MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI Nr. 223/2011

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI

 

P A R T E A  I

Anul XXIII - Nr. 223         LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI SI ALTE ACTE        Joi, 31 martie 2011

 

SUMAR

 

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI ROMÂNIEI

 

303. - Hotărâre pentru aprobarea Strategiei nationale de rationalizare a spitalelor

 

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE ALE ADMINISTRATIEI PUBLICE CENTRALE

 

196/386. - Ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate privind modificarea Ordinului ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr.  265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010

 

274/432. - Ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate privind modificarea art. 1 din Ordinul ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 1.588/1.104/2010 pentru prelungirea aplicării prevederilor Ordinului ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010

 

ACTE ALE ÎNALTEI CURTI DE CASATIE SI JUSTITIE

 

Decizia nr. 5 din 20 septembrie 2010

 

ACTE ALE COMISIEI DE SUPRAVEGHERE A ASIGURĂRILOR

 

210. - Decizie privind retragerea autorizatiei de functionare a Societătii Comerciale STAR INSURANCE BROKER DE ASIGURARE - S.R.L.

 

Cuantumul total al sumelor provenite din finantările private ale partidelor politice în anul 2010, conform Legii nr. 334/2006 privind finantarea activitătii partidelor politice si a campaniilor electorale


 

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI ROMÂNIEI

GUVERNUL ROMÂNIEI

HOTĂRÂRE

pentru aprobarea Strategiei nationale de rationalizare a spitalelor

În temeiul art. 108 din Constitutia României, republicată, si al art. 1981 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare,

 

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

 

Art. 1. - Se aprobă Strategia natională de rationalizare a spitalelor, denumită în continuare Strategie, prevăzută în anexa nr. 1, precum si Planul de actiuni si institutii responsabile pentru implementarea Strategiei, prevăzut în anexa nr. 2.

Art. 2. - Se desemnează Ministerul Sănătătii ca institutie responsabilă pentru coordonarea implementării strategiei prevăzute la art. 1.

Art. 3. - Anexele nr. 1 si 2 fac parte integrantă din prezenta hotărâre.

PRIM-MINISTRU

EMIL BOC

Contrasemnează:

Ministrul sănătătii,

Cseke Attila

Ministrul administratiei si internelor,

Constantin-Traian Igas

Ministrul finantelor publice,

Gheorghe Ialomitianu

 

Bucuresti, 23 martie 2011.

Nr. 303.

 

ANEXA Nr. 1

 

STRATEGIA NATIONALĂ

de rationalizare a spitalelor

 

1. Introducere

Încercări de reformă a sistemului spitalicesc au mai existat si în anii anteriori, dar, din păcate, niciunul dintre proiectele demarate nu a fost finalizat.

Astfel, trecând în revistă doar proiectele din ultimii ani, mentionăm că în anul 2003 a fost finalizată lucrarea de sinteză “Strategia natională de rationalizare a serviciilor spitalicesti”, realizată în cadrul unui proiect al Băncii Mondiale si coordonată de un expert recunoscut: Ray Blight. Tratând în mod detaliat atât problemele sistemului spitalicesc românesc, cât si măsurile care ar fi trebuit luate, proiectul respectiv nu a fost niciodată adoptat oficial si nici nu a fost pus sistematic în practică.

Un proiect mai amplu, realizat în colaborare cu firma de consultantă GVG, s-a finalizat în anul 2004 cu un set de documente reunite în 4 volume, care au fost grupate sub denumirea generică “Proiectul GVG de planificare si reglementare a sistemului de servicii de sănătate” si care, după o amplă analiză desfăsurată la nivelul întregii tări în perioada martie 2003-mai 2004, au propus obiective si măsuri pentru modernizarea sistemului de sănătate si pentru introducerea unui sistem de planificare sistematică a dezvoltării acestuia.

