare se face de către casele de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti, pe bază de tabel centralizator transmis lunar, atāt pe suport hārtie, cāt si īn format electronic;

d) să informeze asiguratii cu privire la dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun;

e) să contracteze, respectiv să deconteze contravaloarea investigatiilor medicale paraclinice numai dacă medicii de familie au competenta legală necesară si au īn dotarea cabinetului aparatura medicală corespunzătoare pentru realizarea acestora īn conditiile prevăzute īn norme;

f) să contracteze servicii medicale, respectiv să deconteze serviciile medicale efectuate, raportate si validate, prevăzute īn lista serviciilor medicale pentru care plata se efectuează prin tarif pe serviciu medical, īn conditiile stabilite prin norme;

g) să monitorizeze perioadele de absentă a medicilor de familie pentru care īnlocuirea se asigură pe bază de reciprocitate pentru perioada cumulată de maximum 60 de zile calendaristice pe an;

h) să aducă la cunostinta furnizorilor de servicii medicale cu care se află īn relatie contractuală numele si codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

5. Decontarea serviciilor medicale din asistenta medicală primară

Art. 35. - Modalitătile de plată a furnizorilor de servicii medicale īn asistenta medicală primară sunt:

a) tarif pe persoană asigurată - per capita;

b) tarif pe serviciu medical.

Art. 36. - (1) Decontarea serviciilor medicale īn asistenta medicală primară se face prin:

a) plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileste īn raport cu numărul de puncte, calculat īn functie de numărul persoanelor īnscrise pe lista proprie, conform structurii pe grupe de vārstă, ajustat īn conditiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vārstă, ajustat īn functie de gradul profesional si de conditiile īn care se desfăsoară activitatea si cu valoarea unui punct per capita, stabilite prin norme. Criteriile de īncadrare a cabinetelor medicale īn functie de conditiile īn care se desfăsoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare persoană corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgentă si a unor activităti de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita si conditiile īn care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Numărul de puncte acordat pe durata unui an īn functie de numărul de persoane īnscrise pe lista proprie se ajustează gradual, cu exceptia zonelor defavorizate, īn conditiile prevăzute īn norme. Valoarea punctului per capita este unică pe tară, se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate, este prevăzută īn norme si este asigurată pe durata valabilitătii contractului de furnizare de servicii medicale īncheiat;

b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit īn functie de numărul de servicii medicale si de valoarea minimă garantată a unui punct per serviciu. Numărul de puncte aferent serviciului medical, ajustat īn functie de gradul profesional, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct per serviciu si nivelul valorii minime garantate pentru un punct per serviciu se stabilesc prin norme. Valoarea definitivă a unui punct per serviciu este unică pe tară si se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, pānă la data de 25 a lunii următoare īncheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decāt valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută īn norme si asigurată pe durata valabilitătii contractului de furnizare de servicii medicale īncheiat.

(2) Pentru stabilirea valorii unui punct per capita si a valorii minime garantate pentru un punct per serviciu, fondul aferent asistentei medicale primare la nivel national pentru anii 2011- 2012 are următoarea structură:

a) sumele necesare pentru plata medicilor nou-veniti īntr-o localitate care desfăsoară activitate īn cabinete medicale īn conditiile stabilite prin norme;

b) 50% pentru plata per capita si 50% pentru plata pe serviciu, după retinerea sumelor prevăzute la lit. a).

(3) Pentru stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu, fondul anual aferent asistentei medicale primare se defalchează trimestrial.

(4) Valoarea definitivă a unui punct per serviciu medical se stabileste trimestrial pānă la data de 25 a lunii următoare īncheierii fiecărui trimestru, ca raport īntre fondul aferent pentru trimestrul respectiv pentru plata per serviciu a medicilor de familie si numărul de puncte per serviciu medical efectiv realizate, si reprezintă valoarea definitivă a unui punct pe serviciu medical unică pe tară pentru trimestrul respectiv.

(5) Fondul trimestrial luat īn calcul la stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu medical se determină astfel: din fondul aferent asistentei medicale primare pentru trimestrul respectiv se scade suma pentru plata per capita, precum si venitul cabinetelor medicale īn care īsi desfăsoară activitatea medicii de familie nou-veniti īntr-o localitate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă pentru care medicul de familie are īncheiată o conventie de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate.

Art. 37. - (1) Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze īn termen de maximum 20 de zile calendaristice de la īncheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor īncheiate īntre furnizorii de servicii medicale din asistenta medicală primară si casele de asigurări de sănătate, la valoarea pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minimă garantată pentru un punct per serviciu, iar regularizarea trimestrială se face la valoarea definitivă pentru un punct per serviciu, pānă la data de 30 a lunii următoare īncheierii trimestrului.

(2) Furnizorii vor depune lunar, pānă la termenul prevăzut īn contractul de furnizare de servicii medicale īncheiat cu casa de asigurări de sănătate, documentele necesare decontării serviciilor medicale furnizate īn luna anterioară, potrivit normelor.

Art. 38. - Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor, la regularizare avāndu-se īn vedere si serviciile medicale omise la raportare īn perioadele īn care au fost realizate.

6. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si īncetare a contractelor

Art. 39. - (1) īn cazul īn care īn derularea contractului se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut īn contract, precum si prescrieri de medicamente cu si fără contributie personală din partea asiguratului si ale unor materiale sanitare si/sau recomandări de investigatii paraclinice, care nu sunt īn conformitate cu reglementările legale īn vigoare aplicabile īn domeniul sănătătii, inclusiv prescriere de medicamente cu si fără contributie personală din partea asiguratului fără aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, acolo unde este cazul, precum si transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fără contributie personală a asiguratului si pentru unele materiale sanitare, precum si de investigatii paraclinice care sunt consecinte ale unor acte medicale prestate de alti medici, īn alte conditii decāt cele prevăzute la art. 33 lit. g), se diminuează valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 īn cazul medicilor nou-veniti īntr-o localitate, pentru luna īn care s-au produs aceste situatii, pentru medicii de familie la care acestea au fost īnregistrate, după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 10%;

b) la a doua constatare, cu 20%;

c) la a treia constatare, cu 30%.

(2) īn cazul īn care īn derularea contractului se constată nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 15 lit. b), e)-h), k), o)-q), s) si t) si la art. 33 lit. a)-e), j) si I), se diminuează valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 īn cazul medicilor nou-veniti īntr-o localitate, pentru luna īn care s-au produs aceste situatii, pentru medicii de familie la care se īnregistrează aceste situatii, după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 10%;

b) la a doua constatare, cu 20%;

c) la a treia constatare, cu 30%.

(3) īn cazul īn care īn derularea contractului se constată nerespectarea obligatiilor prevăzute la 15 lit. a), c), j), I), m), n), r), s) si t)-v) si la art. 33 lit. n), o) si p), precum si că īn urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate serviciile raportate conform contractului īn vederea decontării acestora nu au fost efectuate, cu recuperarea contravalorii acestor servicii, se diminuează cu 30% valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 īn cazul medicilor nou-veniti īntr-o localitate, pentru luna īn care s-au produs aceste situatii, pentru medicii de familie la care se īnregistrează aceste situatii.

(4) Retinerea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face din prima plată care urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(5) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face prin plată directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(6) Sumele īncasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate īn conditiile alin. (1)-(3) se utilizează conform prevederilor legale īn vigoare.

(7) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1)-(3), casele de asigurări de sănătate tin evidenta distinct pe fiecare medic de familie.

Art. 40. - Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, īn termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri, ca urmare a constatării situatiilor prevăzute la art. 19, precum si īn următoarele situatii:

a) odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori īn cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 39 alin. (1) si (2) pentru fiecare situatie, precum si odată cu prima constatare după aplicarea măsurii prevăzute la art. 39 alin. (3);

b) īn cazul nerespectării obligatiilor prevăzute la art. 33 lit. f) sih).

Art. 41. - Contractul de furnizare de servicii medicale īncetează la data la care a intervenit una dintre situatiile prevăzute la art. 20, precum si īn următoarele situatii:

a) de drept, la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a1) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual, iar cabinetul nu poate continua activitatea īn conditiile legii;

a2) medicul titular al cabinetului medical individual renuntă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romānia;

b) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă privind următoarea situatie: īn cazul īn care numărul persoanelor īnscrise la un medic de familie se mentine timp de 6 luni consecutiv la un nivel mai mic cu 20% din numărul minim stabilit pe unitate administativ-teritorială/zonă de către comisia constituită conform art. 23 alin. (3), pentru situatiile īn care se justifică această decizie.

Art. 42. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre situatiile prevăzute la art. 21 alin. (1), precum si de la data la care casa de asigurări de sănătate este īnstiintată de decizia colegiului teritorial al medicilor de suspendare din calitatea de membru sau suspendare din exercitiul profesiei a medicul titular al


cabinetului medical individual; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, suspendarea se aplică corespunzător numai medicului aflat īn contract cu casa de asigurări de sănătate care se află īn această situatie.

 

SECTIUNEA a 7-a

Asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice, paraclinice, asistenta medicală dentară si asistenta medicală ambulatorie de recuperare- reabilitare a sănătătii - conditii specifice

 

1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate

Art. 43. - Asistenta medicală ambulatorie de specialitate se asigură de medici de specialitate, medici dentisti si dentisti, īmpreună cu alt personal de specialitate medico-sanitar si alte categorii de personal, precum si cu personalul autorizat pentru efectuarea serviciilor conexe actului medical, si se acordă prin:

a) cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările si completările ulterioare, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale īn vigoare;

b) unităti sanitare ambulatorii de specialitate, cu sau fără personalitate juridică, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale īn vigoare, inclusiv cele apartinānd ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitară proprie;

c) societăti de turism balnear si de recuperare, constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societătile comerciale, republicată, cu modificările si completările ulterioare, care īndeplinesc conditiile prevăzute de Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea si functionarea societătilor comerciale de turism balnear si de recuperare, aprobată cu modificări si completări prin Legea nr. 143/2003, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale īn vigoare;

d) laboratoare medicale de radiologie si imagistică medicală, de analize medicale, explorări functionale, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale īn vigoare;

e) centre de diagnostic si tratament si centre medicale - unităti medicale cu personalitate juridică, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale īn vigoare.

Art. 44. - (1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate īncheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru medicii cu specialităti clinice confirmate prin ordin al ministrului sănătătii. Īn situatia īn care un medic are mai multe specialităti clinice confirmate prin ordin al ministrului sănătătii, acesta īsi poate desfăsura activitatea īn baza unui singur contract īncheiat cu casa de asigurări de sănătate, putānd acorda si raporta servicii medicale aferente specialitătilor respective, īn conditiile īn care cabinetul medical este īnregistrat īn registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialităti si autorizat sanitar pentru acestea, cu respectarea unui program de lucru corespunzător, stabilit prin contractul īncheiat.

(2) Cabinetele de planificare familială, altele decāt cele din structura spitalelor, precum si cabinetele medicale īn care īsi desfăsoară activitatea medicii care au obtinut competentă/atestat de studii complementare de acupunctura, fitoterapie, homeopatie, certificati de Ministerul Sănătătii, care lucrează exclusiv īn aceste activităti, īncheie contract cu casele de asigurări de sănătate īn baza competentelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Cabinetele medicale de planificare familială care se află īn structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică īn care īsi desfăsoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie īncheie contract cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizare de servicii de planificare familială.

(3) Furnizorii de servicii de medicină dentară īncheie un singur contract pentru furnizarea de servicii de medicină dentară cu casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială īsi are sediul cabinetul medical sau cu o casă de asigurări de sănătate limitrofă ori cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, după caz, īn conditiile stabilite prin norme.

(4) Numărul necesar de medici de specialitate si numărul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinică si pentru medicina dentară, pe judete, pentru care se īncheie contractul se stabileste de către comisia formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate, directiilor de sănătate publică, respectiv ai directiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitară proprie, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentisti, ai organizatiilor patronale si sindicale si societătilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenta medicală ambulatorie pentru specialitătile clinice, reprezentative la nivel judetean, respectiv pentru medicina dentară, după caz, pe baza unor criterii care se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Criteriile aprobate īn conditiile legii se publică pe pagina web a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si a caselor de asigurări de sănătate. Comisia stabileste numărul necesar de medici si numărul necesar de norme. Pentru specialitătile clinice, prin normă se īntelege un program de lucru de 7 ore īn medie pe zi si, respectiv, de 35 de ore pe săptămānă. Pentru asistenta medicală dentară, prin normă se īntelege un program de lucru de 7 ore īn medie pe zi, din care 5 ore īn medie pe zi la cabinet si două ore īn medie pe zi la laboratorul de tehnică dentară, si, respectiv, de 35 de ore pe săptămānă. Pentru un program de lucru mai mare sau mai mic de 7 ore īn medie pe zi, programul de lucru la cabinet atāt pentru specialitătile clinice, cāt si pentru medicina dentară inclusiv pentru laboratorul de tehnică dentară se ajustează īn mod corespunzător.

(5) Numărul necesar de investigatii medicale paraclinice pe total judet se stabileste de către comisia constituită din reprezentanti ai casei de asigurări de sănătate, directiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai organizatiilor patronale si societătilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenta medicală ambulatorie pentru specialitătile paraclinice, reprezentative la nivel judetean, pe baza unor criterii care se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Criteriile aprobate īn conditiile legii se publică pe pagina web a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si a caselor de asigurări de sănătate.

(6) Comisiile prevăzute la alin. (4) si (5) se constituie prin act administrativ al presedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate, ca urmare a desemnării reprezentantilor institutiilor mentionate la alin. (4) si (5), după caz, de către conducătorii acestora, si functionează īn baza unui regulament-cadru de organizare si functionare unitar, la nivel national, aprobat prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Regulamentul-cadru aprobat īn conditiile legii se publică pe pagina web a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si a caselor de asigurări de sănătate.

(7) Numărul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialitătile clinice, stabilit īn conditiile alin. (4), se are īn vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice.

(8) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate īn cabinetele de liberă practică organizate conform Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea si functionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, si, după caz, conform Legii nr. 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, īnfiintarea, organizarea si functionarea Colegiului Psihologilor din Romānia, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.

(9) Furnizorii de servicii medicale paraclinice īncheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru medicii pe care īi reprezintă, īn baza specialitătii obtinute de către acestia si confirmate prin ordin al ministrului sănătătii. Īn situatia īn care un medic are mai multe specialităti paraclinice confirmate prin ordin al ministrului sănătătii, acesta īsi poate desfăsura activitatea īn baza contractului īncheiat cu casa de asigurări de sănătate, putānd acorda si raporta servicii medicale aferente specialitătilor respective, īn conditiile īn care furnizorul este īnregistrat īn registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialităti si autorizat sanitar pentru acestea, cu respectarea unui program de lucru corespunzător.

(10) Furnizorii de servicii de medicină dentară care au autorizatiile necesare efectuării serviciilor medicale paraclinice de radiologie eliberate de Ministerul Sănătătii, Comisia Natională pentru Controlul Activitătilor Nucleare si Colegiul Medicilor Dentisti din Romānia pot contracta cu casa de asigurări de sănătate servicii medicale paraclinice de radiologie - radiografii dentare retroalveolare si panoramice din fondul alocat serviciilor medicale paraclinice, īncheind īn acest sens un act aditional la contractul de furnizare de servicii de medicină dentară, īn conditiile stabilite prin norme.

(11) Casele de asigurări de sănătate īncheie cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, pentru laboratoarele/punctele de lucru ale acestora, organizate ca urmare a procedurii de externalizare, contracte de furnizare de servicii - investigatii medicale paraclinice īn ambulatoriu, utilizānd sume din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti. Valoarea de contract pentru acesti furnizori de servicii medicale paraclinice se stabileste īn aceleasi conditii ca si pentru ceilalti furnizori de servicii medicale paraclinice, utilizāndu-se metodologia prevăzută īn norme.

(12) Pentru a intra īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, toti furnizorii de servicii medicale paraclinice trebuie să īndeplinească criteriul de calitate prevăzut īn norme.

Art. 45. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevăzuti la art. 43 si casa de asigurări de sănătate se īncheie īn baza documentelor prevăzute la art. 14, precum si a următoarelor documente:

a) īn cazul furnizorilor de servicii medicale pentru specialitătile clinice:

a1) lista privind evidenta bolnavilor cu afectiunile cronice prevăzute īn norme;

a2) actul doveditor privind relatia contractuală dintre furnizorul de servicii medicale clinice si furnizorul de servicii conexe actului medical, din care să reiasă si calitatea de prestator de servicii īn cabinetul de practică organizat conform Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 83/2000, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, si, după caz, conform Legii nr. 213/2004;

a3) actele doveditoare care să contină: datele de identitate ale persoanelor care prestează servicii conexe actului medical, avizul de liberă practică sau atestat de liberă practică eliberat de Colegiul Psihologilor din Romānia, după caz, programul de lucru si tipul serviciilor conform prevederilor din norme;

b) īn cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la contract se atasează si documentele necesare pentru īncadrarea acestora īn criteriile de selectie conform conditiilor stabilite prin norme, precum si avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodică, emise conform prevederilor legale īn vigoare, pentru aparatura din dotare, după caz;

c) īn cazul furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii, la contract se atasează si lista cu tipul si numărul de aparate aflate īn dotare, personalul de specialitate si programul de lucru al acestuia.

(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice īncheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială īsi are sediul/punctul de lucru īnregistrat si autorizat furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale de recuperare-reabilitare īncheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială īsi are sediul, filiale sau puncte de lucru īnregistrate si autorizate furnizorul de servicii medicale si/sau cu Casa Asigurărilor de


Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice īncheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială īsi are sediul, filiale sau puncte de lucru īnregistrate si autorizate furnizorul de servicii medicale paraclinice si cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot īncheia contracte si cu alte case de asigurări de sănătate, īn conditiile prevăzute la alin. (4), cu obligatia de a īntocmi evidente distincte si de a raporta distinct serviciile realizate conform contractelor īncheiate. Prin punct de lucru nu se īntelege punct extern de recoltare, prin urmare casele de asigurări de sănătate nu īncheie contracte distincte cu punctele externe de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice.

(3) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătile clinice si, respectiv, furnizorii de servicii de medicină dentară au īncheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat īn evidentă asiguratul. Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au īncheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat īn evidentă asiguratul, īn conditiile respectării prevederilor art. 49 alin. (2) lit. a) si numai īn conditiile īn care furnizorul respectiv nu are contract īncheiat si cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii de recuperare-reabilitare cu care au īncheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor astfel:

a) dacă furnizorul are īncheiat contract atāt cu casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială īsi desfăsoară activitatea, cāt si cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, fiecare casă de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor aflati īn evidentele proprii. Pentru asiguratii aflati īn evidenta altor case de asigurări de sănătate decontarea serviciilor medicale se face de către casa īn a cărei rază administrativ-teritorială īsi desfăsoară activitatea furnizorul;

b) dacă furnizorul are īncheiat contract numai cu casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială īsi desfăsoară activitatea si cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului acestea decontează contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor aflati īn evidentele proprii, iar pentru asiguratii aflati īn evidenta caselor de asigurări de sănătate cu care furnizorul nu are contract īncheiat contravaloarea serviciilor medicale se decontează de casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială īsi desfăsoară activitatea furnizorul;

c) dacă furnizorul are īncheiat contract numai cu o casă de asigurări de sănătate dintre cele prevăzute la lit. a) aceasta decontează contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat īn evidentă asiguratul. Īn acest sens, furnizorii de servicii medicale paraclinice si furnizorii de servicii de recuperare-reabilitare au obligatia de a depune la casa de asigurări de sănătate cu care īncheie contract o declaratie pe propria răspundere cu privire la contractele īncheiate cu casele de asigurări de sănătate.

(4) īn situatia īn care īn raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de sănătate nu există furnizori care să efectueze unele servicii medicale paraclinice decontate de casele de asigurări de sănătate, casa de asigurări de sănătate poate īncheia contract cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti. Īn acest sens, fiecare casă de asigurări de sănătate prezintă spre avizare la Casa Natională de Asigurări de Sănătate o listă a acestor servicii. Contractele īncheiate de casele de asigurări de sănătate cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti īncetează sau se modifică īn mod corespunzător pentru acele servicii medicale paraclinice din lista avizată, pentru care casele de asigurări de sănătate īncheie ulterior contracte cu furnizori din raza lor administrativ-teritorială.