Pornind de la recomandările lui Ray Blight si de la proiectul GVG s-a încercat sintetizarea lor în “Strategia natională de rationalizare a serviciilor de sănătate a Ministerului Sănătătii”, singurul document referitor la această problemă care a fost adoptat oficial, prin Hotărârea Guvernului nr. 1.088/2004 pentru aprobarea Strategiei nationale privind serviciile de sănătate si a

Planului de actiune pentru reforma sectorului de sănătate. Desi este un document mult mai sumar si mai putin aplicat decât strategia originală redactată de Ray Blight sau decât amplul proiect GVG, acesta continea totusi principalele directii de actiune si obiective care ar fi trebuit aplicate.

Din păcate, schimbările politice si anii de crestere economică au exclus din focusul preocupărilor de management al sistemului medical notiunile si măsurile de rationalizare a cheltuielilor. Factorii de decizie nu au mai considerat aceste măsuri ca fiind necesare si astfel acestea nu s-au implementat decât într-o foarte mică măsură.

Cu toate acestea, analize critice ale sistemului spitalicesc românesc sunt elaborate în continuare, dar fără efecte evidente. Astfel, în iunie 2007 se finalizează un proiect finantat prin programul PHARE sub titlul “Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitalicesti în România”, care propune un set de 19 recomandări pentru optimizarea retelei de spitale, iar în anul 2008, la initiativa Presedintiei, o comisie coordonată de prof. dr. Cristian Vlădescu elaborează un raport intitulat “Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăteanului”, în care sunt reluate si adaptate o mare parte dintre propunerile documentelor citate anterior.

În anul 2009, în cadrul pachetului financiar agreat cu Fondul Monetar International si cu Uniunea Europeană, Banca Mondială s-a angajat să ofere asistentă financiară sub forma împrumuturilor pentru politici de dezvoltare (Development Policy Loans). În categoria reformelor privind cheltuielile sectoriale a fost inclusă ca prioritate restructurarea si rationalizarea spitalelor, iar elaborarea si implementarea unor măsuri în cadrul unei strategii nationale de rationalizare a spitalelor reprezintă o conditionalitate în acordul de împrumut cu Banca Mondială si constituie baza de plecare pentru pregătirea unui nou împrumut de la Banca Mondială, bazat pe rezultate - RBF (Result-Based Financing).

Prin rationalizarea spitalelor, Ministerul Sănătătii urmăreste cresterea eficientei în furnizarea serviciilor medicale, cu păstrarea accesibilitătii si calitătii acestora, prin reducerea costurilor la nivelul unitătilor spitalicesti, ceea ce va permite o redistribuire a resurselor către alte segmente de asistentă medicală (medicină primară, asistenta ambulatorie, asistenta de zi, îngrijiri la domiciliu etc.) care pot asigura tratamentul unui număr mai mare de pacienti, cu cheltuieli mai reduse fată de cele din spitale.

Pe parcursul anului 2009, expertii Băncii Mondiale (BM) au elaborat si înaintat Ministerului Sănătătii mai multe rapoarte si analize referitoare la dificultătile si provocările cu care se confruntă sistemul de sănătate din România, avansând si o serie de propuneri referitoare la măsurile care ar trebui adoptate pentru depăsirea acestor deficiente.

Prezenta strategie este elaborată de Ministerul Sănătătii, pornind de la raportul “România - asistentă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitalicesti”, întocmit pentru Guvernul României de către experti ai Băncii Mondiale în august 2009, si preia informatii, propuneri si analize cuprinse în lucrările de sinteză mentionate mai sus, referitoare la reformarea sistemul spitalicesc.

O parte dintre activităti au început să se implementeze încă din anul 2010, iar Strategia natională de rationalizare a spitalelor urmează a fi finalizată la sfârsitul anului 2012, conform planului de actiuni prevăzut în anexa nr. 2 la hotărâre.

2. Situatia actuală - informatii generale relevante

A. Aspecte geografice

România are o suprafată de 238.391 km2, relieful fiind unul echilibrat, cu repartitia aproximativ egală a principalelor unităti de relief (35% munti, 35% dealuri si podisuri si 30% câmpii). Muntii sunt situati în centrul tării, ca o centură în jurul Podisului Transilvaniei. O particularitate a României este aceea că muntii sunt constituiti din lanturi paralele, cu numeroase depresiuni si văi (zone locuibile).