(5) Fiecare medic de specialitate din specialitătile clinice, de medicină dentară, paraclinice si de recuperare-reabilitare a sănătătii, care acordă servicii medicale de specialitate īntr-o unitate sanitară din ambulatoriul de specialitate dintre cele prevăzute la art. 43, īsi desfăsoară activitatea īn baza unui singur contract īncheiat cu casa de asigurări de sănătate, cu posibilitatea de a-si majora programul de activitate īn conditiile prevăzute la art. 48 alin. (3). Exceptie fac situatiile īn care acelasi furnizor are contract īncheiat si cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, avāndu-se īn vedere si prevederile art. 317 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, după caz, precum si medicii de specialitate cu integrare clinică īntr-un spital aflat īn relatie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, care pot desfăsura activitate īn afara programului de lucru din spital, inclusiv ambulatoriul integrat al spitalului, īntr-un cabinet organizat conform prevederilor Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările si completările ulterioare, astfel īncāt īntreaga activitate desfăsurată īn relatie cu casa de asigurări de sănătate să nu depăsească 70 de ore pe săptămānă, cu respectarea legislatiei muncii.

Art. 46. - Īn cadrul asistentei medicale ambulatorii de specialitate se acordă servicii medicale de specialitate, īn conditiile prevăzute īn norme.

Art. 47. - Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările si completările ulterioare, poate angaja medici, medici dentisti, dentisti, personal de specialitate medico-sanitar si alte categorii de personal, īn conditiile prevăzute de aceeasi ordonantă, achitānd lunar toate obligatiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. Īn situatia īn care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămānal de minimum 35 de ore al medicului/medicilor de specialitate, īncadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.

2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate

Art. 48. - (1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitătile clinice, inclusiv de recuperare-reabilitare a sănătătii, indiferent de forma de organizare, īsi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel īncāt să asigure accesul asiguratilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămānă, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilită prin negociere cu casele de asigurări de sănătate, cu exceptia:

a) cabinetelor medicale de specialitate din specialitătile clinice organizate īn ambulatoriile integrate ale spitalelor;

b) zonelor/unitătilor administrativ-teritoriale deficitare din punctul de vedere al existentei medicilor de o anume specialitate, numai pentru:

b1) cabinetele medicale ambulatorii de specialitate organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările si completările ulterioare, īn care īsi desfăsoară activitatea medicul de specialitate cu normă īntreagă sau, după caz, cu integrare clinică īntr-o sectie a unui spital aflat īn relatie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, īn cadrul unui program de activitate stabilit īn afara celui din spital si care să nu depăsească maximum 17,5 ore pe săptămānă, cu obligatia ca īntregul program de activitate, īn care medicul īsi desfăsoară activitatea cu sau fără contract cu o casă de asigurări de sănătate, să fie īn conformitate cu prevederile legislatiei muncii;

b2) cabinetele medicale ambulatorii de specialitate organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările si completările ulterioare, īn care īsi desfăsoară activitatea medicul de specialitate care are contract cu timp partial īn spital, situatie īn care acesta poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate īn cadrul unui program de activitate stabilit īn afara celui din spital si care poate fi de pānă la 35 de ore pe săptămānă, cu obligatia ca īntregul program de activitate, īn care medicul īsi desfăsoară activitatea cu sau fără contract cu o casă de asigurări de sănătate, să fie īn conformitate cu prevederile legislatiei muncii.

(2) īn situatiile care se īncadrează la lit. b), casele de asigurări de sănătate nu contractează si nu decontează servicii medicale efectuate de acesti medici īn cadrul ambulatoriului integrat al spitalului.

(3) īn situatia īn care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicii pot acorda servicii medicale īn cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe săptămānă pentru fiecare medic, cu obligatia ca īntreaga activitate desfăsurată de către medic, cu sau fără contract cu o casă de asigurări de sănătate, să nu depăsească 70 de ore pe săptămānă, cu respectarea legislatiei muncii. Īn situatia īn care programul nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, se īntocmesc liste de prioritate pentru serviciile programabile.

(4) Cabinetele medicale de specialitate din specialitătile clinice, de medicină dentară si de recuperare-reabilitare organizate īn ambulatoriile integrate ale spitalelor intră īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate astfel:

a) pentru cabinetele de specialitate care asigură un program de minimum 35 de ore pe săptămānă īn specialitatea respectivă, reprezentantul legal īncheie contract distinct pentru servicii medicale din specialitatea respectivă, acordate īn ambulatoriu, care sunt decontate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, respectiv asistenta medicală dentară si asistenta medicală de recuperare-reabilitare īn ambulatoriu. Conditiile decontării serviciilor medicale sunt stabilite prin norme;

b) pentru cabinetele de specialitate care asigură un program sub 35 de ore pe săptămānă īn specialitatea respectivă, reprezentantul legal īncheie act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, care sunt decontate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti. Conditiile decontării serviciilor medicale sunt stabilite prin norme.

(5) Cabinetele de medicină dentară si laboratoarele medicale īsi vor stabili programul de activitate īn functie de volumul serviciilor de medicină dentară si al serviciilor medicale paraclinice contractate.

(6) Serviciile medicale din specialitătile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare si paraclinice, se acordă numai īn baza biletului de trimitere, formular cu regim special, si conform programărilor pentru serviciile programabile.

3. Drepturile si obligatiile furnizorilor, precum si obligatiile caselor de asigurări de sănătate

Art. 49. - (1) īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lāngă obligatiile generale prevăzute la art. 15, furnizorii de servicii medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate sunt obligati:

a) să acorde servicii de asistentă medicală ambulatorie de specialitate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat īn sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu exceptia: urgentelor, afectiunilor cronice prevăzute īn norme, pentru care se organizează evidenta distinctă la nivelul medicului de familie si al medicului de specialitate din ambulatoriu, afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate si pentru care asiguratul are stabilit un plan de monitorizare si tratament pentru minimum 6 luni, serviciilor de medicină dentară, precum si a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie si planificare familială. Lista cuprinzānd afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unitătile ambulatorii care acordă asistentă medicală de specialitate pentru specialitătile clinice se stabileste prin norme. Pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spatiul Economic European, titulari ai cārdului european de asigurări sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise īn baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, furnizorii de servicii medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate nu solicită bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale īn ambulatoriu, cu exceptia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare si a investigatiilor medicale paraclinice;

b) să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul si tratamentele efectuate si recomandate; să finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fără contributie personală, după caz, a biletului de trimitere pentru investigatii paraclinice, a certificatului de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă, după caz, atunci cānd concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicală este un document tipizat, care se īntocmeste īn două exemplare, din care un exemplar rămāne la medicul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului; scrisoarea medicală contine obligatoriu numărul contractului īncheiat cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizare de servicii medicale si se utilizează numai de către medicii care desfăsoară activitate īn baza acestui contract; modelul scrisorii medicale este prevăzut īn norme;

c) să transmită rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie care a făcut recomandarea si la care este īnscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriu care a făcut recomandarea investigatiilor medicale paraclinice, acesta avānd obligatia de a transmite rezultatele investigatiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicală, medicului de familie pe lista căruia este īnscris asiguratul; transmiterea rezultatelor se poate face si prin intermediul asiguratului;

d) să īntocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacă este cazul;

e) să utilizeze pentru prescrierea medicamentelor cu sau fără contributie personală si, după caz, a unor materiale sanitare īn tratamentul ambulatoriu si a recomandărilor pentru investigatii medicale paraclinice numai formularele cu regim special aprobate, conform reglementărilor legale īn vigoare, pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului īncheiat;

f) să raporteze, īn vederea contractării la casa de asigurări de sănătate, lista cu bolnavii cu afectiuni cronice aflati īn evidenta proprie si, lunar, miscarea acestora;

g) să verifice biletele de trimitere cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale īn vigoare;

h) să īntocmească evidente distincte si să raporteze distinct serviciile realizate, conform contractelor īncheiate cu fiecare casă de asigurări de sănătate, după caz.

(2) īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale paraclinice, pe lāngă obligatiile generale prevăzute la art. 15 si cele de la alin. (1) lit. c), d) si h), sunt obligati:

a) să efectueze investigatiile medicale paraclinice numai īn baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat īn sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle īn relatie contractuală cu aceeasi casă de asigurări de sănătate cu care se află īn relatie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice;

b) să verifice biletele de trimitere īn ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale īn vigoare;

c) să utilizeze numai reactivi care au declaratii de conformitate CE emise de producători si să practice o evidentă de gestiune cantitativ-valorică corectă si la zi pentru reactivi īn cazul furnizorilor de investigatii medicale paraclinice - analize medicale de laborator;

d) să facă mentenantă si īntretinerea aparatelor din laboratoarele de investigatii medicale paraclinice - analize medicale de laborator conform specificatiilor tehnice, iar controlul intern si īnregistrarea acestuia să se facă conform standardului de calitate SR EN ISO 15189 si SR EN ISO 17025;

e) să facă dovada īndeplinirii criteriului de calitate ca parte componentă a criteriilor de selectie, īn conditiile prevăzute īn norme, pe toată perioada de derulare a contractului; pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator, lista de analize medicale care īnsoteste certificatul de acreditare reprezintă cel putin 50% din analizele medicale de laborator prevăzute īn pachetul de servicii medicale paraclinice de bază;

f) să pună la dispozitia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate documentele justificative - facturi, certificate de conformitate UE, fise tehnice - cu privire la tipul si cantitatea reactivilor achizitionati si care au fost utilizati pentru toate investigatiile medicale paraclinice efectuate īn perioada pentru care se efectuează controlul -, investigatii medicale paraclinice de laborator raportate conform contractului īncheiat cu casa de asigurări de sănătate, precum si pentru orice alte investigatii efectuate īn perioada pentru care se efectuează controlul; refuzul furnizorului de a pune la dispozitia organelor de control ale casei de asigurări de sănătate documentele justificative anterior mentionate se sanctionează conform legii si conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii medicale. Īn situatia īn care casa de asigurări de sănătate sesizează neconcordante īntre investigatiile medicale efectuate īn perioada verificată si cantitatea de reactivi achizitionati conform facturilor si utilizati īn efectuarea investigatiilor, aceasta procedează la suspendarea contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice si sesizează mai departe institutiile abilitate de lege să efectueze controlul unitătii respective;

g) să asigure prezenta unui medic cu specialitatea medicină de laborator sau biolog, chimist, biochimist cu grad de specialist īn fiecare laborator de analize medicale/punct de lucru, respectiv a unui medic de radiologie si imagistică medicală īn fiecare laborator de radiologie si imagistică medicală/punct de lucru din structura furnizorului, pe toată durata programului de lucru declarat si prevăzut īn contractul īncheiat cu casa de asigurări de sănătate pentru respectivul laborator/punct de lucru;

h) să prezinte la contractare, respectiv pe parcursul derulării contractului de furnizare de servicii medicale: avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodică, emis conform prevederilor legale īn vigoare, pentru aparatura din dotare, după caz. Această prevedere reprezintă conditie de eligibilitate pentru aparatul/aparatele respectiv(e), īn vederea atribuirii punctajului conform metodologiei prevăzute īn norme;

i) să consemneze īn buletinele care cuprind rezultatele investigatiilor medicale paraclinice - analizelor medicale de laborator efectuate si limitele de normalitate ale acestora;

j) să stocheze īn arhiva proprie imaginile rezultate ca urmare a investigatiilor medicale paraclinice de radiologie si imagistică medicală, īn conformitate cu specificatiile tehnice ale aparatului si īn conditiile prevăzute īn norme, pentru asiguratii cărora le-au furnizat aceste servicii;

k) să nu īncheie contracte cu alti furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea investigatiilor medicale paraclinice contractate cu casele de asigurări de sănătate, cu exceptia furnizorilor de servicii conexe actului medical, organizati conform Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 83/2000, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001;

l) transmită lunar, odată cu raportarea, īn vederea decontării serviciilor medicale paraclinice efectuate conform contractului, un borderou centralizator cuprinzānd evidenta biletelor de trimitere aferente serviciilor paraclinice raportate; borderoul centralizator este document justificativ care īnsoteste factura.

Art. 50. - Īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate īncasează de la asigurati:

a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situatiile programabile, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective īnaintea datei programate; īn aceste situatii furnizorii de servicii medicale nu au dreptul de a elibera bilete de trimitere sau prescriptii medicale utilizate īn sistemul de asigurări sociale de sănătate si decontate de casele de asigurări de sănătate;

b) suma corespunzătoare copiatii pentru unele servicii medicale, conform prevederilor legale īn vigoare;

c) contributia personală a asiguratilor pentru unele servicii medicale, īn conditiile prevăzute īn norme;

d) contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt decontate din bugetul Fondului, conform prevederilor legale īn vigoare.

Art. 51. - (1) īn relatiile cu furnizorii de servicii medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate, pe lāngă obligatiile generale prevăzute la art. 17, casele de asigurări de sănătate sunt obligate:

a) să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată īn urma regularizării trimestriale, prin afisare atāt la sediul caselor de asigurări de sănătate, cāt si pe pagina electronică a acestora, īncepānd cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate, precum si numărul total national de puncte realizat, prin afisare pe pagina web a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate;

b) să aducă la cunostinta furnizorilor de servicii medicale cu care se află īn relatie contractuală numele si codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

c) să deconteze contravaloarea serviciilor medicale paraclinice acordate īn baza biletelor de trimitere utilizate īn sistemul asigurărilor sociale de sănătate;

d) să deconteze contravaloarea serviciilor medicale si contravaloarea investigatiilor medicale paraclinice numai dacă medicii au competenta legală necesară si au īn dotarea cabinetului aparatura medicală corespunzătoare pentru realizarea acestora, īn conditiile prevăzute īn norme;

e) să contracteze servicii medicale, respectiv să deconteze serviciile medicale efectuate, raportate si validate, prevăzute īn lista serviciilor medicale pentru care plata se efectuează prin tarif pe serviciu medical/serviciu medical-caz, īn conditiile stabilite prin norme.

(2) Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului sunt obligate să īncheie contracte cu cel putin un furnizor de servicii medicale paraclinice īn localitătile/zonele īn care acestea au contracte īncheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel īncāt să se asigure accesul asiguratilor la servicii medicale paraclinice.

4. Decontarea serviciilor medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate

Art. 52. - Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical/serviciu medical-caz, exprimat īn puncte sau lei.

Art. 53. - (1) Decontarea serviciilor medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate se face prin:

a) plata prin tarif pe serviciu medical:

a1) exprimat īn puncte, pentru specialitătile clinice, stabilită īn functie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat īn functie de conditiile īn care se desfăsoară activitatea, de gradul profesional al medicilor si de valoarea unui punct, stabilită īn conditiile prevăzute īn norme. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical si conditiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc īn norme. Criteriile de īncadrare a cabinetelor medicale īn functie de conditiile īn care se desfăsoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Valoarea definitivă a punctului este unică pe tară, se calculează de Casa Natională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, pānă la data de 25 a lunii următoare īncheierii fiecărui trimestru si nu poate fi mai mică decāt valoarea minimă garantată pentru un punct stabilită īn norme;

a2) exprimat īn puncte, pentru serviciile conexe actului medical, contractate si raportate de furnizorii de servicii medicale clinice, stabilită īn functie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical si de valoarea unui punct, īn conditiile prevăzute īn norme. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii pentru specialitătile clinice. Numărul de puncte aferente fiecărui serviciu conex actului medical si conditiile acordării acestora sunt prevăzute īn norme;

b) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat īn lei, pentru:

b1) serviciile medicale acordate īn specialitătile paraclinice.

Suma cuvenită se stabileste īn functie de numărul de servicii medicale si de tarifele aferente acestora. Conditiile acordării serviciilor medicale si tarifele aferente acestora sunt prevăzute īn norme. Suma contractată de furnizorii de servicii medicale paraclinice pe an se defalchează pe luni si se regularizează lunar, conform normelor. Casele de asigurări de sănătate contractează si decontează servicii medicale paraclinice, la tarife negociate, care nu pot fi mai mari decāt tarifele maximale prevăzute īn norme. Tariful minim negociat devine tariful la care se contractează serviciile medicale paraclinice cu toti furnizorii, īn conditiile stabilite prin norme;

b2) serviciile medicale de medicină dentară. Suma cuvenită se stabileste īn functie de numărul de servicii medicale si de tarifele aferente acestora. Conditiile acordării serviciilor medicale si tarifele aferente acestora sunt prevăzute īn norme. Suma contractată de medicii dentisti pe an se defalchează pe luni si se regularizează trimestrial, conform normelor;

c) plata prin tarif pe serviciu medical - consultatie/caz, exprimat īn lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare si pentru serviciile de acupunctura. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate īn unitătile ambulatorii īn care īsi desfăsoară activitatea medici angajati īntr-o unitate sanitară si īn cabinetele medicale de specialitate din structura unitătilor sanitare apartinānd ministerelor si institutiilor din sistemul de apărare, ordine publică, sigurantă natională si al autoritătii judecătoresti, pentru care cheltuielile materiale se suportă de către unitătile īn structura cărora functionează, se decontează de casele de asigurări de sănătate la tarife diminuate, potrivit conditiilor stabilite prin norme.

(2) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate, pe baza biletelor de trimitere, eliberate īn conditiile stabilite prin norme de către:

a) medicii de familie aflati īn relatie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate; medicii de specialitate din unitătile ambulatorii prevăzute la art. 43, cu respectarea conditiilor de la alin. (7);

b) medicii din cabinetele medicale scolare/studentesti, numai pentru elevii/studentii cu domiciliul īn altă localitate decāt cea īn care se află unitatea de īnvătămānt respectivă;

c) medicii din cabinetele medicale de unitate apartinānd ministerelor si institutiilor cu retea sanitară proprie din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale;

d) medicii care acordă asistentă medicală din institutiile aflate īn coordonarea Autoritătii Nationale pentru Persoanele cu Handicap, numai pentru persoanele institutionalizate si numai īn conditiile īn care acestea nu sunt īnscrise pe lista unui medic de familie;

e) medicii care acordă asistentă medicală din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate, numai pentru copiii īncredintati ori dati īn plasament si numai īn conditiile īn care acestia nu sunt īnscrisi pe lista unui medic de familie;

f) medicii care acordă asistentă medicală din alte institutii de ocrotire socială, numai pentru persoanele institutionalizate si numai īn conditiile īn care acestea nu sunt īnscrise pe lista unui medic de familie;

g) medicii dentisti si dentistii din cabinetele stomatologice scolare si studentesti, numai pentru elevi, respectiv studenti;

h) medicii care īsi desfăsoară activitatea īn dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală si stationar de zi psihiatrie, cabinete de planificare familială, cabinete de medicină dentară care nu se află īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află īn structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică.

(3) Fac exceptie de la prevederile alin. (2) urgentele si afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitătile clinice, precum si afectiunile cronice pentru care se organizează evidenta distinctă la nivelul medicului de familie si al medicului de specialitate din ambulatoriu, prevăzute īn norme, serviciile de medicină dentară, precum si serviciile de acupunctura, homeopatie, fitoterapie si planificare familială. Pentru afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitătile clinice, precum si afectiunile cronice pentru care se organizează evidenta distinctă la nivelul medicului de familie si al medicului de specialitate din ambulatoriu, serviciile de medicină dentară, precum si serviciile de acupunctura, homeopatie, fitoterapie si planificare familială, medicii de specialitate au obligatia de a solicita persoanelor respective documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, pe care le atasează la fisa medicală, īn cazul urgentelor se vor solicita documentele justificative care atestă calitatea de asigurat numai īn situatia īn care sunt acordate servicii din pachetul de servicii de bază.

(4) Pentru situatiile prevăzute la alin. (2) lit. b), d), e) si f), casele de asigurări de sănătate īncheie conventii cu medicii respectivi, īn vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de către acestia pentru serviciile medicale clinice. Pentru situatia prevăzută la alin. (2) lit. g), casele de asigurări de sănătate īncheie conventii cu medicii respectivi, īn vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de către acestia pentru investigatii medicale de radiologie dentară si pentru specialitătile clinice, dacă este necesară rezolvarea cazului din punct de vedere orodentar. Pentru situatia prevăzută la alin. (2) lit. h), casele de asigurări de sănătate īncheie conventii cu medicii respectivi, īn vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de către acestia, atāt pentru serviciile medicale clinice, cāt si pentru serviciile medicale paraclinice. Medicii prevăzuti la alin. (2) lit. b), d), e), f), g) si h) īncheie, direct sau prin reprezentant legal, după caz, conventie cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea īn a cărei rază administrativ-teritorială se află cabinetul/unitatea īn care acestia īsi desfăsoară activitatea.

(5) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale de recuperare-reabilitare, īn conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere, care sunt formulare cu regim special utilizate īn sistemul de asigurări sociale de sănătate, eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu sau medicii de specialitate din spital, aflati īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(6) Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare īn statiunile balneoclimatice se eliberează de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spital, aflati īn relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.

(7) Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat īn relatii contractuale cu casa de asigurări de sănătate către un alt medic de specialitate din ambulatoriu aflat īn relatii contractuale cu casa de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat īn sistemul de asigurări sociale de sănătate, numai īn situatia īn care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului care eliberează biletul de trimitere respectiv.

Art. 54. - Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze lunar, īn termen de maximum 20 de zile calendaristice de la īncheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate īn luna anterioară, potrivit contractelor īncheiate īntre furnizorii de servicii medicale ambulatorii si casele de asigurări de sănătate, pe baza documentelor prezentate de furnizori pānă la termenul prevăzut īn contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minimă garantată pentru un punct, unică pe tară si prevăzută īn norme, iar regularizarea trimestrială, la valoarea definitivă, pānă la data de 30 a lunii următoare īncheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori īn luna următoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor, pānă la termenul prevăzut īn contractul de furnizare de servicii medicale. Valoarea definitivă a unui punct nu poate fi mai mică decāt valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută īn norme si asigurată pe durata valabilitătii contractului de furnizare de servicii medicale īncheiat.

Art. 55. - Raportarea eronată a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat īn puncte se regularizează conform normelor. La regularizare se au īn vedere si serviciile medicale omise la raportare īn perioadele īn care au fost realizate.

5. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si īncetare a contractului de furnizare de servicii medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate

Art. 56. - (1) īn cazul īn care se constată nerespectarea programului de lucru stabilit, se diminuează valoarea minimă garantată a punctului pentru luna īn care s-au produs aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitătile clinice la care se īnregistrează aceste situatii sau, după caz, se diminuează contravaloarea serviciilor de medicină dentară, paraclinice ori de recuperare-reabilitare aferente lunii īn care s-au produs aceste situatii, după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 10%;

b) la a doua constatare, cu 20%;

c) la a treia constatare, cu 30%.

]Īn cazul īn care persoanele īmputernicite de casele de asigurări de sănătate constată prescrieri de medicamente cu sau fără contributie personală din partea asiguratului si de unele materiale sanitare si/sau recomandări de investigatii paraclinice, care nu sunt īn conformitate cu reglementările legale īn vigoare aplicabile īn domeniul sănătătii, inclusiv prescrieri de medicamente fără aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, acolo unde este cazul, completarea scrisorii medicale prin utilizarea unui alt formular decāt cel prevăzut īn norme sau neeliberarea acesteia, precum si neeliberarea prescriptiei medicale ca urmare a actului medical propriu, pentru primele 30 de zile din perioada cuprinsă īn scrisoarea medicală, se diminuează valoarea minimă garantată a punctului pentru luna īn care s-au produs aceste situatii pentru medicii la care se constată acestea sau, după caz, se diminuează contravaloarea serviciilor de medicină dentară ori a celor de recuperare-reabilitare aferente lunii īn care s-au produs aceste situatii, conform prevederilor lit. a), b) si c), pentru fiecare dintre aceste situatii.

(2) īn cazul īn care se constată nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 15 lit. b), e), f), g), h), k), o), p), q), s) si t) si la art. 49 alin. (1) lit. d), se va diminua valoarea minimă garantată a punctului pentru luna īn care s-au īnregistrat aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitătile clinice la care se īnregistrează aceste situatii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară, paraclinice ori de recuperare-reabilitare aferente lunii īn care s-au īnregistrat aceste situatii, după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 10%;

b) la a doua constatare, cu 20%;

c) la a treia constatare, cu 30%.

(3) īn cazul īn care īn derularea contractului se constată nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 15 lit. a), c), j), I), m), n), r), s), t), u) si v), precum si că īn urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate serviciile raportate conform contractului īn vederea decontării acestora nu au fost efectuate - cu recuperarea contravalorii acestor servicii, se diminuează cu 30% valoarea punctului pentru luna īn care s-au īnregistrat aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitătile clinice la care se īnregistrează aceste situatii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară, paraclinice ori de recuperare-reabilitare aferente lunii īn care s-au īnregistrat aceste situatii.

(4) Retinerea sumelor conform prevederilor alin. (1)-(3) se face din prima plată care urmează a fi efectuată pentru furnizorii care sunt īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(5) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1)-(3), casele de asigurări de sănătate tin evidenta distinct pe fiecare medic/furnizor, după caz.

(6) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face prin plată directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(7) Sumele īncasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate īn conditiile alin. (1)-(3) se utilizează conform prevederilor legale īn vigoare.

(8) īn cazul īn care se constată nerespectarea obligatiei prevăzute la art. 49 alin. (1) lit. f), consultatiile, respectiv serviciile raportate pentru asiguratii cu afectiuni confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate nu se decontează de casa de asigurări de sănătate.

Art. 57. - Contractul de furnizare de servicii medicale īn asistenta medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, īn termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri ca urmare a constatării situatiilor prevăzute la art. 19, precum si:

a) īn cazul nerespectării obligatiilor prevăzute la art. 45 alin. (5) si la art. 49 alin. (1) lit. a), b), c) si h) si alin. (2) lit. c), d), e), i),j)sik);

b) odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurilor prevăzute la art. 56 alin. (1) si (2), pentru fiecare situatie pentru obligatia prevăzută la art. 49 alin. (1) lit. e), precum si la prima constatare după aplicarea măsurii prevăzute la art. 56 alin. (3); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe filiale, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se īntelege punct extern de recoltare) īn raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de sănătate, pentru care au īncheiat contract cu aceasta, odată cu prima constatare după aplicarea la nivelul furnizorului a măsurilor prevăzute la art. 56 alin. (1) de cāte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de către fiecare filială, respectiv punct de lucru din structura furnizorului; dacă la nivelul furnizorului de servicii medicale paraclinice se aplică de 3 ori īn cursul unui an măsurile prevăzute la art. 56 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de către aceeasi filială sau de către acelasi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului operează numai pentru filiala, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se īnregistrează aceste situatii si se modifică corespunzător contractul;

c) īn cazul nerespectării obligatiei prevăzute la art. 49 alin. (2) lit. g); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe laboratoare, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se īntelege punct extern de recoltare) īn raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de sănătate, pentru care au īncheiat contract cu aceasta, rezilierea contractului operează numai pentru laboratorul, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se īnregistrează această situatie si se modifică corespunzător contractul.

Art. 58. - Contractul de furnizare de servicii medicale īncetează la data la care a intervenit una dintre situatiile prevăzute la art. 20, precum si īn următoarele situatii:

a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;

b) medicul titular al cabinetului medical individual renuntă ori pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romānia sau, după caz, al Colegiului Medicilor Dentisti din Romānia.

Art. 59. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre situatiile prevăzute la art. 21 alin. (1) si la art. 49 alin. (2) lit. f), precum si de la data la care casa de asigurări de sănătate este īnstiintată de decizia colegiului teritorial al medicilor/colegiului teritorial al medicilor dentisti de suspendare din calitatea de membru sau suspendare din exercitiul profesiei a medicului titular al cabinetului medical individual; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, precum si pentru unitătile sanitare ambulatorii, centrele de diagnostic si tratament, centrele medicale si pentru laboratoarele aflate īn relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, suspendarea se aplică corespunzător numai medicului aflat īn contract cu casa de asigurări de sănătate si care se află īn această situatie.

Art. 60. - (1) Alte situatii ce determină rezilierea, suspendarea sau īncetarea contractului numai pentru filiala/punctul de lucru, respectiv filialele/punctele de lucru ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice la care se īnregistrează aceste situatii, prin excluderea/suspendarea lor din contract si modificarea corespunzătoare a contractului, sunt prevăzute īn norme.

(2) īn situatia īn care prin filialele/punctele de lucru excluse din contractele īncheiate īntre furnizorii de servicii medicale paraclinice si casele de asigurări de sănătate continuă să se acorde servicii medicale paraclinice īn sistemul asigurărilor sociale de sănătate, casele de asigurări de sănătate vor rezilia contractele īncheiate cu furnizorii respectivi pentru toate filialele/punctele de lucru cuprinse īn aceste contracte.

 

SECTIUNEA a 8-a

Servicii medicale īn unităti sanitare cu paturi

 

1. Conditii de eligibilitate īn asistenta medicală spitalicească

Art. 61. - (1) Asistenta medicală spitalicească se acordă īn unităti sanitare cu paturi, autorizate si evaluate conform legii.

(2) Casele de asigurări de sănătate īncheie contracte cu spitalele numai pentru sectiile/compartimentele care īndeplinesc conditiile de desfăsurare a activitătii īn conformitate cu actele normative īn vigoare elaborate de Ministerul Sănătătii cu privire la personalul de specialitate, corespunzător specialitătii sectiei/compartimentului, si cu privire la dotările necesare pentru functionare. Pentru spitalele īn care īn sectii/compartimente personalul care desfăsoară activitatea nu are normă de bază, casele de asigurări de sănătate vor raporta Casei Nationale de Asigurări de Sănătate situatia nominală a acestora, forma īn care īsi desfăsoară activitatea si locul normei de bază.

(3) Asistenta medicală spitalicească se acordă īn regim de:

a) spitalizare continuă;

b) spitalizare de zi.

(4) Asistenta medicală spitalicească se asigură cu respectarea următoarelor criterii de internare:

a) nastere;

b) urgente medico-chirurgicale si situatiile īn care este pusă īn pericol viata pacientului sau care au acest potential, ce necesită supraveghere medicală continuă;

c) boli cu potential endemo-epidemic care necesită izolare;

d) tratamentul bolnavilor psihic prevăzuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal si īn cazurile dispuse prin ordonantă a procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, care necesită izolare ori internare obligatorie;

e) diagnosticul si tratamentul nu pot fi monitorizate īn ambulatoriu.

(5) Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unitătile sanitare cu paturi si casele de asigurări de sănătate se īncheie īn baza documentelor prevăzute la art. 14, precum si a:

a) listei afectiunilor care nu pot fi monitorizate īn ambulatoriu si impun internarea conform prevederilor alin. (4);

b) listei materialelor sanitare si a medicamentelor- denumiri comune internationale (DCI) si formă farmaceutică utilizate pe perioada spitalizării, mentionāndu-se care DCI-uri pot fi recomandate, cu aprobarea medicului sef de sectie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare si a DCI-urilor prezentată de spitale la īncheierea contractului cuprinde lista cu DCI-urile medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguratii īn tratamentul spitalicesc, care se va aproba prin hotărāre a Guvernului, precum si DCI-urile din lista prevăzută la art. 97 alin. (1) pentru asigurarea continuitătii tratamentului īn ambulatoriu si are ca scop asigurarea tratamentului pacientilor internati si monitorizarea consumului de medicamente pentru īntocmirea decontului de cheltuieli ce se eliberează pacientului;

c) structurii organizatorice aprobate sau avizate, după caz, de Ministerul Sănătătii, īn vigoare la data īncheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate;

d) documentelor necesare pentru fundamentarea tarifului mediu pe caz rezolvat, a tarifului pe zi de spitalizare, a tarifului pe caz pentru serviciile acordate īn regim de spitalizare de zi, documente care se stabilesc prin norme;

e) indicatorilor specifici stabiliti prin norme, precum si a nivelului indicatorilor de performantă ai managementului spitalului public asumati prin contractul de management, cu exceptia spitalelor care au manageri interimari;

f) declaratiei pe propria răspundere a managerului spitalului că foloseste protocoalele terapeutice proprii elaborate si validate conform prevederilor legale īn vigoare.

(6) Casele de asigurări de sănătate nu īncheie contracte de furnizare de servicii medicale cu unitătile sanitare cu paturi dacă acestea nu prezintă structura organizatorică aprobată sau avizată, după caz, de Ministerul Sănătătii, īn conditiile legii.

(7) Spitalele care la data intrării īn vigoare a prevederilor prezentei hotărāri nu asigură continuitatea asistentei medicale cu cel putin o linie de gardă organizată si aprobată īn conformitate cu prevederile legale īn vigoare nu pot īncheia contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti cu casa de asigurări de sănătate, īn conditiile prezentului contract-cadru, cu exceptia spitalelor de specialitate si a spitalelor pentru bolnavi cu afectiuni cronice.

Art. 62. - (1) Reprezentantul legal īncheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti cu casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială īsi are sediul sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti ori cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Spitalele din reteaua apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti, respectiv din reteaua Ministerului Transporturilor si Infrastructurii īncheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti numai cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, avāndu-se īn vedere la contractare si decontare activitatea medicală acordată asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care sunt luati īn evidentă.

(2) Fiecare medic de specialitate care acordă servicii medicale de specialitate īntr-un spital īsi desfăsoară activitatea īn baza unui singur contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti īncheiat cu casa de asigurări de sănătate, cu exceptia zonelor/localitătilor deficitare din punctul de vedere al existentei medicilor de o anumită specialitate, situatie īn care un medic poate acorda servicii medicale spitalicesti īn cadrul a două spitale, cu respectarea legislatiei muncii.

(3) Stabilirea zonelor/localitătilor deficitare din punctul de vedere al existentei medicilor de o anumită specialitate se face de către o comisie formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate, directiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor si ai administratiei publice locale pe baza unor criterii care se aprobă prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Criteriile aprobate īn conditiile legii se publică pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate si a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate.

(4) Comisia prevăzută la alin. (3) se constituie prin act administrativ al presedintelui - director general al casei de asigurări de sănătate ca urmare a desemnării reprezentantilor institutiilor mentionate la alin. (3) de către conducătorii acestora si functionează īn baza unui regulament-cadru de organizare si functionare unitar la nivel national, aprobat prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Regulamentul-cadru aprobat īn conditiile legii se publică pe pagina web a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si a caselor de asigurări de sănătate.

Art. 63. - (1) Serviciile medicale spitalicesti sunt preventive, curative, de recuperare si paliative si cuprind: consultatii, investigatii, stabilirea diagnosticului, tratamente medicale si/sau chirurgicale, īngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare si masă.

(2) īn unitătile sanitare autorizate de Ministerul Sănătătii se pot acorda servicii medicale de tip spitalicesc - spitalizare de zi pentru asiguratii care nu necesită internare continuă, suportate din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti, prin tarif pe serviciu medical si/sau tarif pe caz rezolvat, stabilit prin norme si īn conditiile prevăzute īn norme.

Art. 64. - (1) Serviciile medicale spitalicesti se acordă asiguratilor pe baza biletului de internare eliberat de medicul de familie, medicul de specialitate din unitătile sanitare ambulatorii, indiferent de forma de organizare, medicii din unitătile de asistentă medico-socială, medicii din centrele de dializă private aflate īn relatie contractuală cu Casa Natională de Asigurări de Sănătate, medicii care īsi desfăsoară activitatea īn dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală si stationar de zi psihiatrie, cabinete de medicină dentară care nu se află īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, care se află īn structura spitalelor ca unităti fără personalitate juridică, precum si de medicii de medicina muncii. Casele de asigurări de sănătate īncheie conventii cu unitătile medico-sociale, cu spitalele pentru dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală si stationar de zi psihiatrie, cabinete de medicină dentară care nu se află īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, care se află īn structura spitalelor ca unităti fără personalitate juridică, precum si cu cabinetele de medicina muncii organizate conform prevederilor legale īn vigoare, īn vederea recunoasterii biletelor de internare eliberate de către medicii care īsi desfăsoară activitatea īn aceste unităti.

(2) Fac exceptie de la prevederile alin. (1) urgentele medico-chirurgicale si bolile cu potential endemo-epidemic, care necesită izolare si tratament, si internările obligatorii pentru bolnavii psihic prevăzuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal, cele dispuse prin ordonantă a procurorului pe timpul judecării sau al urmăririi penale, precum si cazurile care au recomandare de internare īntr-un spital de la medicii din ambulatoriul integrat al spitalului, respectiv aflati īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 65. - (1) Modalitătile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.

(2) Valoarea totală contractată de casele de asigurări de sănătate cu spitalele se constituie din următoarele sume, după caz:

a) suma aferentă serviciilor medicale spitalicesti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat - sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităti, finantată din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească. Tariful mediu pe caz rezolvat pe specialităti se stabileste prin negociere īntre furnizori si casele de asigurări de sănătate īn conditiile prevăzute īn norme si nu poate fi mai mare decāt tariful maximal prevăzut īn norme;

b) suma aferentă serviciilor medicale spitalicesti a căror plată se face pe bază de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/sectiile care nu se īncadrează īn prevederile lit. a), finantată din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească. Tariful pe zi de spitalizare se stabileste prin negociere īntre furnizori si casele de asigurări de sănătate si nu poate fi mai mare decāt tariful maximal prevăzut īn norme;

c) suma aferentă Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, finantată din fondul alocat pentru programele nationale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct, al cărui model se stabileste prin normele tehnice de realizare a programelor nationale de sănătate, aprobate prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate;

d) suma pentru serviciile de supleere renală, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate īn cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficientă renală cronică din cadrul Programului national cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct, al cărui model se stabileste prin normele tehnice de realizare a programelor nationale de sănătate, aprobate prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate;

e) sume pentru serviciile medicale efectuate īn cabinete medicale de specialitate īn oncologie medicală, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, īn cabinetele de planificare familială īn care īsi desfăsoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie si īn cabinetele de boli infectioase care se află īn structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică, precum si īn cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitătile clinice, respectiv din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin. (4) lit. b);

f) sume pentru investigatii paraclinice efectuate īn regim ambulatoriu, īn conditiile stabilite prin norme, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti;

g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate īn regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească, īn conditiile prevăzute prin norme, a căror plată se face prin tarif pe serviciu medical, respectiv prin tarif pe caz rezolvat;

h) sume pentru serviciile medicale paliative efectuate īn regim de spitalizare continuă, dacă acestea nu pot fi efectuate īn conditiile asistentei medicale la domiciliu, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească, īn conditiile prevăzute prin norme, a căror plată se face prin tarif pe zi de spitalizare. Tariful pe zi de spitalizare se stabileste prin negociere īntre furnizori si casele de asigurări de sănătate si nu poate fi mai mare decāt tariful maximal prevăzut īn norme.

(3) Cheltuielile ocazionate de activitătile desfăsurate īn camerele de gardă si īn structurile de urgentă din cadrul spitalelor, altele decāt spitalele de urgentă, pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continuă sunt cuprinse īn structura tarifului pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acordă servicii medicale īn aceste structuri din cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate īn regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă si sunt contractate distinct si decontate prin tarif/caz rezolvat. Sumele contractate pentru cazurile rezolvate īn regim de spitalizare de zi īn cadrul acestor structuri se evidentiază distinct īn contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti īncheiat cu casa de asigurări de sănătate.

(4) Numărul de cazuri si tariful aferent serviciilor de spitalizare de zi se negociază cu casele de asigurări de sănătate, fiind suportate din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, īn conditiile prevăzute īn norme.

Art. 66. - (1) La contractarea serviciilor medicale spitalicesti, casele de asigurări de sănătate vor avea īn vedere 94% din fondurile aprobate cu această destinatie la nivelul casei de asigurări de sănătate după ce s-a dedus suma aferentă serviciilor medicale paraclinice ce se pot efectua īn ambulatoriu de unitătile sanitare cu paturi si de către furnizorii de servicii medicale - investigatii paraclinice īn laboratoarele/punctele de lucru din structura acestora organizate ca urmare a procedurii de externalizare.

(2) Diferenta de 6% din fondul cu destinatie servicii medicale spitalicesti ce nu a fost contractată initial se utilizează astfel:

a) 5% pentru decontarea serviciilor prevăzute la art. 48 alin. (4) lit. b), pentru decontarea cazurilor externate prevăzute la art. 75, precum si pentru decontarea sumelor reprezentānd depăsirea valorii trimestriale de contract cu maximum 5% din valoarea acesteia pentru spitalele de urgentă, precum si pentru alte situatii justificate ce pot apărea īn derularea contractelor īncheiate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, după caz;

b) 1% pentru complexitate suplimentară a cazurilor īn ceea ce priveste comorbiditatea si numărul de zile de īngrijiri acordate īn cadrul sectiilor/compartimentelor de terapie intensivă, īn conditiile stabilite prin norme.