Transporturile si comunicatiile se pot face cu dificultate în timpul iernii (sezonul rece) si primăverii (inundatii si alunecări de teren). În partea sud-estică a tării curge fluviul Dunărea. 5 căi de acces traversează acest fluviu de la est la vest, unind Dobrogea de restul tării, dar numai două pe pod; legăturile nordice (Galati, Brăila) se realizează cu bacul, cu toate dezavantajele pe care le implică. Trecerea Dunării pe timp de zi durează nu mai mult de 20 de minute, iar noaptea, intervalul de circulatie a bacului este de 2-3 ore. Traversarea poate deveni problematică în timpul iernii, când fluviul poate îngheta. Aceste aspecte geografice pot juca un rol important în planificarea retelei spitalicesti.

În anul 2006, în cursul procesului de integrare în Uniunea Europeană, au fost desemnate 8 regiuni de dezvoltare (fig. 1).

 

Fig. 1. Regiunile de dezvoltare din România*)

 


*) Figura 1 este reprodusă în facsimil.

 

Scopul regiunilor de dezvoltare este de a servi drept structură în procesul de alocare a fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltarea regională, precum si pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităti teritorial-administrative si nu au personalitate juridică, acestea fiind rezultatul unui acord între consiliile judetene si cele locale. Fiecare regiune se compune din 4-7 judete si are între 1,9 milioane si 3,7 milioane de locuitori (cu exceptia regiunii Bucuresti, care are trăsături specifice).


 

Detalii privind populatia si distantele dintre regiuni sunt prezentate în fig. 2.

 

Denumirea regiunii

Populatie

Distanta dintre cel mai îndepărtat oras si centrul regional

Nord-Vest

2.740.064

196 km

Centru

2.523.021

200 km

Nord-Est

3.674.367

279 km

Sud-Est

2.848.219

311 km + traversarea Dunării cu bacul

Bucuresti-Ilfov

2.226.457

63 km

Muntenia Sud

3.379.406

234 km

Sud-Vest Oltenia

2.330.792

191 km

Vest

1.958.648

228 km

 

Fig. 2. Caracteristici ale celor 8 regiuni de dezvoltare din România

Sursa: 2009, Banca Mondială, “România - asistentă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitalicesti”

 

Din analiza datelor din tabel corelate cu împărtirea judetelor în euroregiuni, având în vedere barierele geografice si infrastructura slabă de transporturi, rezultă că delimitarea celor 8 regiuni nu rezolvă si, în unele cazuri, poate chiar agrava problemele legate de transport. Un exemplu este judetul Buzău sau judetul Vrancea, mai apropiate de alte centre (Bucuresti, Iasi) decât de propriul centru regional (Constanta). În unele cazuri, un pacient trebuie să traverseze câteva cursuri de apă (la vest de judetul Suceava spre Iasi), un efort dificil în timpul iernii, pentru a ajunge la centrul regional. Ca atare, o planificare a sistemului de sănătate va trebui să ia în considerare atât aspectele regionale, cât si pe cele privitoare la acces, pentru a estima posibilitatea de a utiliza euroregiunile de dezvoltare ca unităti pentru planificarea retelelor medicale.