2. Obligatiile si drepturile spitalelor, precum si obligatiile caselor de asigurări de sănătate

Art. 67. - (1) īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lāngă obligatiile generale prevăzute la art. 15, unitătile sanitare cu paturi sunt obligate:

a) să informeze medicul de familie al asiguratului ori, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicală sau bilet de iesire din spital, cu obligatia ca acesta să contină explicit toate elementele prevăzute īn scrisoarea medicală, transmise direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele efectuate si cu privire la alte informatii referitoare la starea de sănătate a asiguratului; scrisoarea medicală sau biletul de iesire din spital sunt documente tipizate care se īntocmesc īn două exemplare, dintre care un exemplar rămāne la furnizor, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului; să finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fără contributie personală si, după caz, pentru unele materiale sanitare, recomandare dispozitive medicale, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporară de muncă, atunci cānd concluziile examenului medical impun acest lucru;

b) să īntocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale, după caz;

c) să prezinte casei de asigurări de sănătate, īn vederea contractării, indicatorii specifici stabiliti prin norme, precum si nivelul indicatorilor de performantă ai managementului spitalului public asumati prin contractul de management, cu exceptia spitalelor care au manageri interimari, numiti prin ordin al ministrului sănătătii, īn cazul spitalelor publice din reteaua Ministerului Sănătătii sau, īn cazul ministerelor si institutiilor cu retea sanitară proprie, prin act administrativ al institutiilor respective;

d) să transmită institutiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementărilor īn vigoare;

e) să afiseze pe pagina web a Ministerului Sănătătii, īn primele 5 zile lucrătoare ale lunii curente, cheltuielile efectuate īn luna precedentă, conform machetei prevăzute īn norme;

f) să verifice biletele de internare īn ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale īn vigoare;

g) să raporteze lunar casei de asigurări de sănătate numărul cazurilor prezentate la structurile de primiri urgente, cu evidentierea numărului cazurilor internate, īn conditiile stabilite prin norme.

(2) īn situatia īn care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordă serviciile medicale de urgentă necesare, avānd obligatia să evalueze situatia medicală a pacientului si să externeze pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezintă urgentă. La solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta. Spitalul are obligatia de a anunta casa de asigurări de sănătate cu care a īncheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienti, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicală a internării de urgentă. Īn această situatie, casele de asigurări de sănătate decontează spitalului contravaloarea serviciilor medicale īn conditiile stabilite prin norme.

(3) Cazurile care fac obiectul internării prin spitalizare de zi si au fost rezolvate prin spitalizare continuă la solicitarea asiguratului se raportează distinct la casele de asigurări de sănătate si se decontează de către acestea la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizării de zi, diferenta fiind suportată de asigurat.

Art. 68. - Īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unitătile sanitare cu paturi au dreptul să primească contravaloarea serviciilor medicale realizate si validate de Scoala Natională de Sănătate Publică, Management si Perfectionare īn Domeniul Sanitar Bucuresti, īn limita valorii de contract stabilite, precum si īn conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sănătătii, īn conditiile prevăzute īn norme.

Art. 69. - Īn relatiile contractuale cu unitătile sanitare cu paturi, pe lāngă obligatiile generale prevăzute la art. 17, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să deconteze, īn primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor īn luna precedentă, pe baza facturii si a documentelor īnsotitoare depuse pānă la data prevăzută īn contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, cu īncadrarea īn sumele contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua pānă la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, īn baza indicatorilor specifici realizati si īn limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor īnsotitoare depuse pānă la data prevăzută īn contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti; trimestrial se fac regularizări, īn conditiile prevăzute īn norme;

b) să tină evidenta externărilor pe asigurat, īn functie de casa de asigurări de sănătate la care este luat īn evidentă asiguratul;

c) să deconteze contravaloarea serviciilor medicale spitalicesti; īn cazul serviciilor medicale spitalicesti acordate īn baza biletelor de internare, acestea se decontează dacă biletele de internare sunt cele utilizate īn sistemul asigurărilor sociale de sănătate;

d) să monitorizeze activitatea desfăsurată de spitale īn baza contractului īncheiat, astfel īncāt decontarea cazurilor externate si raportate să se īncadreze īn sumele contractate, īn functie de realizarea indicatorilor negociati conform normelor.

3. Decontarea serviciilor medicale spitalicesti

Art. 70. - (1) Modalitătile de plată a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin norme si pot fi, după caz:

a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităti stabilit īn conditiile prevăzute la art. 65 alin. (2)lit. a);

b) tarif pe zi de spitalizare pe bază de indicatori specifici, stabiliti prin norme, pentru spitalele/sectiile la care nu se aplică prevederile lit. a), inclusiv pentru sectiile/compartimentele de īngrijiri paliative. Tariful pe zi de spitalizare este cel stabilit īn conditiile prevăzute la art. 65 alin. (2) lit. b), respectiv lit. h);

c) tarif pe caz rezolvat/tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate īn regim de spitalizare de zi, prevăzute īn actele normative īn vigoare.

(2) Spitalele beneficiază, de asemenea, si de: a) sume aferente Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte īncheiate cu casele de asigurări de sănătate, ale căror modele se stabilesc prin normele tehnice de realizare a programelor nationale de sănătate, aprobate prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate;

b) sume pentru serviciile de supleere renală, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate īn cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficientă renală cronică din cadrul Programului national cu scop curativ, pe baza unor contracte distincte īncheiate cu casele de asigurări de sănătate, ale căror modele se stabilesc prin normele tehnice de realizare a programelor nationale de sănătate, aprobate prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate;

c) sume pentru serviciile medicale efectuate īn cabinete medicale de specialitate īn oncologie medicală, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, boli infectioase si īn cabinetele de planificare familială īn care īsi desfăsoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie care se află īn structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică, precum si īn cabinetele de specialitate integrate ale spitalului, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitătile clinice, īn conditiile stabilite prin norme, respectiv din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin. (4) lit. b);

d) sume pentru investigatii paraclinice efectuate īn regim ambulatoriu, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti, īn conditiile stabilite prin norme.

(3) Sumele prevăzute la alin. (2) lit. c) si d) se alocă prin īncheierea de acte aditionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti, īncheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 71. - (1) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, cu īncadrarea īn sumele contractate, īn functie de realizarea indicatorilor negociati conform normelor, īn următoarele conditii:

a) pentru spitalele īn care serviciile medicale furnizate se decontează pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau de tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităti, decontarea se face īn functie de numărul de cazuri externate, raportate si validate de Scoala Natională de Sănătate Publică, Management si Perfectionare īn Domeniul Sanitar Bucuresti, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, īn limita valorii de contract stabilite si īn conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sănătătii, īn conditiile prevăzute īn norme. Tariful mediu pe caz rezolvat pe specialităti este cel stabilit īn conditiile prevăzute la art. 65 alin. (2) lit. a);

b) pentru spitalele/sectiile īn care serviciile medicale furnizate se decontează prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici, care sunt aceiasi cu cei avuti īn vedere la contractare, cu conditia respectării criteriilor de internare si īn conditiile stabilite prin norme, īn limita valorii de contract stabilite si īn conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sănătătii; numărul de cazuri externate se raportează si se validează de Scoala Natională de Sănătate Publică, Management si Perfectionare īn Domeniul Sanitar Bucuresti, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Tariful pe zi de spitalizare este cel stabilit īn conditiile prevăzute la art. 65 alin. (2) lit. b);

c) suma aferentă Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice se decontează la nivelul realizărilor, īn limita sumei prevăzute prin program pentru medicamente si materiale sanitare specifice;

d) suma pentru serviciile de supleere renală, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate īn cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficientă renală cronică din cadrul Programului national cu scop curativ, se decontează la nivelul realizărilor, īn limita sumei contractate cu această destinatie;

e) sumele pentru serviciile medicale efectuate īn cabinete medicale de specialitate īn oncologie medicală, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, boli infectioase si īn cabinetele de planificare familială īn care īsi desfăsoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, efectuate īn regim ambulatoriu, precum si īn cabinetele de specialitate integrate ale spitalului se decontează īn conditiile specifice ambulatoriului de specialitate;

f) suma pentru investigatii paraclinice efectuate īn regim ambulatoriu se decontează īn conditiile prevederilor specifice ambulatoriului pentru specialităti paraclinice, īn limita sumei contractate;

g) suma pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate īn regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească, īn conditiile prevăzute prin norme, se decontează īn limita sumei contractate;

h) suma pentru serviciile medicale paliative efectuate īn regim de spitalizare continuă, dacă acestea nu pot fi efectuate īn conditiile asistentei medicale la domiciliu, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicală spitalicească, īn conditiile prevăzute prin norme, īn limita sumei contractate. Tariful pe zi de spitalizare este cel stabilit īn conditiile prevăzute la art. 65 alin. (2) lit. h).

(2) Cazurile internate īn regim de spitalizare continuă care nu au īndeplinit criteriile de internare nu se decontează de casele de asigurări de sănătate. Cazurile care fac obiectul internării prin spitalizare de zi si au fost rezolvate prin spitalizare continuă la solicitarea asiguratului se decontează de casele de asigurări de sănătate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizării de zi, diferenta fiind suportată de asigurat.

(3) Decontarea cazurilor externate care se reinternează īn aceeasi unitate sanitară sau īntr-o altă unitate sanitară, pentru patologie de acelasi tip, īntr-un interval de 48 de ore de la externare, se realizează īn procent de 50% din tariful pe caz rezolvat (DRG), din tariful mediu pe caz rezolvat, īn conditiile stabilite prin norme.

(4) Decontarea cazurilor transferate īntr-o altă unitate sanitară, pentru patologie de acelasi tip īntr-un interval de 48 de ore de la internare, se realizează īn procent de 50% din tariful pe caz rezolvat (DRG), din tariful mediu pe caz rezolvat, īn conditiile stabilite prin norme.

Art. 72. - Spitalele au obligatia să asigure din sumele obtinute conform prevederilor art. 71, cu exceptia sumelor pentru medicamente si materiale sanitare specifice, acoperite prin Programul national cu scop curativ si pentru servicii de hemodializă si dializă peritoneală, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:

a) investigatiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate īn alte unităti spitalicesti sau īn unităti ambulatorii de specialitate, īn situatiile īn care spitalul respectiv nu detine dotarea necesară ori aparatura existentă īn dotarea acestuia nu este functională, īn conditiile stabilite prin norme; pentru investigatiile paraclinice efectuate īn alte unităti sanitare, spitalele īntocmesc evidenta distinctă si raportează lunar către casele de asigurări de sănătate cu care au īncheiat contracte aceste investigatii, precum si unitatea sanitară unde au fost efectuate, utilizānd īn acest scop formularul prevăzut īn norme;

b) consultatii interdisciplinare pentru pacientii internati, efectuate īn ambulatoriul/ambulatoriul integrat al spitalului respectiv sau al altei unităti sanitare cu paturi, pe baza relatiilor contractuale stabilite īntre unitătile sanitare respective. Pentru consultatiile efectuate īn alte unităti sanitare, spitalele īntocmesc evidenta distinctă si raportează lunar către casele de asigurări de sănătate cu care au īncheiat contracte aceste consultatii, precum si unitatea sanitară unde au fost efectuate, utilizānd īn acest scop formularul prevăzut īn norme;

c) transport interspitalicesc pentru asiguratii internati care necesită conditii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultatiilor si investigatiilor paraclinice, cu exceptia transportului efectuat de serviciile publice de ambulantă pentru pacientii care nu se află īn stare critică si care se află īn unitătile sau compartimentele de primiri urgente si care necesită transport la o altă unitate sanitară ori la o altă clădire apartinānd unitătii sanitare respective, īn vederea internării, investigării sau efectuării unui consult de specialitate, acesta fiind decontat de către casa de asigurări de sănătate din fondul alocat asistentei medicale de urgentă si transport sanitar. Pentru transportul interspitalicesc al asiguratilor internati care necesită conditii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultatiilor si investigatiilor paraclinice, spitalele īntocmesc evidenta distinctă si raportează lunar către casele de asigurări de sănătate cu care au īncheiat contracte aceste servicii, precum si unitatea autorizată care a efectuat aceste servicii, utilizānd īn acest scop formularul prevăzut īn norme;


d) servicii hoteliere standard (cazare si masă) pentru īnsotitorii copiilor bolnavi īn vārstă de pānă la 3 ani, precum si pentru īnsotitorii persoanelor cu handicap grav, īn conditiile stabilite prin norme.

Art. 73. - (1) Spitalele sunt obligate să suporte pentru asiguratii internati īn regim de spitalizare continuă si īn regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare si investigatii paraclinice, precum si pentru situatiile prevăzute la art. 72 lit. a), b) si c).

(2) īn situatia īn care asiguratii, pe perioada internării īn spital, īn baza unor documente medicale īntocmite de medicul curant din sectia īn care acestia sunt internati si avizate de seful de sectie si managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare si investigatii paraclinice la care ar fi fost īndreptătiti fără contributie personală, īn conditiile prezentului contract-cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguratilor.

(3) Rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin. (2) reprezintă o obligatie exclusivă a spitalelor si se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.

Art. 74. - Spitalele īncasează de la asigurati suma corespunzătoare copiatii, conform prevederilor legale īn vigoare.

Art. 75. - Casele de asigurări de sănătate decontează cazurile externate din unitătile sanitare cu personalitate juridică de medicina muncii - boli profesionale si din sectiile de boli profesionale aflate īn structura spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boală profesională, īn conditiile respectării criteriilor de internare prevăzute la art. 61 alin. (4) si īn conditiile īn care cazurile externate sunt persoane asigurate īn sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 40% din cazurile externate din unitătile sanitare cu personalitate juridică de medicina muncii - boli profesionale si din sectiile de boli profesionale aflate īn structura spitalelor.

4. Sanctiuni si conditii de suspendare si modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Art. 76. - (1) Nerespectarea oricăreia dintre obligatiile unitătilor sanitare cu paturi prevăzute īn contractul īncheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage aplicarea unor sanctiuni pentru luna īn care s-au īnregistrat aceste situatii, după cum urmează:

a) la prima constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferentă lunii respective;

b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunară;

c) la a treia constatare si la următoarele constatări după aceasta, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunară.

(2) Retinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plată care urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directă sau prin executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(4) Sumele īncasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate īn conditiile alin. (1) se utilizează conform prevederilor legale īn vigoare.

(5) Casele de asigurări de sănătate, prin Casa Natională de Asigurări de Sănătate, anuntă Ministerul Sănătătii, respectiv ministerele si institutiile cu retea sanitară proprie, odată cu prima constatare, despre situatiile prevăzute la alin. (1).

(6) Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti īncheiat cu casa de asigurări de sănătate se modifică īn sensul suspendării sau excluderii unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisă, īn următoarele situatii:

a) una sau mai multe sectii nu mai īndeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face pānă la īndeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitătii;

b) īncetarea termenului de valabilitate la nivelul sectiei/sectiilor a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu conditia ca furnizorul să facă dovada demersurilor īntreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pānă la obtinerea noii autorizatii sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;

c) pentru cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, pānă la īncetarea cazului de fortă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau pānă la data ajungerii la termen a contractului;

d) la solicitarea furnizorului pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate.

(7) Prevederile art. 19 si 21 nu se aplică unitătilor sanitare cu paturi.

(8) īn cazul reorganizării unitătilor sanitare cu paturi, prin desfiintarea lor si īnfiintarea concomitentă a unor noi unităti sanitare cu paturi distincte, cu personalitate juridică, contractele de furnizare de servicii medicale īncheiate cu casele de asigurări de sănătate si aflate īn derulare se preiau de drept de către noile unităti sanitare īnfiintate, corespunzător drepturilor si obligatiilor aferente noilor structuri.

 

SECTIUNEA a 9-a

Servicii medicale de urgentă si transport sanitar

 

1. Conditii de eligibilitate īn asistenta medicală de urgentă si transport sanitar

Art. 77. - (1) Asistenta medicală de urgentă si transportul sanitar se acordă si se efectuează de unităti medicale specializate, autorizate si evaluate.

(2) Modalitătile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgentă si transport sanitar se stabilesc prin norme.

(3) Valoarea bugetului global contractat de serviciile publice de ambulantă cu casa de asigurări de sănătate se stabileste īn functie de tarifele pe cap de locuitor, numărul populatiei deservite din judet/municipiul Bucuresti, precum si de coeficientii de ajustare, īn conditiile prevăzute īn norme.


(4) Tarifele pe cap de locuitor prevăzute la alin. (3) sunt aprobate prin ordin al ministrului sănătătii, la propunerea Comisiei de medicină de urgentă si dezastre a Ministerului Sănătătii.

(5) Valabilitatea contractelor īncheiate īntre casele de asigurări de sănătate si furnizorii de servicii medicale de urgentă si transport sanitar nu poate depăsi valabilitatea autorizatiei de functionare emise de Directia de sănătate publică īn conformitate cu prevederile legale īn vigoare.

2. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale de urgentă si transport sanitar si ale caselor de asigurări de sănătate

Art. 78. - (1) īn relatiile contractuale cu casa de asigurări de sănătate, pe lāngă obligatiile generale prevăzute la art. 15, unitătile medicale specializate, autorizate si evaluate, care acordă servicii medicale de urgentă si de transport sanitar, sunt obligate, după caz:

a) să acorde īngrijiri medicale de urgentă, īn caz de boală sau de accident, din momentul solicitării ori de la locul accidentului si pānă la rezolvarea stării de urgentă, īn limita competentelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale īn vigoare;

b) să asigure prezenta personalului medico-sanitar propriu sau, īn cazul urgentelor de cod rosu si galben, să alerteze si să solicite prezenta personalului serviciilor mobile de urgentă, reanimare si descarcerare (SMURD), īn conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sănătătii publice si al ministrului internelor si reformei administrative nr. 2.021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV “Sistemul national de asistentă medicală de urgentă si de prim ajutor calificat” din Legea nr. 95/2006 privind reforma īn domeniul sănătătii;

c) să completeze si să depună la unitatea sanitară unde se transportă bolnavul un exemplar al fisei medicale potrivite nivelului de competentă al echipajului pentru fiecare pacient asistat, īn conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sănătătii publice si al ministrului internelor si reformei administrative nr. 2.021/691/2008; īn cazul transferurilor interclinice ale pacientilor critici, să solicite de la spitalul care efectuează transferul fisa medicală de transfer interclinic al pacientului critic si să o īnainteze spitalului care urmează să primească pacientul, īn conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sănătătii publice nr. 1.091/2006 privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic;

d) să elibereze certificate constatatoare de deces, după caz, conform normelor;

e) să asigure servicii medicale de urgentă, utilizānd mijlocul de interventie si transport adecvat si echipamentul corespunzător situatiei respective, īn conformitate cu prevederile legale īn vigoare;

f) să introducă monitorizarea apelurilor, īn conformitate cu prevederile legale īn vigoare.

(2) Serviciile de ambulantă private au obligatia să asigure, la solicitarea serviciilor publice de ambulantă, consultatiile la domiciliu si activitătile de transport sanitar neasistat contractate direct cu casa de asigurări de sănătate, īn conformitate cu protocolul de colaborare īncheiat īntre serviciul public de ambulantă si serviciile de ambulantă private, conform prevederilor legale īn vigoare.

Art. 79. - La contractare, pe lāngă documentele prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale de urgentă prespitalicească si transport sanitar prezintă:

a) lista cu personalul angajat;

b) lista cu tipurile de mijloace specifice de interventie din dotare;

c) documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe solicitare pentru serviciile de ambulantă private, īn conditiile prevăzute prin norme;

d) autorizatia de functionare emisă de Directia de sănătate publică, īn conformitate cu prevederile legale īn vigoare.

Art. 80. - Īn relatiile contractuale cu unităti medicale specializate casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze unitătilor medicale specializate, īn primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgentă si a serviciilor de transport sanitar acordate asiguratilor īn luna precedentă, īn baza facturii si a documentelor justificative depuse pānă la data prevăzută īn contractul de furnizare de servicii medicale de urgentă si transport sanitar, cu īncadrarea īn sumele negociate si contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua pānă la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, īn baza indicatorilor specifici realizati si īn limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor justificative depuse pānă la data prevăzută īn contractul de furnizare de servicii medicale de urgentă si transport sanitar.

3. Decontarea serviciilor medicale de urgentă si de transport sanitar

Art. 81. - (1) Modalitătile de plată a serviciilor medicale de urgentă si transport sanitar sunt:

a) pentru unitătile medicale specializate publice autorizate si evaluate: buget global stabilit conform prevederilor art. 77 alin. (3) si (4), īn conditiile stabilite īn norme;

b) pentru unitătile specializate autorizate si evaluate private, pe baza apelurilor primite prin sistemul 112, dispecerizate de dispeceratul medical public sau cel integrat, pentru cazurile de consultatii la domiciliu si a activitătilor de transport sanitar neasistat contractate, īn conformitate cu prevederile legale īn vigoare.