B. Aspecte demografice si de morbiditate

Din punctul de vedere al stării de sănătate, populatia României prezintă unii dintre cei mai defavorabili indicatori din întreaga zonă europeană, nu doar de la nivelul Uniunii Europene. Datele de morbiditate si mortalitate prezintă un amestec de indicatori specifici tărilor dezvoltate, mortalitate ridicată prin boli cardiovasculare, cresterea bolilor neoplazice, cu indicatori specifici mai ales în tările în curs de dezvoltare, precum recrudescenta bolilor infectioase, de la tuberculoză la cele cu transmitere sexuală. Astfel, desi prezintă o usoară îmbunătătire, speranta medie de viată de 71,7 ani continuă să fie printre cele mai scăzute din regiune. Indicatorii de mortalitate infantilă si mortalitate maternă, care au o puternică asociere cu nivelul socio-economic, plasează în continuare România pe unul dintre ultimele locuri în Uniunea Europeană. Principalele cauze de deces în România sunt reprezentate de bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli digestive, leziuni traumatice, otrăviri si boli ale aparatului respirator. De remarcat că, spre deosebire de tendinta de reducere a mortalitătii cauzate de bolile cardiovasculare din vestul Uniunii Europene, în România se înregistrează o puternică tendintă de crestere a acesteia. În ceea ce priveste decesele prin afectiuni maligne, chiar dacă frecventa acestora este sub media Uniunii Europene, se remarcă decesele evitabile precum cele în cazul cancerului de col, aspect ce reprezintă un indicator direct al inadecvării sistemului sanitar la nevoile reale ale populatiei. Se poate astfel constata că în România modelele de morbiditate si mortalitate au suferit modificări importante în ultimele decenii, în sensul cresterii prevalentei bolilor cronice si a mortalitătii din aceste cauze, în contextul cresterii ponderii populatiei vârstnice, asociată cu actiunea multiplă a factorilor de risc biologici, de mediu, comportamentali si cu influenta conditiilor socio- economice si de asistentă medicală. Analizele Uniunii Europene referitoare la decesele evitabile datorate sistemului sanitar arată că România ocupă primul loc în Uniunea Europeană atât la mortalitatea la femei, cât si la bărbati; mai mult, dacă tendinta în acest domeniu este de scădere semnificativă în toate celelalte tări ale Uniunii Europene, în România aceasta este fie redusă (la femei), fie stationară (la bărbati).

În acelasi timp, afectiuni care în multe state ale Uniunii Europene sunt aproape eradicate continuă să afecteze un număr mult prea mare de români, mai ales dintre acelea care pot fi prevenite si controlate printr-un sistem sanitar public eficient si aici se află atât multe dintre bolile transmisibile, cât si multe alte afectiuni. Spre exemplu: incidenta hepatitei B este dublă fată de media Uniunii Europene, România are cea mai mare incidentă a tuberculozei din Uniunea Europeană, iar femeile din România au cea mai mare rată a decesului prin cancerul de col uterin, riscul de deces prin această afectiune fiind de peste 10 ori mai mare în România decât în tări precum Franta sau Finlanda si de 3-4 ori mai mari decât în SIovacia sau Cehia, desi această formă de cancer este actualmente usor de prevenit si de vindecat prin depistarea precoce. Referindu-ne la mortalitatea evitabilă, adică la acele afectiuni care pot fi tratate de către un sistem de sănătate functional, datele statistice plasează România într-o situatie si mai dificilă: aproape jumătate din decesele la bărbati si peste o treime din cele la femei puteau fi evitate (Health Status and Living Conditions Network, European Comission, “Employment, Social Affairs and Equal Opportunities”, 2006).

În perioada 1990-2009 populatia României a urmat un trend constant de scădere, de la 23.206.720 la 21.469.959 în 2009 (1 iulie), în bună parte din cauza emigrării după revolutie, dar si scăderii natalitătii, în contextul mentinerii mortalitătii generale la un nivel ridicat, chiar a cresterii ei în unii ani. În consecintă, sporul natural s-a negativat începând cu anul 1992 (-0,2%o).

Ca urmare a scăzut în mod accentuat populatia tânără, de 0-14 ani (de la 23,6% în 1990 la 15,1% în 2009), si a crescut cea în vârstă de 65 de ani si peste (de la 10,3% în 1990 la 14,9% în 2009), determinând asa zisa “îmbătrânire demografică a populatie? (fig. 3).

Desi la grupa de vârstă 0-14 ani în toate regiunile urbane valoarea este în scădere, cea mai mare înregistrare o întâlnim în regiunea Nord-Est, iar minima în Bucuresti, în timp ce la grupa de vârstă 15-64 de ani situatia se prezintă invers. Cea mai îmbătrânită populatie se înregistrează în regiunile de Sud si Sud-Vest, cu valori minime în Centru si Nord-Vest (fig. 4).

 

 

Fig. 3. Populatia României pe grupe mari de vârstă în anii 1990—2009*)

(Sursa: MS — CNOASIIDS)

 


*) Figura 3 este reprodusă în facsimil.

 

 

2004

2005

2006

2007

2008

2009

NORD-EST

17.2

17.3

17,3

17,3

17,3

17,3

SUD-EST

13.2

13.2

13,2

13,2

13,2

13,2

SUD

15.5

15.4

15,3

15,4

15,3

15,3

SUD-VEST

10.7

10.6

10,6

10,6

10,6

10,5

VEST

8.9

8.9

8,9

8,9

8,9

8,9

NORD-VEST

12.6

12.7

12,7

12,6

12,6

12,6

CENTRU

11.7

11.7

11,7

11,7

11,7

11,8

BUCURESTI

10.2

10.2

10,3

10,3

10,3

10,4

ROMÂNIA

100.0

100.0

100,0

100,0

100,0

100,0

 

Fig. 4. Structura populatiei României pe regiuni în perioada 2004-2009

Sursa: MS -CNOASIIDS

 

Natalitatea

Rata natalitătii scade de la 13,6 1a 1.000 de locuitori în anul 1990, la 10,5%oîn 2000, la 9,8%oîn 2001, la 9,7%oîn 2002, în 2003 revine la nivelul anului 2001, în 2004 creste la 10,0%o, în 2005 creste la 10,2 %o, în 2006 se mentine la nivelul anului 2005, în 2007 coboară la nivelul anului 2004 (10,0%o), în 2008 creste la 10,3%o, iar în 2009 creste la 10,4%o (fig. 5 si 6).

 

 

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

NORD-EST

13.0

12.2

12.0

11.5

11.7

11,7

11.6

11,4

11,5

11,1

SUD-EST

10.4

9.8

9.4

9.8

9.8

9,9

9.9

9,8

10,0

10,0

SUD

10.0

9.4

9.2

9.4

9.4

9,6

9,5

9,3

9,6

9,9

SUD-VEST

10.1

9.3

9.0

9.1

8.9

8,9

8,6

8,5

8,7

8,9

VEST

9.3

8.7

8.8

8.9

9.3

9,5

9,5

9,2

9,6

9,6

NORD-VEST

10.7

10.0

9.8

10.0

10.2

10,7

10,5

10,2

10,7

10,6

CENTRU

10.4

9.9

9.9

10.2

10.5

10,8

10,7

10,4

11,0

11,0

BUCURESTI

8.0

7.7

7.8

8.3

9.0

9,8

10,2

10,2

10,9

11,4

ROMÂNIA

10.5

9.8

9.7

9.8

10.0

10,2

10,2

10,0

10,3

10,4

 

Fig. 5. Natalitatea pe regiuni în perioada 2000-2009

Sursa: MS -CNOASIIDS

 

Fig. 6. Rata natalitătii (la 1.000 de locuitori) în unele tări europene - 2007*)

(Sursa HFA 2009)


*) Figura 6 este reprodusă în facsimil.

 

Mortalitatea generală

Rata mortalitătii generale a crescut în perioada 1990-1996 de la 10,6%o la 12,7%o locuitori, apoi urmând o scădere accentuată până în anul 2000 (11,4%o), după care a avut o evolutie oscilantă cu cresteri si scăderi de la 11,6%oîn 2001, 12,3%oîn 2003, 11,9 %o în 2004, 12,1%o în 2005, 12,0%o în 2006, 11,7%o în 2007, 11,8%o în 2008 si 12,0%o în 2009, conform datelor de la Centrul National pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informational în Domeniul Sănătătii (CNOASIIDS), situând România printre tările cu cele mai mari niveluri pe plan european, alături de Ungaria si Bulgaria (fig. 7).