(2) Pentru unitătile specializate prevăzute la alin. (1) lit. b) plata se face astfel:

a) pentru consultatiile de urgentă la domiciliu, prin tarif pe solicitare si tarif pe kilometru echivalent parcurs īn mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat īn mediul rural sau milă parcursă pentru serviciile de transport medical;

b) pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizează tarif pe kilometru echivalent parcurs īn mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat īn mediul rural sau milă parcursă, după caz.

(3) Tariful pe solicitare pentru consultatiile de urgentă la domiciliu acordate de unitătile specializate private se negociază īntre acestia si casa de asigurări de sănătate, īn conditiile stabilite prin norme, si nu poate fi mai mare decāt tariful maximal stabilit prin norme. Tariful minim negociat devine tariful la care se contractează consultatiile de urgentă la domiciliu cu toti furnizorii, īn conditiile stabilite prin norme.

Art. 82. - Sumele aferente serviciilor contractate cu unitătile medicale specializate au īn vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fond.

Art. 83. - Modalitătile si conditiile īn care se face decontarea de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgentă si transport sanitar se stabilesc prin norme.

4. Sanctiuni si conditii de suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale de urgentă si transport sanitar

Art. 84. - (1) Nerespectarea oricăreia dintre obligatiile unitătilor medicale specializate prevăzute īn contractul īncheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna īn care s-au īnregistrat aceste situatii, după cum urmează:

a) la prima constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferentă lunii respective;

b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunară;

c) la a treia constatare si la următoarele constatări după aceasta, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunară.

(2) Retinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directă sau prin executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(4) Sumele īncasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate īn conditiile alin. (1) se utilizează conform prevederilor legale īn vigoare.

(5) Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă cu data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) unul sau mai multe compartimente nu mai īndeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face pānă la īndeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitătii;

b) īncetarea termenului de valabilitate a autorizatiei de functionare sau suspendarea acesteia, respectiv īncetarea dovezii de evaluare, cu conditia ca furnizorul să facă dovada demersurilor īntreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pānă la obtinerea autorizatiei de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;

c) pentru cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, pānă la īncetarea cazului de fortă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau pānă la data ajungerii la termen a contractului;

d) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate.

(6) Prevederile art. 19 si 21 nu se aplică.

 

SECTIUNEA a 10-a

Īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative

 

1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative

Art. 85. - (1) īngrijirile medicale la domiciliu si īngrijirile paliative se acordă de către furnizorii de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative, persoane fizice sau juridice, autorizate si evaluate īn conditiile legii, altii decāt medicii de familie, care īncheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative.

(2) Conditiile acordării serviciilor de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative se stabilesc īn norme.

(3) Casele de asigurări de sănătate īncheie contracte cu furnizorii de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative pentru serviciile pentru care fac dovada functionării cu personal de specialitate, īn conditiile stabilite prin norme.

(4) La contractare, pe lāngă documentele prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative au obligatia să prezinte:

a) lista cu personalul de specialitate autorizat si programul de lucru al acestuia;

b) lista cu echipamentele si/sau instrumentarul specific aflate īn dotare si documentele care atestă modalitatea de detinere a acestora, conform legii.

2. Obligatiile furnizorilor de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si de īngrijiri paliative

Art. 86. - Furnizorii de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si de īngrijiri paliative aflati īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pe lāngă obligatiile generale prevăzute la art. 15 si cuprinse īn contractele īncheiate cu casele de asigurări de sănătate, sunt obligati:

a) să acorde asiguratilor servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative conform recomandărilor formulate de: medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate, medicii de specialitate din spitale la externarea asiguratilor, medicii de familie, aflati īn relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, īn conditiile stabilite prin norme. Modelul formularului de recomandare este stabilit prin norme. Recomandarea pentru īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative se face īn concordantă cu diagnosticul stabilit si īn functie de patologia bolnavului si gradul de dependentă al acestuia īn conditiile prevăzute īn norme. Medicii care recomandă servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative nu pot fi reprezentanti legali, angajati, asociati sau administratori ai unui furnizor de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si de īngrijiri paliative;

b) să nu modifice sau să nu īntrerupă din proprie initiativă schema de īngrijire recomandată, pentru furnizorii de īngrijiri medicale la domiciliu;

c) să comunice direct atāt medicului care a recomandat īngrijirile medicale la domiciliu si īngrijirile paliative, cāt si medicului de familie al asiguratului evolutia stării de sănătate a acestuia;

d) să tină evidenta serviciilor de īngrijiri medicale si īngrijiri paliative furnizate la domiciliul asiguratului, īn ceea ce priveste tipul serviciului acordat, data si ora acordării, durata, evolutia stării de sănătate;

e) să urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a īngrijit, atunci cānd acest lucru a fost solicitat de medicul care a făcut recomandarea, si să nu depăsească din proprie initiativă perioada de īngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decāt cea stabilită prin norme;

f) să acorde servicii conform unui plan de īngrijiri īn conformitate cu recomandările stabilite, zilnic, inclusiv sāmbăta, duminica si īn timpul sărbătorilor legale.

3. Sanctiuni, conditii de reziliere si modificare a contractului de furnizare de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative

Art. 87. - Contractul de furnizare de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, īn termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri ca urmare a constatării situatiilor mentionate la art. 19, īn cazul nerespectării situatiilor prevăzute la art. 86 lit. a)-d), la a patra constatare a nerespectării obligatiei prevăzute la art. 86 lit. f), precum si la prima constatare după aplicarea măsurii prevăzute la art. 88 alin. (2).

Art. 88. - (1) īn cazul īn care se constată nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 15 lit. b), e), h), i), k), o), q) si t), precum si īn cazul nerespectării obligatiei prevăzute la art. 86 lit. f), suma cuvenită pentru luna īn care s-au īnregistrat aceste situatii se diminuează după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 10%;

b) la a doua constatare, cu 20%;

c) la a treia constatare, cu 30%.

(2) īn cazul īn care īn derularea contractului se constată nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 15 lit. a), c), j), t), u) si v), precum si că īn urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate serviciile raportate conform contractului īn vederea decontării acestora nu au fost efectuate - cu recuperarea contravalorii acestor servicii, se diminuează cu 30% suma cuvenită pentru luna īn care s-au īnregistrat aceste situatii.

(3) Retinerea sumei conform alin. (1) si (2) se face din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(4) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)si (2) se face prin plata directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(5) Sumele īncasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate īn conditiile alin. (1) si (2) se utilizează conform prevederilor legale īn vigoare.

4. Decontarea serviciilor de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative

Art. 89. - Furnizorul de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative depune la casa de asigurări de sănătate cu care se află īn relatie contractuală factura lunară īnsotită de documentele justificative, pānă la data prevăzută īn contract.

Art. 90. - (1) Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative este tariful pe caz. Prin caz se īntelege totalitatea serviciilor de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative acordate asiguratilor, pentru un episod de īngrijire. Serviciile de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative, precum si tarifele se stabilesc prin norme.

(2) Pentru īncadrarea īn fondul aprobat pentru acordarea de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative si asigurarea accesului asiguratilor la aceste servicii, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de cereri, respectiv numărul de decizii privind aprobarea serviciilor emise īn luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de prioritate pentru asigurati.

(3) Criteriile de prioritate, precum si cele pentru solutionarea listelor de prioritate tin cont de data īnregistrării cererilor la casa de asigurări de sănătate, de tipul si stadiul afectiunii pentru care a fost efectuată recomandarea si de nivelul de dependentă al bolnavului, se stabilesc de către serviciul medical al casei de asigurări de sănătate, cu avizul consiliului de administratie, se aprobă prin decizie de către presedintele-director general si se publică pe pagina web a casei.

(4) Modelul unic de decizie pentru aprobarea acordării de servicii de īngrijiri medicale la domiciliu si īngrijiri paliative emisă de casele de asigurări de sănătate este prevăzut īn norme.

 

SECTIUNEA a 11-a

Asistenta medicală de recuperare-reabilitare a sănătătii īn unităti sanitare cu paturi

 

1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii

Art. 91. - (1) Asistenta medicală de recuperare-reabilitare se asigură īn unităti medicale de specialitate, autorizate si evaluate conform legii, respectiv īn spitale de recuperare, sectii/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulti si copii, preventorii, cu sau fără personalitate juridică, inclusiv furnizori constituiti conform Legii nr. 31/1990, republicată, cu modificările si completările ulterioare, care sunt avizate de Ministerul Sănătătii ca sanatorii balneare sau au īn structura avizată de Ministerul Sănătătii sectii sanatoriale balneare.

(2) Furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii depun la contractare, pe lāngă documentele prevăzute la art. 14, si următoarele documente:

a) structura organizatorică aprobată sau avizată, după caz, de Ministerul Sănătătii, īn vigoare la data īncheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate;

b) documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe zi de spitalizare, documente care se stabilesc prin norme;

c) indicatorii specifici stabiliti prin norme, precum si nivelul indicatorilor de performantă ai managementului spitalului public asumati prin contractul de management, cu exceptia spitalelor care au manageri interimari, după caz;

d) declaratia pe propria răspundere a managerului spitalului că foloseste protocoalele terapeutice proprii elaborate si validate conform prevederilor legale īn vigoare.

2. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii

Art. 92. - Īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lāngă obligatiile generale prevăzute la art. 15, furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare au următoarele obligatii:

a) să acorde servicii medicale asiguratilor numai pe bază de bilet de trimitere, care este formular cu regim special utilizat īn sistemul de asigurări sociale de sănătate, de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat īn relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;

b) să informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală sau biletul de iesire din spital, cu obligatia ca acesta să contină explicit toate elementele prevăzute īn scrisoarea medicală, trimise direct sau prin intermediul asiguratului, despre tratamentul efectuat si despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia; scrisoarea medicală sau biletul de iesire din spital sunt documente tipizate care se īntocmesc īn două exemplare, dintre care un exemplar rămāne la furnizor, iar un exemplar este transmis medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului; să finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fără contributie personală si, după caz, pentru unele materiale sanitare, recomandări de dispozitive medicale, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporară de muncă, atunci cānd concluziile examenului medical impun acest lucru;

c) să verifice biletele de internare īn ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale īn vigoare.

3. Decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii

Art. 93. - Modalitătile de plată īn asistenta medicală de recuperare-reabilitare sunt:

a) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuti īn norme pentru serviciile medicale acordate īn spitalele de recuperare si īn sectiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, īn conditiile prevăzute īn prezentul contract-cadru si īn norme;

b) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuti īn norme pentru serviciile medicale acordate īn sanatorii/sectii sanatoriale din spitale pentru adulti si copii, inclusiv cele balneare, si īn preventorii. Tariful pe zi de spitalizare se stabileste prin negociere īntre furnizori si casele de asigurări de sănătate si nu poate fi mai mare decāt tariful maximal prevăzut īn norme. Contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistentei medicale de recuperare-reabilitare. Īn cadrul sumelor negociate si contractate casele de asigurări de sănătate vor deconta īn primele 10 zile ale lunii următoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua pānă la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, īn baza indicatorilor specifici realizati si īn limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor īnsotitoare. Trimestrial se fac regularizări, īn conditiile stabilite prin norme. Īn cazul sanatoriilor balneare, sumele negociate si contractate cu casele de asigurări de sănătate sunt diminuate cu partea de contributie suportată de asigurati, care reprezintă 30-35% din indicatorul specific, īn functie de tipul de asistentă medicală balneară si de durata tratamentului, īn conditiile stabilite īn norme.

Art. 94. - (1) Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare-reabilitare īn statiunile balneoclimatice se acordă de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spital, aflati īn relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.

(2) Casele de asigurări de sănătate decontează numai contravaloarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii acordate īn baza biletelor de internare utilizate īn sistemul asigurărilor sociale de sănătate.

4. Sanctiuni si conditii de modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii īn unităti sanitare cu paturi

Art. 95. - (1) Nerespectarea oricăreia dintre obligatiile contractuale de către furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare, prevăzute īn contractul īncheiat cu casa de asigurări de sănătate, atrage diminuarea valorii de contract, după cum urmează:

a) la prima constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unei cote de 1% la valoarea de contract aferentă lunii īn care s-au īnregistrat aceste situatii;

b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unei cote de 3% la valoarea de contract lunară;

c) la a treia constatare si la următoarele constatări după aceasta, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unei cote de 9% la valoarea de contract lunară.

(2) Retinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(4) Sumele īncasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate īn conditiile alin. (1) se utilizează conform prevederilor legale īn vigoare.

(5) Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare, īncheiat cu casa de asigurări de sănătate, se modifică īn sensul suspendării unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisă, īn următoarele situatii:

a) una sau mai multe sectii nu mai īndeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face pānă la īndeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitătii;


b) īncetarea termenului de valabilitate, la nivelul sectiei/sectiilor, a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu conditia ca furnizorul să facă dovada demersurilor īntreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pānă la obtinerea noii autorizatii sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;

c) pentru cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, pānă la īncetarea cazului de fortă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau pānă la data ajungerii la termen a contractului;

d) la solicitarea furnizorului pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate.

(6) Prevederile art. 19 si 21 nu se aplică unitătilor sanitare cu paturi de recuperare-reabilitare.

 

CAPITOLUL III

Acordarea medicamentelor cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu, precum si a unor materiale sanitare specifice pentru tratamentul īn ambulatoriu al bolnavilor inclusi īn unele programe nationale de sănătate cu scop curativ

 

SECTIUNEA 1

Conditii de eligibilitate

 

Art. 96. - (1) Medicamentele cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu se eliberează de către farmaciile autorizate de Ministerul Sănătătii, evaluate conform reglementărilor legale īn vigoare, īn baza contractelor īncheiate cu casele de asigurări de sănătate.

(2) Furnizorii de medicamente trebuie să facă dovada respectării Regulilor de bună practică farmaceutică, aprobate prin Ordinul ministrului sănătătii nr. 75/2010, drept criteriu de eligibilitate pentru a putea intra īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate. Dovada respectării Regulilor de bună practică farmaceutică se eliberează de către Colegiul Farmacistilor din Romānia.

(3) Acordarea medicamentelor si a unor materiale sanitare specifice pentru tratamentul īn ambulatoriu al bolnavilor inclusi īn unele programe nationale de sănătate cu scop curativ se realizează īn conformitate cu prevederile Hotărārii Guvernului nr. 1.388/2010.

Art. 97. - (1) Lista cuprinzānd DCI-uri ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguratii pe bază de prescriptie medicală īn tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contributie personală, denumită īn continuare listă, se elaborează anual de Ministerul Sănătătii si Casa Natională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din Romānia, si se aprobă prin hotărāre a Guvernului.

(2) După 3 luni de la intrarea īn vigoare, lista se poate modifica/completa trimestrial prin hotărāre a Guvernului, īn cazul īn care nu mai corespunde nevoilor de sănătate ale populatiei, pe baza analizei Ministerului Sănătătii, a Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din Romānia, adoptāndu-se măsurile ce se impun pentru a asigura functionarea īn continuare a sistemului, avāndu-se īn vedere sumele aprobate cu această destinatie.

Art. 98. - (1) Casele de asigurări de sănătate īncheie contracte cu reprezentantii legali ai societătilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile autorizate si evaluate pe care acestia le reprezintă, precum si cu cei ai farmaciilor care functionează īn structura unor unităti sanitare din ambulatoriul de specialitate apartinānd ministerelor si institutiilor din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti, pe baza următoarelor documente:

a) certificatul de īnmatriculare la registrul comertului/actul de īnfiintare, după caz;

b) codul unic de īnregistrare;

c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;

d) dovada de evaluare a farmaciei;

e) dovada asigurării de răspundere civilă īn domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data īncheierii contractului;

f) dovada asigurării de răspundere civilă īn domeniul medical pentru personalul farmaceutic (farmacistii si asistentii de farmacie) care īsi desfăsoară activitatea la furnizor īntr-o formă prevăzută de lege si care urmează să fie īnregistrat īn contract si să functioneze sub incidenta acestuia, valabilă la data īncheierii contractului;

g) dovada plătii contributiei la Fond, pentru asigurări sociale de sănătate, si a contributiei pentru concedii si indemnizatii, efectuată conform prevederilor legale īn vigoare;

h) cerere/solicitare pentru intrarea īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

i) dovada īndeplinirii criteriilor de selectie aprobate prin ordin al ministrului sănătătii, la propunerea Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, īn conditiile legii, pentru farmaciile care derulează programe nationale de sănătate;

j) dovada respectării Regulilor de bună practică farmaceutică, eliberată de Colegiul Farmacistilor din Romānia.

(2) Casele de asigurări de sănătate solicită documentele necesare īncheierii contractelor care sunt prevăzute īn prezentul contract-cadru, precum si īn norme.

(3) Clauzele contractului pot fi modificate prin acte aditionale.

(4) Contractele pot fi īncheiate de reprezentantul legal al societătii comerciale farmaceutice cu casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială se află sediul social al societătii respective si/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Īn situatia īn care īn cadrul aceleiasi societăti comerciale farmaceutice functionează mai multe farmacii, situate īn judete diferite, reprezentantul legal al societătii comerciale īncheie contracte cu casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, īn a căror rază teritorială se află amplasate farmaciile respective si/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Īn situatia īn care o societate comercială farmaceutică are deschise oficine locale de distributie, īnfiintate conform prevederilor legale īn vigoare, īn alte judete, aceasta va īncheia contract cu casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială se află oficina locală de distributie, īn conditiile stabilite prin norme. Un farmacist īsi poate desfăsura activitatea la un singur furnizor aflat īn contract cu casa de asigurări de sănătate īn a cărei rază administrativ-teritorială īsi are sediul furnizorul si/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului.

(5) Reprezentantii legali ai furnizorilor care functionează īn structura unor unităti sanitare din ambulatoriul de specialitate apartinānd ministerelor si institutiilor din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti īncheie contracte cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti.

(6) īn contractul de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală se va specifica valoarea orientativă a acestuia, defalcată pe trimestre si luni. Valoarea orientativă a contractului se stabileste īn baza criteriilor prevăzute īn norme. Valoarea orientativă a contractelor pentru farmaciile din reteaua sanitară a ministerelor si institutiilor din domeniul apărării, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritătii judecătoresti, care intră īn relatie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, se stabileste īn baza criteriilor prevăzute īn normele proprii de aplicare a contractului-cadru.

 

SECTIUNEA a 2-a

Drepturile si obligatiile furnizorilor de medicamente, precum si obligatiile caselor de asigurări de sănătate

 

Art. 99. - Īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente evaluati au următoarele obligatii:

a) să se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzătoare DCI-urilor prevăzute īn listă, cu prioritate cu medicamentele al căror pret pe unitatea terapeutică este mai mic sau egal cu pretul de referintă - pentru medicamentele din sublistele A, B si C - sectiunile C1 si C3;

b) să asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceluiasi DCI, cu prioritate la preturile cele mai mici din lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; să se aprovizioneze, īn maximum 24 de ore pentru bolile acute si subacute si 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele din lista cu denumiri comerciale ale medicamentelor, dacă acesta/acestea nu există la momentul solicitării īn farmacie;

c) să detină documente justificative privind intrările si iesirile pentru medicamentele si materialele sanitare eliberate īn baza prescriptiilor medicale raportate spre decontare;

d) să verifice prescriptiile medicale īn ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, īn vederea eliberării acestora si a decontării contravalorii medicamentelor;

e) să verifice dacă au fost respectate conditiile prevăzute īn norme cu privire la eliberarea prescriptiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente si durata terapiei īn functie de tipul de afectiune: acut, subacut, cronic;

f) să transmită caselor de asigurări de sănătate datele solicitate, utilizānd Sistemul informatic unic integrat. Īn situatia īn care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz īn care furnizorii sunt obligati să asigure confidentialitatea īn procesul de transmitere a datelor. Īncepānd cu data implementării sistemului de raportare īn timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de medicamente evaluati pentru īndeplinirea acestei obligatii;

g) să īntocmească si să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare īn vederea decontării medicamentelor cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu - factură, borderou-centralizator, prescriptii medicale, cu īnscrierea numărului de ordine al bonului fiscal si a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele īn conditiile stabilite prin norme; sumele prevăzute īn factură si medicamentele si materialele sanitare din documentele justificative īnsotitoare, prezentate caselor de asigurări de sănătate de furnizorii de medicamente īn vederea decontării acestora, trebuie să corespundă cu datele raportate conform prevederilor lit. v);

h) să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu, īn conditiile stabilite prin norme; să nu elibereze medicamente pentru care este necesară prescriptie medicală, īn lipsa acesteia;

i) să functioneze cu personal farmaceutic autorizat conform legii;

j) să informeze asiguratii cu privire la drepturile si obligatiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum si la modul de utilizare a acestora, conform prescriptiei medicale; să afiseze la loc vizibil materialele informative realizate sub egida Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si puse la dispozitie de către aceasta;

k) să respecte prevederile Codului deontologic al farmacistului, aprobat prin Decizia Adunării Generale Nationale a Colegiului Farmacistilor din Romānia nr. 2/2009 privind aprobarea Statutului Colegiului Farmacistilor din Romānia si a Codului deontologic al farmacistului, īn relatiile cu asiguratii;

l) să īsi stabilească programul de functionare, pe care să īl afiseze la loc vizibil īn farmacie, să participe la sistemul organizat pentru asigurarea continuitătii privind furnizarea medicamentelor cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu, īn zilele de sāmbătă, duminică si de sărbători legale, precum si pe timpul noptii, si să afiseze la loc vizibil lista farmaciilor care asigură continuitatea furnizării de medicamente, publicată pe pagina web a casei de asigurări de sănătate. Acest program se stabileste īn conformitate cu prevederile legale īn vigoare;

m) să elibereze medicamentele din prescriptiile medicale asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat īn evidentă asiguratul, īn conditiile īn care furnizorul de medicamente are contract cu aceeasi casă de asigurări de sănătate cu care medicul care a eliberat prescriptia medicală a īncheiat contract sau conventie īn vederea recunoasterii prescriptiilor medicale eliberate, īn situatiile prevăzute īn norme;

n) să anuleze, prin tăiere cu o linie sau prin īnscrierea mentiunii “anulat”, DCI-urile/medicamentele care nu au fost eliberate, īn fata primitorului, pe toate exemplarele prescriptiei medicale, īn conditiile stabilite prin norme, nefiind permisă eliberarea altor medicamente din farmacie īn cadrul sumei respective;

o) să nu elibereze medicamentele din prescriptiile medicale care si-au īncetat valabilitatea;

p) să păstreze la loc vizibil īn farmacie condica de sugestii si reclamatii; condica va fi numerotată de farmacie si stampilată de casa/casele de asigurări de sănătate cu care furnizorul se află īn relatie contractuală;

q) să asigure prezenta unui farmacist īn farmacie si la oficinele locale de distributie pe toată durata programului de lucru declarat si prevăzut īn contractul īncheiat cu casa de asigurări de sănătate;

r) să depună, īn luna următoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu, documentele necesare īn vederea decontării pentru luna respectivă, pānă la termenul prevăzut īn contractul de furnizare de medicamente;

s) să se informeze asupra conditiilor de furnizare a medicamentelor cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu;

s) să elibereze medicamentele din sublistele A, B si C - sectiunile C1 si C3, ale căror preturi pe unitatea terapeutică sunt mai mici sau egale cu pretul de referintă, cu exceptia cazurilor īn care medicul prescrie medicamentele pe denumire comercială sau la cererea asiguratului. Īn cazul īn care medicamentele eliberate au pret pe unitatea terapeutică mai mare decāt pretul de referintă, farmacia trebuie să obtină acordul informat si īn scris al asiguratului/primitorului pe versoul prescriptiei. Īn cazul īn care medicamentele eliberate īn cadrul aceluiasi DCI au pretul de vānzare cu amănuntul mai mare decāt pretul de referintă, farmacia trebuie să obtină acordul informat si īn scris al asiguratului/primitorului pe versoul prescriptiei;

t) să respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;

t) să anunte casa de asigurări de sănătate cu privire la modificarea oricăreia dintre conditiile care au stat la baza īncheierii contractului de furnizare de medicamente īn tratamentul ambulatoriu, īn maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificării, si să īndeplinească īn permanentă aceste conditii pe durata derulării contractelor;

u) să acorde medicamentele prevăzute īn lista cu medicamente de care beneficiază asiguratii cu sau fără contributie personală, care se aprobă prin hotărāre a Guvernului, si să nu īncaseze contributie personală pentru medicamentele la care nu sunt prevăzute astfel de plăti;

v) să transmită zilnic caselor de asigurări de sănătate, īn format electronic, situatia medicamentelor eliberate conform formularelor de raportare aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate; nerespectarea nejustificată a acestei obligatii pe perioada derulării contractului conduce la rezilierea acestuia la a patra constatare;

w) să nu elibereze prescriptiile medicale care nu contin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, precum si dacă nu au fost respectate conditiile prevăzute īn norme privind eliberarea prescriptiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente si la durata terapiei, exceptie făcānd situatiile prevăzute la art. 101 lit. c);

x) să utilizeze sistemul de raportare īn timp real īncepānd cu data la care acesta va fi pus īn functiune;

y) să īndeplinească, pe toată perioada de valabilitate a contractului, criteriile aprobate prin ordin al ministrului sănătătii, īn conditiile legii, pe baza cărora a fost selectat īn vederea derulării programelor nationale de sănătate;

z) să respecte dreptul asiguratilor de a-si alege farmacia care derulează programele nationale de sănătate, dintre cele selectate īn conditiile legii;

aa) să reīnnoiască pe toată perioada de derulare a contractului dovada de evaluare a farmaciei si dovada asigurării de răspundere civilă īn domeniul medical pentru furnizor - farmacii/oficine, precum si dovada asigurării de răspundere civilă īn domeniul medical pentru personalul farmaceutic (farmacistii si asistentii de farmacie) care īsi desfăsoară activitatea la furnizor īntr-o formă prevăzută de lege si care urmează să fie īnregistrat īn contract si să functioneze sub incidenta acestuia.

Art. 100. - Īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente au următoarele drepturi:

a) să primească de la casa de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute īn contract, contravaloarea medicamentelor cu si fără contributie personală eliberate conform facturilor emise si documentelor īnsotitoare, īn conditiile prevăzute īn norme;

b) să se informeze si să fie informati asupra modalitătii de furnizare a medicamentelor cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate;

c) să cunoască conditiile de contractare a furnizării de medicamente cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu, suportate din Fond si decontate de casele de asigurări de sănătate, īn conformitate cu prevederile legale īn vigoare, precum si eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;

d) să īncaseze de la asigurati contributia personală reprezentānd diferenta dintre pretul de vānzare cu amănuntul si suma corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute īn sublistele Asi B asupra pretului de referintă, respectiv diferenta dintre pretul de vānzare cu amănuntul si pretul de referintă al medicamentelor, decontată de casele de asigurări de sănătate;

e) să negocieze īn calitate de parte contractantă clauze suplimentare la contractele īncheiate cu casele de asigurări de sănătate, conform si īn limita prevederilor legale īn vigoare.

Art. 101. - Īn relatiile contractuale cu furnizorii de medicamente, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să īncheie contracte de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu numai cu furnizorii de medicamente autorizati si evaluati conform reglementărilor legale īn vigoare si să facă publice, īn termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data īncheierii contractelor, prin afisare pe pagina web, lista acestora si valoarea orientativă de contract pentru informarea asiguratilor; să actualizeze pe perioada derulării contractelor, prin afisare pe pagina web si la sediul casei de asigurări de sănătate, modificările intervenite īn lista acestora si a valorii orientative de contract, īn termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data īncheierii actelor aditionale;

b) Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului sunt obligate să īncheie contracte cu cel putin o farmacie īn localitătile īn care acestea au contracte īncheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel īncāt să se asigure accesul asiguratilor la medicamente;

c) să nu deconteze contravaloarea prescriptiilor medicale care nu contin datele obligatorii privind prescrierea si eliberarea acestora; casele de asigurări de sănătate decontează prescriptii medicale care nu contin toate datele, dar numai pentru afectiuni acute si dacă se poate identifica medicul, asiguratul si dacă se specifică faptul că tratamentul este prescris pentru afectiune acută. Īn această situatie casele de asigurări de sănătate atentionează medicii care prescriu retete fără toate datele obligatorii necesare īn vederea eliberării acestora si īncasează de la medicii respectivi valoarea decontată pentru fiecare prescriptie medicală la care s-au constatat astfel de deficiente. Sumele obtinute din aceste īncasări se utilizează conform prevederilor legale īn vigoare;

d) să deconteze furnizorilor de medicamente cu care au īncheiat contracte, contravaloarea medicamentelor eliberate cu si fără contributie personală, la termenele prevăzute īn prezentul contract-cadru, īn conditiile prevăzute īn norme;

e) să urmărească lunar, īn cadrul aceluiasi DCI, raportul dintre consumul de medicamente, al căror pret pe unitate terapeutică/pret de vānzare cu amănuntul, după caz, este mai mic sau egal cu pretul de referintă, si total consum medicamente; să urmărească lunar evolutia consumului de medicamente cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu, comparativ cu fondul alocat cu această destinatie, luānd măsurile ce se impun;

f) să informeze furnizorii de medicamente īn prealabil īntr-un număr de zile similar celui prevăzut la art. 4 alin. (1), cu privire la conditiile de contractare si la modificările apărute ulterior ca urmare a modificării actelor normative, prin intermediul paginii web a casei de asigurări de sănătate, precum si prin e-mail la adresele comunicate oficial de către furnizori cu exceptia situatiilor impuse de actele normative;

g) să īnmāneze la momentul finalizării controlului procesele-verbale de constatare furnizorilor de medicamente sau, după caz, să comunice acestora notele de constatare īntocmite īn termen de maximum o zi lucrătoare de la data prezentării īn vederea efectuării controlului;

h) să aducă la cunostinta furnizorilor de medicamente numele si codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, cel mai tārziu la data īncetării relatiilor contractuale dintre casa de asigurări de sănătate si medicii respectivi;

i) să deducă spre solutionare organelor abilitate situatiile īn care constată neconformitatea documentelor depuse de către furnizori, pentru a căror corectitudine furnizorii depun declaratii pe propria răspundere;

j) să publice pe pagina web proprie lista farmaciilor cu care se află īn relatie contractuală si care participă la sistemul organizat pentru asigurarea continuitătii privind furnizarea medicamentelor cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu īn zilele de sāmbătă, duminică si de sărbători legale, precum si pe timpul noptii;

k) să aducă la cunostinta furnizorilor de medicamente, prin publicare zilnică pe pagina web proprie, situatia fondurilor lunare aprobate si a fondurilor disponibile de la data publicării pānă la sfārsitul lunii īn curs pentru eliberarea medicamentelor;

l) publice lunar, pe pagina web proprie, totalul plătilor efectuate īn luna anterioară către furnizorii de medicamente.

 

SECTIUNEA a 3-a

Modalitătile de decontare a medicamentelor cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu, precum si a unor materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul īn ambulatoriu al bolnavilor inclusi īn unele programe nationale de sănătate cu scop curativ

 

Art. 102. - (1) Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fond este cea corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor asupra pretului de referintă.

(2) Suma maximă care se suportă din Fond corespunzătoare medicamentelor cu si fără contributie personală pentru afectiunile cronice prevăzute īn norme, pentru care se organizează evidentă distinctă la nivelul medicului de familie, medicului de specialitate din ambulatoriu, va avea īn vedere mecanismul cost - eficientă - rezultat, conform unei metodologii aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate.

(3) Procentul de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute īn sublista A este de 90% din pretul de referintă, al celor din sublista B este de 50% din pretul de referintă, iar al celor din sectiunile C1 si C3 din sublista C este de 100% din pretul de referintă.


(4) Procentul de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute īn sublista B este de 90% din pretul de referintă, din care 50% se suportă din bugetul Fondului si 40% din transferuri din bugetul Ministerului Sănătătii către bugetul Fondului, pentru prescriptiile a căror contravaloare la nivelul pretului de referintă/prescriptie este de pānă la 330 lei/lună si de care beneficiază pensionarii cu venituri numai din pensii de pānă la 700 lei/lună.

(5) Pretul de referintă pentru medicamentele cu si fără contributie personală prescrise īn tratamentul ambulatoriu se defineste pentru fiecare sublista pe baza unei metode de calcul care să asigure cresterea accesului asiguratilor la medicamente īn conditiile utilizării eficiente a Fondului, luānd īn calcul următoarele elemente: grupele terapeutice sau DCI, după caz, formele farmaceutice asimilabile, doza zilnică standard stabilită conform regulilor OMS sau cantitatea de substantă activă, după caz.

(6) Lista preturilor de referintă pe unitate terapeutică aferente medicamentelor - denumiri comerciale din catalogul national al preturilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piată (CANAMED), aprobat prin ordin al ministrului sănătătii, elaborată de Casa Natională de Asigurări de Sănătate si metoda de calcul pentru sublistele A, B si C - sectiunile C1 si C3 din sublista se aprobă prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Īn listă se cuprind preturile de referintă aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Medicamentele din CANAMED, pentru care detinătorul autorizatiei de punere pe piată nu face dovada prezentei pe piată a acestora īn ultimele 3 luni, nu se cuprind īn procedura de calcul a pretului de referintă si implicit īn Lista preturilor de referintă pe unitate terapeutică aferente medicamentelor - denumiri comerciale.

(7) Decontarea pentru activitatea curentă a anului 2011 se efectuează īn ordine cronologică, pānă la 180 de zile calendaristice de la data validării facturilor conform alin. (9).

(8) Decontarea contravalorii medicamentelor care se eliberează prin farmaciile cu circuit deschis īn cadrul unor programe nationale de sănătate cu scop curativ se face īn conformitate cu prevederile Hotărārii Guvernului nr. 1.388/2010 privind aprobarea programelor nationale de sănătate pentru anii 2011-2012.

(9) īn termen de 30 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacie la casa de asigurări de sănătate, aceasta se va valida īn sensul acordării vizei “bun de plat㔠de către casa de asigurări de sănătate, ca urmare a verificării facturilor si a borderourilor centralizatoare, īn conditiile respectării prevederilor art. 99 lit. g) si v).

(10) Din fondul total aprobat consumului de medicamente cu si fără contributie personală, casa de asigurări de sănătate stabileste sume distincte pentru medicamentele eliberate pentru asiguratii cu afectiuni cronice, īn conditiile stabilite prin norme.

(11) Decontarea contravalorii medicamentelor care se eliberează prin farmaciile cu circuit deschis īn cadrul programelor nationale de sănătate cu scop curativ finantate prin transferuri din bugetul Ministerului Sănătătii către bugetul

Fondului se face īn conformitate cu prevederile Hotărārii Guvernului nr. 1.388/2010.

Art. 103. - (1) Modalitătile de prescriere, de eliberare si de decontare a medicamentelor cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Medicii prescriu medicamentele sub forma denumirii comune internationale DCI, iar īn cazuri justificate medical, prescrierea se face pe denumire comercială, cu precizarea pe prescriptie si a denumirii comune internationale (DCI) corespunzătoare. Cu exceptia cazurilor īn care medicul recomandă o anumită denumire comercială, recomandarea farmacistului pentru denumirile comerciale aferente DCI-ului prescris de medic se face īn ordine crescătoare a pretului, īncepānd cu medicamentul cel mai ieftin din cadrul DCI-ului respectiv. Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu si fără contributie personală, cu respectarea următoarelor conditii:

a) pentru sublistele A si B - o singură prescriptie lunar, cu maximum 7 medicamente. Valoarea totală a medicamentelor din sublista B, calculată la nivelul pretului de referintă, este de pānă la 330 lei pe lună;

b) īn situatia īn care īntr-o lună se prescrie un medicament din sublista B notat cu #, cu o valoare maximă a tratamentului pe o lună, calculată la nivelul pretului de referintă, mai mare de 330 lei, nu se mai prescriu īn luna respectivă si alte medicamente din sublista B;

c) o singură prescriptie din sublista B lunar pentru pensionarii cu venituri numai din pensii de pānă la 700 lei/lună, a cărei contravaloare la nivelul pretului de referintă este de pānă la 330 lei pe lună/prescriptie, si un număr de maximum 3 medicamente, situatie īn care nu beneficiază de medicamente din sublista B īn conditiile prevăzute la lit. a) si b), cu compensare de 90% din pretul de referintă. Īn acest caz, se pot prescrie maximum 7 medicamente din sublistele Asi B;

d) pentru sublista C sectiunea C1 - pe fiecare cod de boală, o singură prescriptie lunar, cu maximum 3 medicamente;

e) pentru sublista C sectiunea C3 - o singură prescriptie lunar, cu maximum 4 medicamente.

(2) Prin exceptie, īn cazul medicamentelor prevăzute īn tabelul II din anexa la Legea nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substantelor si preparatelor stupefiante si psihotrope, cu modificările si completările ulterioare, se pot emite pentru acelasi asigurat mai multe prescriptii, conform reglementărilor legale īn vigoare.

(3) Casele de asigurări de sănătate sunt obligate să aducă la cunostinta furnizorilor de servicii medicale si asiguratilor cazurile īn care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicală pe lună, atāt pentru medicamentele cuprinse īn sublista A, cāt si pentru cele cuprinse īn sublista B, precum si cazurile īn care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicală pe lună pentru fiecare cod de boală, pentru medicamentele cuprinse īn sublista C sectiunea C1, si mai mult de o prescriptie medicală pe lună, pentru medicamentele cuprinse īn sublista C sectiunea C3; īn această situatie, asiguratii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescriptie medicală pentru perioada acoperită cu medicamentele eliberate suplimentar, cu exceptia situatiei prevăzute la alin. (2).

(4) Pentru persoanele prevăzute īn legile speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din Fond, īn conditiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor al căror pret pe unitatea terapeutică este mai mic sau egal cu pretul de referintă, corespunzătoare medicamentelor cuprinse īn sublistele pentru care se calculează pret de referintă pentru forme farmaceutice asimilabile, cu respectarea prevederilor referitoare la prescrierea medicamentelor.

(5) Pe acelasi formular de prescriptie se pot īnscrie medicamente din subliste diferite. Farmaciile īntocmesc un borderou centralizator cu evidentă distinctă pentru fiecare sublistă, cu exceptia medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice aprobate prin comisiile de experti ai Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, precum si a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor din sublistă B pentru pensionarii care beneficiază de prescriptii īn conditiile prevăzute la art. 102 alin. (4), īn conditiile prevăzute īn norme, pentru care medicul utilizează formulare de prescriptie distincte, iar farmacia completează borderouri distincte.

(6) Copiii cu vārsta cuprinsă īntre 0 si 12 luni beneficiază de medicamente gratuite, fără plafonare valorică si cantitativă. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor copiilor cu vārsta cuprinsă īntre 0 si 12 luni se suportă din Fond, conform prevederilor legale īn vigoare.

(7) Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt de 3-5 zile īn afectiuni acute, de 8-10 zile īn afectiuni subacute si de pānă la 30 de zile pentru bolnavii cu afectiuni cronice. Pentru bolnavii cu boli cronice stabilizate si cu schemă terapeutică stabilă, medicii de familie pot prescrie medicamente pentru o perioadă de pānă la 90 de zile, perioada fiind stabilită de comun acord de medicul prescriptor si asiguratul beneficiar al prescriptiei medicale. Asiguratii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescriptie medicală pentru boala cronică respectivă pentru perioada acoperită de prescriptia medicală.

Art. 104. - (1) Medicamentele cu si fără contributie personală pentru tratamentul īn ambulatoriu se acordă pe bază de prescriptie medicală eliberată de medicii care sunt īn relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

(2) Pentru elevii si studentii care urmează o formă de īnvătămānt īn altă localitate decāt cea de resedintă, īn caz de urgentă medicală, medicul din cabinetul scolar sau studentesc poate prescrie medicamente numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii respectivi au obligatia să transmită prin scrisoare medicală medicului de familie la care este īnscris elevul sau studentul diagnosticul si tratamentul prescris; scrisoarea medicală va fi un document tipizat care se īntocmeste īn două exemplare, din care un exemplar rămāne la medic, iar un exemplar este expediat medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului. Medicii dentisti din cabinetele stomatologice scolare si studentesti pot prescrie medicamente numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii din căminele de bătrāni pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile, pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afectiuni acute din aceste institutii, dacă nu sunt īnscrisi īn lista unui medic de familie. Medicii din institutiile aflate īn coordonarea Autoritătii Nationale pentru Persoanele cu Handicap pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afectiuni acute din aceste institutii, īn situatia īn care persoanele institutionalizate nu sunt īnscrise īn lista unui medic de familie. Medicii din unitătile si compartimentele de primire a urgentelor din cadrul spitalelor ce sunt finantate din bugetul de stat pot prescrie medicamente cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii care īsi desfăsoară activitatea īn dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală si stationar de zi psihiatrie, cabinete de planificare familială, cabinete de medicină dentară care nu se află īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află īn structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică, pot prescrie medicamente cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu, corespunzător DCI-urilor prevăzute īn Hotărārea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzānd denumirile comune internationale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguratii, cu sau fără contributie personală, pe bază de prescriptie medicală, īn sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu modificările si completările ulterioare. Casele de asigurări de sănătate īncheie conventii cu medicii/medicii dentisti din cabinetele scolare si studentesti, medicii din căminele de bătrāni, medicii din institutiile aflate īn coordonarea Autoritătii Nationale pentru Persoanele cu Handicap, cu unitătile sanitare pentru medicii care īsi desfăsoară activitatea īn dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală si stationar de zi psihiatrie, cabinete de planificare familială, cabinete de medicină dentară care nu se află īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află īn structura spitalului ca unităti fără personalitate juridică, si cu medicii din unitătile si compartimentele de primire a urgentelor din cadrul spitalelor ce sunt finantate din bugetul de stat, īn vederea recunoasterii prescriptiilor medicale pentru medicamente cu si fără contributie personală eliberate de către acestia. Modelul conventiei este cel prevăzut īn norme. Prin medici/medici dentisti din cabinetele scolare si studentesti se īntelege medicii din cabinetele medicale si stomatologice din scoli si unităti de īnvătămānt superior, finantate de la bugetul de stat.

 

SECTIUNEA a 4-a

Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si īncetare a contractelor de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu

 

Art. 105. - Contractul de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, īn termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri ca urmare a constatării următoarelor situatii:

a) dacă farmacia evaluată nu īncepe activitatea īn termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului;

b) dacă, din motive imputabile farmaciei evaluate, aceasta īsi īntrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;

c) īn cazul expirării perioadei de 30 de zile calendaristice de la retragerea de către organele īn drept a autorizatiei de functionare;

d) la expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele īn drept a dovezii de evaluare a farmaciei;

e) dacă farmacia evaluată īnlocuieste medicamentele si/sau materialele sanitare neeliberate din prescriptia medicală cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;

f) odată cu prima constatare, după aplicarea de 3 ori īn cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 109 alin. (1); pentru societătile comerciale farmaceutice īn cadrul cărora functionează mai multe farmacii/oficine locale de distributie, odată cu prima constatare, după aplicarea la nivelul societătii a măsurilor prevăzute la art. 109 alin. (1)de cāte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de către fiecare farmacie/oficină locală de distributie din structura societătii farmaceutice; dacă la nivelul societătii comerciale se aplică de 3 ori īn cursul unui an măsurile prevăzute la art. 109 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de către aceeasi farmacie/aceeasi oficină locală de distributie din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului operează numai pentru farmacia/oficina locală de distributie la care se īnregistrează aceste situatii si se modifică corespunzător contractul;

g) īn cazul nerespectării termenelor de depunere a facturilor īnsotite de borderouri si prescriptii medicale privind eliberarea de medicamente conform contractului, īn vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de două luni consecutive īn cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni īntr-un an;

h) la a doua constatare a nerespectării īn cursul unui an a oricăreia dintre obligatiile prevăzute la art. 99 lit. c), f), h), m), o), q), t), t), u) w) si z);

i) la a patra constatare a nerespectării īn cursul unui an a oricăreia dintre obligatiile prevăzute la art. 99 lit. a), b), e), g), j), k), I), n), p), r), s), s), v) si x); pentru nerespectarea obligatiei prevăzute la art. 99 lit. b) nu se reziliază contractul īn situatia īn care vina nu este exclusiv a farmaciei, adusă la cunostinta casei de asigurări de sănătate de către aceasta printr-o declaratie scrisă;

j) īn cazul refuzului furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidentă financiar-contabilă a medicamentelor si/sau materialelor sanitare eliberate conform contractelor īncheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;

Art. 106. - (1) Contractul de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu se suspendă cu data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) īncetarea valabilitătii sau revocarea de către autoritătile competente a oricărui act dintre documentele prevăzute la art. 98 alin. (1) lit. a)-d) si nerespectarea obligatiei prevăzute la art. 99 lit. aa) cu conditia ca furnizorul să facă dovada demersurilor īntreprinse pentru actualizarea acestuia; suspendarea operează pentru o perioadă de maximum 30 de zile lucrătoare de la data īncetării valabilitătii/revocării acestuia;

b) īn cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, pānă la īncetarea cazului de fortă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau pānă la data ajungerii la termen a contractului;

c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate;

d) nerespectarea de către furnizorii de medicamente a termenelor de plată a contributiei la Fond, de la data constatării de către casele de asigurări de sănătate din evidentele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de către acestea la furnizori pānă la data la care acestia īsi achită obligatiile la zi ori pānă la data ajungerii la termen a contractului; suspendarea se face după 30 de zile calendaristice de la data la care casa de asigurări de sănătate a efectuat ultima plată către furnizor.

(2) Decontarea medicamentelor cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu eliberate de farmacii conform contractelor īncheiate se suspendă de la data de īnregistrare a documentului prin care se constată nesolutionarea pe cale amiabilă a unor litigii īntre părtile contractante doar pānă la data la care contravaloarea acestor medicamente atinge valoarea concurentă sumei care a făcut obiectul litigiului, īn conditiile stabilite prin norme.

Art. 107. - Contractul de furnizare de medicamente cu si fără contributie personală īn tratamentul ambulatoriu īncetează īn următoarele situatii:

a) de drept la data la care a intervenit una din următoarele situatii:

a1) furnizorul de medicamente se mută din raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află īn relatie contractuală;

a2) īncetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare a furnizorului de medicamente;

a3) īncetarea definitivă a activitătii casei de asigurări de sănătate;

b) din motive imputabile furnizorului prin reziliere;

c) acordul de vointă al părtilor;

d) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă si motivată, īn care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste īncetarea contractului;

e) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă privind expirarea termenului de suspendare a contractului īn conditiile art. 106 alin. (1) lit. a), cu exceptia revocării dovezii de evaluare a furnizorului.

Art. 108. - (1) Pentru societătile comerciale farmaceutice īn cadrul cărora functionează mai multe farmacii/oficine locale de distributie, conditiile de reziliere a contractelor prevăzute la art. 105 lit. f), g) si h) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. f), m) si t), conditiile de reziliere a contractelor prevăzute la art. 105 lit. i) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. r) si conditiile de reziliere a contractelor prevăzute la art. 105 lit. i) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. g) si v) se aplică la nivel de societate; restul conditiilor de reziliere prevăzute la art. 105 se aplică corespunzător pentru fiecare dintre farmaciile/oficinele locale de distributie la care se īnregistrează aceste situatii, prin excluderea lor din contract si modificarea contractului īn mod corespunzător. Prevederile art. 106 si 107 referitoare la conditiile de suspendare, respectiv īncetare se aplică societătii comerciale farmaceutice sau farmaciilor, respectiv oficinelor locale de distributie, după caz.

(2) īn situatia īn care prin farmaciile/oficinele locale de distributie excluse din contractele īncheiate īntre societătile comerciale farmaceutice si casa de asigurări de sănătate continuă să se elibereze medicamente cu sau fără contributie personală īn cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, casa de asigurări de sănătate va rezilia contractele īncheiate cu societătile comerciale respective pentru toate farmaciile/oficinele locale de distributie cuprinse īn aceste contracte.

Art. 109. - (1) īn cazul īn care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru comunicat casei de asigurări de sănătate si prevăzut īn contract, suma cuvenită pentru luna īn care s-au īnregistrat aceste situatii se diminuează după cum urmează:

a) cu 8% la prima constatare;

b) cu 12% la a doua constatare;

c) cu 16% la a treia constatare.

(2) īn cazul īn care se constată nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 99 lit. a), b), e), g), j), k), I), n), p), r), s), s) si v), suma cuvenită pentru luna īn care s-au īnregistrat aceste situatii se diminuează după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 8%;

b) la a doua constatare, cu 12%;

c) la a treia constatare, cu 16%.

Pentru nerespectarea obligatiei prevăzute la art. 99 lit. b) nu se aplică diminuări ale sumei cuvenite pentru luna īn care s-a īnregistrat această situatie, dacă vina nu este exclusiv a farmaciei, fapt adus la cunostinta casei de asigurări de sănătate printr-o declaratie scrisă.

(3) īn cazul īn care se constată nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 99 lit. c), f), h), m), o), q), t), t), u), w) si z) se diminuează cu 16% suma cuvenită pentru luna īn care s-au īnregistrat aceste situatii.

(4) Retinerea sumei conform alin. (1)-(3) se face din prima plată ce urmează a fi efectuată pentru furnizorii care sunt īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(5) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face prin plată directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(6) Sumele īncasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate īn conditiile alin. (1)-(3) se utilizează conform prevederilor legale īn vigoare.

 

CAPITOLUL IV

Acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale īn ambulatoriu

 

SECTIUNEA 1

Conditii de eligibilitate a furnizorilor de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale īn ambulatoriu

 

Art. 110. - Dispozitivele medicale se acordă, pentru o perioadă determinată ori nedeterminată, de către furnizorii de dispozitive medicale avizati de Ministerul Sănătătii si evaluati potrivit dispozitiilor legale īn vigoare.

Art. 111. - (1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se īncheie īntre furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat, prin reprezentantul legal sau īmputernicitul legal al acestuia, după caz, si casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:

a) certificatul de īnregistrare cu cod unic de īnregistrare si certificatul de īnscriere de mentiuni, dacă este cazul, sau actul de īnfiintare conform prevederilor legale īn vigoare;

b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;

c) dovada de evaluare, pentru sediul social si pentru punctele de lucru, valabilă la data īncheierii contractului;

d) certificatul/certificatele de īnregistrare a dispozitivelor medicale, emis/emise de Ministerul Sănătătii, si/sau declaratia/declaratiile de conformitate CE, emisă/emise de producător, după caz;

e) avizul de functionare, după caz, emis de Ministerul Sănătătii;

f) dovada asigurării de răspundere civilă īn domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data īncheierii contractului;

g) lista preturilor de vānzare cu amănuntul si/sau a sumelor de īnchiriere pentru dispozitivele prevăzute īn contractul de furnizare de dispozitive medicale īncheiat cu casa de asigurări de sănătate;

h) dovada plătii contributiei la Fond pentru asigurări sociale de sănătate si a contributiei pentru concedii si indemnizatii, efectuată conform prevederilor legale īn vigoare;

i) cerere/solicitare pentru intrarea īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

j) dovada asigurării de răspundere civilă īn domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care īsi desfăsoară activitatea la furnizor īntr-o formă prevăzută de lege si care urmează să fie īnregistrat īn contract si să functioneze sub incidenta acestuia, valabilă la data īncheierii contractului.


(2) Casele de asigurări de sănătate solicită documentele necesare īncheierii contractelor care sunt prevăzute īn prezenta hotărāre, precum si īn norme.

 

SECTIUNEA a 2-a

Drepturile si obligatiile furnizorilor de dispozitive medicale, precum si obligatiile caselor de asigurări de sănătate

 

Art. 112. - Īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de dispozitive medicale evaluati au următoarele obligatii:

a) să respecte prevederile legale privind conditiile de introducere pe piată, de comercializare si de punere īn functiune a dispozitivelor medicale;

b) să livreze dispozitivul medical īn conformitate cu recomandarea medicului si să asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale īn vigoare, īn cazul dispozitivelor medicale care necesită service;

c) să livreze dispozitivele medicale si să desfăsoare activităti de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care detin dovada de evaluare;

d) să verifice la livrare, după caz, adaptabilitatea si buna functionare a dispozitivului medical;

e) să livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat īn nota de comandă, astfel īncāt datele avute īn vedere de către medicul specialist la emiterea recomandării medicale să nu sufere modificări, īn conditiile īn care asiguratul respectă programarea pentru probă si predarea dispozitivului medical la comandă;

f) să transmită Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, īn vederea calculării preturilor de referintă si a sumelor de īnchiriere, preturile de vānzare cu amănuntul si sumele de īnchiriere ale dispozitivelor medicale care trebuie să fie aceleasi cu cele prevăzute la art. 111 alin. (1) lit. g), īnsotite de certificatele de īnregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sănătătii si/sau de declaratiile de conformitate CE emise de producători, după caz;

g) să respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si demnitatea si intimitatea acestora;

h) să emită, īn vederea decontării, si să depună la casa de asigurări de sănătate, pānă la data prevăzută īn contractul de furnizare de dispozitive medicale, facturile īnsotite de: copia certificatului de garantie, declaratie privind dispozitivele cu scopuri speciale pentru dispozitivele fabricate la comandă, după caz, conform prevederilor legale īn vigoare, audiogramele efectuate după protezarea auditivă de către acelasi furnizor autorizat si evaluat care a efectuat audiograma initială pentru stabilirea diagnosticului, taloanele lunare pentru dispozitivele de protezare stomii si incontinentă urinară, fotoliile rulante si aparatele pentru administrare continuă cu oxigen, după caz, dovada verificării tehnice, după caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului ori a apartinătorului acestuia (membru al familiei - părinte, sot/sotie, fiu/fiică, īmputernicit legal), cu specificarea domiciliului, a actului de identitate si a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmă expedierea prin postă, curierat, transport propriu ori īnchiriat si primirea la domiciliu. Cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se decontează de casele de asigurări de sănătate; īmputernicitul legal al asiguratului nu poate fi reprezentant legal, asociat, administrator, angajat sau persoană care īsi desfăsoară activitatea īntr-o formă legală de exercitare a profesiei la furnizorul de dispozitive medicale ori la furnizorul de servicii medicale la care īsi desfăsoară activitatea medicul prescriptor;

i) să respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale īn mod nediscriminatoriu;

j) să anunte casa de asigurări de sănătate, īn cazul dispozitivelor medicale la comandă, despre primirea deciziilor de aprobare, īn termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data primirii acestora;

k) să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. Īn situatia īn care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz īn care furnizorii sunt obligati să asigure confidentialitatea īn procesul de transmitere a datelor. Īncepānd cu data implementării sistemului de raportare īn timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de dispozitive medicale evaluati pentru īndeplinirea acestei obligatii;

l) să anunte casa de asigurări de sănătate despre modificarea oricăreia dintre conditiile care au stat la baza īncheierii contractului de furnizare de dispozitive medicale, īn maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificării, si să īndeplinească īn permanentă aceste conditii pe durata derulării contractelor;

m) să respecte toate prevederile legale īn vigoare privind certificarea dispozitivelor medicale, prezentānd, īn acest sens, casei de asigurări de sănătate cu care īncheie contract documentele justificative;

n) să reīnnoiască, pe toată perioada de derulare a contractului, dovada de evaluare a furnizorului si dovada asigurării de răspundere civilă pentru furnizor - atāt pentru sediul social, cāt si pentru punctele de lucru, precum si dovada asigurării de răspundere civilă īn domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care īsi desfăsoară activitatea la furnizor īntr-o formă prevăzută de lege si care urmează să fie īnregistrat īn contract si să functioneze sub incidenta acestuia.

Art. 113. - Īn relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de dispozitive medicale au următoarele drepturi:

a) să primească de la casa de asigurări de sănătate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise si documentelor īnsotitoare, inclusiv sumele de īnchiriere, īn termen de 30 de zile de la data validării documentelor necesare a fi depuse īn vederea decontării. Validarea documentelor de către casele de asigurări de sănătate se face īn termen de 10 zile lucrătoare de la data depunerii acestora;

b) să fie informati ori de cāte ori este nevoie asupra modalitătii de īncheiere a contractelor de furnizare a dispozitivelor medicale, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate;

c) să īncaseze contributie personală de la asigurati, īn conditiile prevăzute īn norme.

Art. 114. - Īn relatiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligatii:

a) să īncheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale autorizati si evaluati, astfel īncāt să se asigure punerea īn aplicare a prevederilor prezentei hotărāri si să se facă publică īn termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data īncheierii contractelor, inclusiv pe site-ul casei de asigurări de sănătate, lista īn ordine alfabetică a acestora, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social si punctul de lucru din judetul respectiv, pentru informarea asiguratului; să actualizeze toate modificările făcute la contracte prin acte aditionale, pe perioada derulării contractelor, prin afisare pe pagina web si la sediul casei de asigurări de sănătate a listei acestora si a datelor de contact, īn termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data īncheierii actelor aditionale;

b) să informeze īn prealabil īntr-un număr de zile similar celui prevăzut la art. 4 alin. (1) furnizorii de dispozitive medicale asupra conditiilor de contractare, precum si la modificările apărute ulterior ca urmare a modificării actelor normative, prin intermediul paginii web a casei de asigurări de sănătate, precum si prin e-mail la adresele comunicate oficial de către furnizori cu exceptia situatiilor impuse de actele normative;

c) să emită decizii privind aprobarea procurării/īnchirierii dispozitivului medical, conform prevederilor legale si īn limita bugetului aprobat; modelul deciziei pentru aprobarea procurării/īnchirierii de dispozitive medicale este prevăzut īn norme;

d) să precizeze īn decizia de procurare/īnchiriere a dispozitivului medical pretul de referintă/suma de īnchiriere suportat/suportată de casa de asigurări de sănătate din Fond pentru dispozitivul medical si să specifice pe versoul deciziei, īn ordine alfabetică, lista furnizorilor de dispozitive medicale care furnizează dispozitivul medical aprobat īn decizie, cu care casa de asigurări de sănătate se află īn relatii contractuale, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social si punctul de lucru din judetul respectiv, pentru informarea asiguratului;

e) să respecte dreptul asiguratului de a-si alege furnizorul de dispozitive medicale;

f) să efectueze decontarea dispozitivelor medicale pentru care au fost validate documentele justificative, pe baza facturilor emise de către furnizor si a documentelor obligatorii care le īnsotesc. Validarea documentelor justificative se efectuează īn termen de 10 zile lucrătoare de la data primirii documentelor;

g) să verifice dacă emitentul prescriptiei medicale se află īn relatii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate. Prin emitent se īntelege furnizorul de servicii medicale si nu cel de dispozitive medicale;

h) să sesizeze organelor abilitate, īn vederea solutionării, situatiile īn care constată neconformitatea documentelor depuse de către furnizori, pentru a căror corectitudine furnizorii depun declaratii pe propria răspundere.

i) să īnmāneze, la momentul finalizării controlului, procesele-verbale de constatare furnizorilor de dispozitive medicale sau, după caz, să comunice acestora notele de constatare īntocmite īn termen de maximum o zi lucrătoare de la data prezentării īn vederea efectuării controlului.

 

SECTIUNEA a 3-a

Decontarea dispozitivelor medicale

 

Art. 115. - Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fond pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este pretul de referintă ori, după caz, suma de īnchiriere. Pretul de referintă si suma de īnchiriere se stabilesc conform unei metodologii care se aprobă prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Dispozitivele medicale care se acordă pentru o perioadă determinată, prin īnchiriere, se stabilesc prin norme. Suma de īnchiriere este suma pe care o decontează casele de asigurări de sănătate pentru dispozitivele acordate pentru o perioadă determinată.

Art. 116. - (1) Casele de asigurări de sănătate decontează integral pretul de vānzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decāt pretul de referintă. Dacă pretul de vānzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decāt pretul de referintă, diferenta se suportă de asigurat prin contributie personală si se achită direct furnizorului, care eliberează chitantă si bon fiscal sau, la cererea asiguratului, si factură.

(2) Casele de asigurări de sănătate decontează integral suma de īnchiriere a dispozitivului medical, dacă aceasta este mai mică decāt suma de īnchiriere stabilită conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Dacă suma de īnchiriere a dispozitivului medical este mai mare decāt suma de īnchiriere stabilită conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, diferenta se suportă de asigurat prin contributie personală si se achită direct furnizorului, care eliberează chitantă si bon fiscal sau, la cererea asiguratului, si factură.

(3) Pentru persoanele prevăzute īn legi speciale, care beneficiază de gratuitate din Fond īn conditiile prevederilor legale īn vigoare, īn situatia īn care pentru un dispozitiv medical preturile de vānzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati īn relatie contractuală cu aceeasi casă de asigurări de sănătate sunt mai mari decāt pretul de referintă al acestui dispozitiv medical, casa de asigurări de sănătate decontează contravaloarea dispozitivului medical la pretul cel mai mic de vānzare cu amănuntul. Īn situatia īn care pentru un dispozitiv medical, preturile de vānzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati īn relatie contractuală cu aceeasi casă de asigurări de sănătate sunt mai mici sau mai mari decāt pretul de referintă, casele de asigurări de sănătate decontează integral pretul de vānzare cu amănuntul al dispozitivului medical dacă acesta este mai mic decāt pretul de referintă, respectiv pretul de referintă, dacă pretul de vānzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decāt pretul de referintă.

(4) Pentru persoanele prevăzute īn legi speciale, care beneficiază de gratuitate din Fond īn conditiile prevederilor legale īn vigoare, īn situatia īn care pentru un dispozitiv medical sumele de īnchiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati īn relatie contractuală cu aceeasi casă de asigurări de sănătate sunt mai mari decāt suma de īnchiriere a acestui dispozitiv medical, stabilită conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, casa de asigurări de sănătate decontează suma de īnchiriere cea mai mică. Īn situatia īn care pentru un dispozitiv medical sumele de īnchiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati īn relatie contractuală cu aceeasi casă de asigurări de sănătate sunt mai mici sau mai mari decāt suma de īnchiriere stabilită conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma de īnchiriere a dispozitivului medical, dacă aceasta este mai mică decāt suma de īnchiriere stabilită conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, respectiv suma de īnchiriere stabilită conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, dacă suma de īnchiriere a dispozitivului medical este mai mare.

Art. 117. - (1) Pentru īncadrarea īn fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale si asigurarea accesului asiguratilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de cereri, respectiv numărul de decizii privind aprobarea procurării/īnchirierii dispozitivelor medicale emise īn luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de prioritate pentru asigurati, pe categorii de dispozitive medicale.

(2) Criteriile de prioritate, precum si cele pentru solutionarea listelor de prioritate tin cont de data īnregistrării cererilor la casa de asigurări de sănătate si de nivelul de urgentă, se stabilesc de către serviciul medical al casei de asigurări de sănătate, cu avizul Consiliului de administratie, se aprobă prin decizie de către presedintele-director general si se publică pe pagina web a casei de asigurări de sănătate.

Art. 118. - (1) Dispozitivele medicale se acordă īn baza prescriptiei medicale eliberate de medicul de specialitate aflat īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul legal, si a cererii scrise īntocmite de asigurat, de către unul dintre membrii de familie (părinte, sot/sotie, fiu/fiică), de către o persoană īmputernicită legal īn acest sens de către asigurat sau de către reprezentantul legal al asiguratului. Īmputernicitul legal al asiguratului nu poate fi reprezentant legal, asociat, administrator, angajat sau persoană care īsi desfăsoară activitatea īntr-o formă legală de exercitare a profesiei la furnizorul de dispozitive medicale ori la furnizorul de servicii medicale la care īsi desfăsoară activitatea medicul prescriptor. Prescriptia medicală va contine īn mod obligatoriu numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescriptia medicală se află īn relatie contractuală si numărul contractului. Prescriptia medicală va fi īntocmită īn limita competentei medicului prescriptor. Cererea se īnregistrează la casa de asigurări de sănătate īn ale cărei evidente se află asiguratul. Medicul sau reprezentantul legal al medicului reprezintă furnizorul de servicii medicale, si nu cel de dispozitive medicale.

(2) Pentru dispozitivele de protezare stomii si incontinentă urinară recomandarea se poate face si de către medicul de familie pe lista căruia se află īnscris asiguratul, aflat īn relatie contractuală cu aceeasi casă de asigurări de sănătate unde este īn evidentă si asiguratul, īn baza scrisorii medicale, conform modelului prevăzut īn norme sau biletului de iesire din spital transmise de către medicul de specialitate aflat īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Prescriptia medicală va contine īn mod obligatoriu īn acest caz si numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul de specialitate care a transmis scrisoarea medicală/ biletul de iesire din spital se află īn relatie contractuală si numărul contractului īncheiat de către acesta sau reprezentantul legal.

(3) Modul de prescriere, procurare/īnchiriere si decontare a dispozitivelor medicale se stabileste prin norme.

(4) Termenele de īnlocuire se stabilesc prin norme.

(5) Medicii de specialitate aflati īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care prescriu dispozitive medicale si īsi desfăsoară activitatea īn cadrul unei unităti sanitare autorizate si evaluate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale.

 

SECTIUNEA a 4-a

Sanctiuni, conditii de reziliere, īncetare si suspendare a contractelor de furnizare de dispozitive medicale

 

Art. 119. - Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, īn termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri ca urmare a constatării următoarelor situatii:

a) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la retragerea de către organele īn drept a avizului de functionare a furnizorului de dispozitive medicale;

b) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele īn drept a dovezii de evaluare a furnizorului;

c) furnizarea de dispozitive medicale pentru care furnizorul nu detine certificat de īnregistrare a dispozitivului medical, emis de Ministerul Sănătătii si/sau declaratia de conformitate CE emisă de producător, după caz;

d) la a doua constatare a nerespectării īn cursul unui an a oricăreia dintre obligatiile prevăzute la art. 112 lit. a), b), c), d), g),i),k)sil);

e) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligatiile prevăzute la art. 112 lit. e), h) si j);

f) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurări de Sănătate si ale caselor de asigurări de sănătate toate documentele justificative


si cele de evidentă financiar-contabilă privind livrarea, punerea īn functiune si service-ul dispozitivelor medicale furnizate conform contractelor īncheiate si documentele justificative privind decontarea din Fond;

g) dacă din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta īsi īntrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice.

Art. 120. - Contractul de furnizare de dispozitive medicale īncetează īn următoarele situatii:

a) de drept, la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a1) īncetarea, prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, a furnizorului de dispozitive medicale;

a2) īncetarea definitivă a activitătii caselor de asigurări de sănătate;

b) din motive imputabile furnizorului prin reziliere;

c) acordul de vointă al părtilor;

d) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă si motivată, īn care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste īncetarea contractului;

e) denuntarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă privind expirarea termenului de suspendare a contractului īn conditiile art. 121 alin. (1) lit. d), cu exceptia revocării dovezii de evaluare a furnizorului si a retragerii avizului de functionare a furnizorului.

Art. 121. - (1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se suspendă īncepānd cu data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:

a) pentru cazurile de fortă majoră confirmate de autoritătile publice competente, pānă la īncetarea cazului de fortă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau pānă la data ajungerii la termen a contractului;

b) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate;

c) nerespectarea de către furnizori a termenelor de plată a contributiei la Fond, de la data constatării de către casele de asigurări de sănătate din evidentele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de către acestea la furnizori, pānă la data la care acestia īsi achită obligatiile la zi sau pānă la data ajungerii la termen a contractului; suspendarea se face după 30 de zile calendaristice de la data la care casa de asigurări de sănătate a efectuat ultima plată către furnizor;

d) īncetarea valabilitătii sau revocarea de către autoritătile competente a oricăruia dintre documentele prevăzute la art. 111 alin. (1) lit. a), b), c) si nerespectarea obligatiei prevăzute la art. 112 lit. n), cu conditia ca furnizorul să facă dovada demersurilor īntreprinse pentru actualizarea/dobāndirea acestuia; suspendarea operează pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data īncetării valabilitătii/retragerii/ revocării acestuia.

(2) Decontarea dispozitivelor medicale acordate conform contractelor īncheiate se suspendă de la data de īnregistrare a documentului prin care se constată nesolutionarea pe cale amiabilă a unor litigii īntre părtile contractante doar pānă la data la care contravaloarea acestor dispozitive medicale atinge valoarea concurentă sumei care a făcut obiectul litigiului, īn conditiile stabilite prin norme.

Art. 122. - (1) īn cazul īn care se constată nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 112 lit. e), h) si j), suma cuvenită pentru luna īn care s-au īnregistrat aceste situatii se diminuează după cum urmează:

a) la prima constatare, cu 10%;

b) la a doua constatare, cu 20%;

c) la a treia constatare, cu 30%.

(2) īn cazul īn care se constată nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 112 lit. a), b), c), d), g), i), k) si I), se diminuează cu 30% suma cuvenită pentru luna īn care s-au īnregistrat aceste situatii.

(3) Retinerea sumei conform alin. (1) si (2) se face din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(4) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) si (2) se face prin plată directă sau executare silită, pentru furnizorii care nu mai sunt īn relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(5) Sumele īncasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate īn conditiile alin. (1) si (2) se utilizează conform prevederilor legale īn vigoare.

 

CAPITOLUL V

Dispozitii finale

 

Art. 123. - (1) Lista serviciilor medicale si lista dispozitivelor medicale de care beneficiază asiguratii īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate sunt prevăzute īn norme.

(2) Serviciile medicale de consultatii si diagnostic ce pot fi furnizate la distantă si modalitătile de acordare sunt prevăzute īn norme.

Art. 124. - Centrele de sănătate cu personalitate juridică īnfiintate de Ministerul Sănătătii, care au īn structură paturi de spital si ambulatoriu, īncheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru activitatea medicală desfăsurată īn calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sănătate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplică aceleasi prevederi prevăzute īn prezentul contract-cadru si īn norme, referitoare la serviciile medicale spitalicesti si serviciile medicale ambulatorii.

Art. 125. - Pentru centrele de sănătate cu paturi, fără personalitate juridică, īnfiintate de Ministerul Sănătătii, care se află īn structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia īn calcul la īncheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate si activitatea medicală desfăsurată īn centrul de sănătate, considerat sectie a spitalului respectiv.

Art. 126. - Pentru centrele de sănătate fără paturi si fără personalitate juridică, īnfiintate de Ministerul Sănătătii, care se află īn structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia īn calcul la īncheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate si activitatea medicală desfăsurată īn centrul de sănătate.

Art. 127. - Casele de asigurări de sănătate īncheie contracte cu centrele de sănătate multifunctionale separat pentru fiecare tip de asistentă medicală, conform prevederilor prezentului contract-cadru si ale normelor, pentru tipurile de asistentă medicală respective.

Art. 128. - Īncepānd cu data intrării īn vigoare a dispozitiilor prezentei hotărāri, contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente, cu si fără contributie personală, īn tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale se īncheie pānă la data de 31 decembrie 2012. Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor si a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului īn curs se poate efectua īn luna decembrie pentru serviciile efectuate si facturate pānă la data prevăzută īn documentele justificative depuse īn vederea decontării, īn limita bugetului aprobat, urmānd ca diferenta reprezentānd servicii realizate si nedecontate să se deconteze īn luna ianuarie a anului următor.

Art. 129. - Decontarea serviciilor medicale contractate pentru trimestrul IV 2010 se face lunar, īn limita creditelor bugetare deschise, urmānd ca serviciile medicale realizate si raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale si rămase nedecontate să se deconteze esalonat īn anul 2011, īn limita creditelor de angajament aprobate pentru anul 2010.

Art. 130. - Contractele īncheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale pentru anul 2010 se prelungesc prin acte aditionale pānă la īncheierea noilor contracte. Suma īnscrisă īn actul aditional va fi consemnată distinct ca sumă inclusă īn valoarea totală īn contractul pe anii 2011-2012. Conditiile acordării asistentei medicale īn baza actului aditional sunt cele prevăzute īn actele normative īn vigoare pe perioada derulării actelor aditionale.

Art. 131. - (1) Sunt incluse īn lista de medicamente (denumiri comerciale) de care beneficiază asiguratii īn tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contributie personală, pe bază de prescriptie medicală, īn sistemul de asigurări sociale de sănătate, care se aprobă prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, numai medicamentele cu studii de bioechivalentă, cu exceptia situatiilor īn care medicamentul respectiv nu este inclus īn lista medicamentelor care necesită studii de bioechivalentă, conform normelor īn vigoare, si a situatiilor īn care pentru o anumită denumire comună internatională nu există medicamente care detin astfel de studii.

(2) Criteriile prevăzute la alin. (1) se aplică si īn cazul medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor persoanelor prevăzute la art. 213 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, precum si pentru femeile gravide si lăuze.

Art. 132. - Furnizorii de servicii medicale au obligatia de a respecta ghidurile si protocoalele de practică medicală elaborate conform dispozitiilor legale īn vigoare.

Art. 133. - (1) Este interzisă eliberarea īn cadrul cabinetelor medicale, aflate īn relatie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, indiferent de forma lor de organizare, a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute īn Hotărārea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările si completările ulterioare, cu exceptia situatiilor expres prevăzute de legislatia īn vigoare. Īn urma oricăror sesizări privind eliberarea īn cadrul cabinetelor medicale a medicamentelor, cu exceptia celor prevăzute de legislatia īn vigoare, reprezentantii Colegiului Farmacistilor din Romānia au dreptul de a participa la verificările făcute de organele de control ale Casei Nationale de Asigurări de Sănătate/caselor de asigurări de sănătate.

(2) īn cazul nerespectării prevederilor alin. (1) de către cabinetele medicale individuale, contractul de furnizare de servicii medicale īncetează cu data la care casa de asigurări de sănătate constată această situatie.

(3) Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, īn cazul nerespectării prevederilor alin. (1), contractul de furnizare de servicii medicale se modifică prin excluderea din contract a medicilor la care se īnregistrează această situatie, īncepānd cu data la care situatia este constatată de către casa de asigurări de sănătate.

(4) Este interzisă eliberarea fără prescriptie medicală a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute īn Hotărārea Guvernului nr. 720/2008, cu exceptia situatiilor expres prevăzute de legislatia īn vigoare.

Art. 134. - Furnizorii de servicii medicale sunt obligati să transmită directiilor de sănătate publică judetene, respectiv a municipiului Bucuresti datele de identificare ale persoanelor īnregistrate la acestia, pentru cazurile prevăzute de Hotărārea Guvernului nr. 589/2007 privind stabilirea metodologiei de raportare si de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile si de Ordinul ministrului sănătătii publice nr. 1.466/2008 pentru aprobarea circuitului informational al fisei unice de raportare a bolilor transmisibile.

Art. 135. - Casele de asigurări de sănătate sunt obligate:

a) să raporteze Casei Nationale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăsurată de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor īncheiate cu acestia, precum si evidenta asiguratilor si a documentelor justificative utilizate īn formatul si la termenele prevăzute;

b) să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Natională de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, pānă la data de 15 a lunii următoare īncheierii fiecărui trimestru, datele solicitate īn vederea calculării valorilor definitive ale punctelor;

c) să monitorizeze pe baza codului numeric personal al fiecărui asigurat numărul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se află īn relatie contractuală si să afiseze lunar pe pagina web un raport privind neregulile constatate īn acest sens;

d) să monitorizeze lunar consumul de medicamente cu si fără contributie personală, pe medic si pe asigurat, pe baza raportărilor validate de aceasta;


e) să tină evidenta deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale si a serviciilor de īngrijiri medicale la domiciliu/īngrijiri paliative pe fiecare asigurat, precum si evidenta dispozitivelor medicale/zile de īngrijiri medicale la domiciliu/īngrijiri paliative decontate pe fiecare asigurat;

f) să controleze actele de evidentă financiar-contabilă ale serviciilor medicale furnizate conform contractelor īncheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;

g) să verifice prescrierea medicamentelor si recomandarea investigatiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale, īn conformitate cu reglementările īn vigoare, si să afiseze lunar pe pagina web informatii semnificative īn acest sens, cu respectarea prevederilor legale īn vigoare;

h) să verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor īncheiate cu acestia;

i) să efectueze controlul serviciilor medicale acordate asiguratilor conform contractelor īncheiate cu furnizorii de servicii medicale;

j) să controleze furnizorii de medicamente privind modul de desfăsurare a activitătii ce face obiectul contractului īncheiat cu casa de asigurări de sănătate;

k) să utilizeze Sistemul informatic unic integrat;

l) afiseze pe pagina web proprie toate formularele tipizate, fără regim special, conform modelelor standardizate prevăzute īn norme;

m) să organizeze evidenta contractelor pe care furnizorii din ambulatoriul de specialitate clinic le au īncheiate cu furnizorii de servicii conexe actului medical, organizati īn baza Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 83/2000, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, si, după caz, conform Legii 213/2004, respectiv cu furnizorii de servicii conexe actului medical care īsi desfăsoară activitatea īntr-o formă legală la furnizorul din ambulatoriul de specialitate pentru specialitătile clinice;

n) să respecte prevederile Hotărārii Guvernului privind aprobarea Planului national de paturi pentru perioada 2011 - 2013;

o) să īncheie, pentru anul 2011, contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti pentru maximum 90% din cazurile de spitalizare continuă contractate īn anul 2010.

Art. 136. - Casele de asigurări de sănătate si furnizorii de servicii medicale, de medicamente īn tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale au obligatia de a respecta prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificările si completările ulterioare.

Art. 137. - Lista de servicii medicale acordate la nivel regional, precum si modalitatea de īncheiere a contractelor de furnizare de servicii medicale cu mai multe case de asigurări de sănătate dintr-o anumită regiune se stabilesc prin norme.

Art. 138. - Orice īmprejurare independentă de vointa părtilor, intervenită īn termenele de depunere a cererilor īnsotite de documentele prevăzute de actele normative īn vigoare, necesare īncheierii si negocierii contractelor sau după data semnării contractului/conventiei si care īmpiedică executarea acestuia/acesteia, este considerată fortă majoră si exonerează de răspundere partea care o invocă. Īn īntelesul prezentului contract-cadru, prin fortă majoră se īntelege: război, revolutie, cutremur, marile inundatii, embargo. Partea care invocă forta majoră trebuie să anunte cealaltă parte, īn termen de 5 zile calendaristice de la data aparitiei respectivului caz de fortă majoră, si să prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competentă din propriul judet, respectiv municipiul Bucuresti, prin care să se certifice realitatea si exactitatea faptelor si īmprejurărilor care au condus la invocarea fortei majore.

Art. 139. - Documentele justificative privind raportarea activitătii realizate se stabilesc prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate.

Art. 140. - Furnizorii nu au dreptul să cesioneze īn tot sau īn parte drepturile lor īn baza contractelor īncheiate cu casele de asigurări de sănătate, fără acordul prealabil scris al caselor de asigurări de sănătate si īn lipsa avizului Casei Nationale de Asigurări de Sănătate. Īn acest sens casele de asigurări de sănătate au obligatia de a transmite Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, pentru fiecare cerere īn parte, documentele prevăzute prin Ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate pentru a obtine avizul din partea acesteia.

Art. 141. - (1) īn situatia īn care medicii de familie nu īncheie contractele de furnizare de servicii medicale īn asistenta medicală primară la termenele si īn conditiile prezentului contract-cadru, pentru asigurarea accesului neīngrădit al asiguratilor la asistentă medicală, medicii de specialitate din ambulatoriu pot acorda serviciile medicale prevăzute pentru asistenta medicală primară.

(2) Conditiile de acordare si decontare a serviciilor din asistenta medicală primară furnizate de medicii de specialitate din ambulatoriu se stabilesc prin norme.

Art. 142. - (1) īn vederea acordării serviciilor medicale, medicamentelor si dispozitivelor medicale, īncepānd cu data implementării sistemului cārdului national de asigurări sociale de sănătate, furnizorii au obligatia de a solicita acest document titularilor acestuia.

(2) Serviciile medicale, medicamentele si dispozitivele medicale acordate īn alte conditii decāt cele prevăzute la alin. (1) nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate.


 

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE ALE ADMINISTRATIEI PUBLICE CENTRALE

 

MINISTERUL SĂNĂTĂTII

Nr. 1.588 din 29 decembrie 2010

CASA NATIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Nr. 1.104 din 29 decembrie 2010

 

ORDIN

pentru prelungirea aplicării prevederilor Ordinului ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010

 

Avānd īn vedere Referatul de aprobare nr. Cs.A.13.687 din 29 decembrie 2010 al Ministerului Sănătătii si nr. DG 3.909 din 29 decembrie 2010 al Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, īn temeiul prevederilor:

- art. 217 alin. (5) din titlul VIII “Asigurări sociale de sănătate” al Legii nr. 95/2006 privind reforma īn domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare;

- Hotărārii Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012;

- Hotărārii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea si functionarea Ministerului Sănătătii, cu modificările si completările ulterioare;

- Hotărārii Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu modificările si completările ulterioare,

ministrul sănătătii si presedintele Casei Nationale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:

Art. 1. - Se prelungeste pānă la data de 1 aprilie 2011 aplicarea prevederilor Ordinului ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale īn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, publicat īn Monitorul Oficial al Romāniei, Partea I, nr. 207 si 207 bis din 1 aprilie 2010, cu modificările si completările ulterioare.

Art. 2. - Prezentul ordin se publică īn Monitorul Oficial al Romāniei, Partea I.

 

Ministrul sănătătii,

Cseke Attila

Presedintele Casei Nationale de Asigurări de Sănătate,

Nicolae-Lucian Dută

 


Copyright 1998-2015 DSC.NET   All rights reserved.