Valori mai mari se constată în judetele Teleorman (16,8%o), Giurgiu (15,7%o), Olt (14,1%o), Mehedinti (14,0%o), Dolj (13,8%o), Călărasi (13,7%o) etc, iar cele mai mici rate în judetele Iasi (9,9%o), Brasov (10,0%o), Maramures (10,3%o), Bistrita-Năsăud (10,3%o), Constanta (10,4%o), Gorj (10,5%o) (fig. 8).

 

Sursa: (Ultimul an disponibil din HFA august 2009)

 

Fig. 7. Rata mortalitătii generale standardizate (la 100.000 de locuitori) în unele tări europene*)

(Sursa HFA 2009)

 


*) Figura 7 este reprodusă în facsimil.


 

MORTALITATEA GENERALĂ ÎN ROMÂNIA ÎN 2008

 

Fig. 8. Mortalitatea generală în România în 2008*).

Sursa MS – CNOASIIDS

 


*) Figura 8 este reprodusă în facsimil.

 

Mortalitatea generală pe regiuni are o tendintă de crestere în perioada 2000-2009, exceptând anul 2004 când scade usor pe total si toate regiunile, în 2005 cresc usor, în 2009 pentru toate regiunile valorile sunt egale sau mai mari decât cele din 2008

(fig- 9)

 

 

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

NORD-EST

10.5

10.5

11.4

11.5

10.9

11.0

10,8

10,8

11,0

11,3

SUD-EST

10.9

11.3

11.8

11.8

11.3

11.4

11,3

11,4

11,6

11,8

SUD

12.3

12.6

13.6

13.6

13.0

13.3

13,1

12,8

13,0

13,3

SUD-VEST

12.2

12.5

13.7

13.3

13.1

13.4

13,0

12,7

12,9

13,0

VEST

12.2

12.2

12.8

12.9

12.9

13.0

12,9

12,2

12,2

12,5

NORD-VEST

12.0

12.0

12.6

12.4

12.4

12.4

12,2

11,7

11,6

11,8

CENTRU

10.5

10.7

11.7

11.3

11.3

11.4

11,4

10,9

11,1

11,2

BUCURESTI

11.1

11.1

11.6

11.4

11.0

11.6

11,5

11,4

11,1

11,0

ROMÂNIA

11.4

11.6

12.4

12.3

11.9

12.1

12,0

11,7

11,8

12,0

 

Fig. 9. Evolutia mortalitătii generale pe regiuni în perioada 2000-2009.

Sursa MS - CNOASIIDS

 

Mortalitatea pe cauze de deces

Desi, în prezent, are loc o trecere epidemiologică spre profilul modern “occidental”, profilul mortalitătii în România păstrează încă multe caracteristice ale unei tări mai putin dezvoltate în comparatie cu statele membre ale Uniunii Europene, mortalitatea cauzată de boli infectioase si mortalitatea infantilă rămânând la valori ridicate, ceea ce poate fi explicat prin “insulele” de subdezvoltare socială existente mai ales în zonele rurale. Aici, numai 13% (cel mai redus indice din Uniunea Europeană) dintre locuinte sunt racordate la o retea centrală de alimentare cu apă si 10% (media Uniunii Europene este de 54%) la un sistem de canalizare (“România - dosare politice pentru Guvernul României”, Banca Mondială, 2009).

Mortalitatea pe cauze de deces pe perioada 1990-2008 păstrează aceeasi evolutie multianuală, primul loc fiind ocupat de decese prin boli ale aparatului circulator, urmate de tumori, aparatul respirator, digestiv si decese prin accidente (fig. 10).

 


Cauze de deces

1990

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Boli ale aparatului circulator

627,0

701,8

710,6

771,3

762,1

734,8

753,8

742,8

717,4

712,1

Tumori

142,1

184,0

190,8

199,1

201,0

203,0

207,7

210,6

210,7

216,2

Aparat respirator

97,3

66,1

62,9

70,6

64,7

63,1

61,7

58,7

58,8

57,2

Aparat digestiv

50,3

64,0

70,6

74,3

71,5

69,8

68,0

65,8

67,6

71,9

Accidente

76,5

64,2

63,7

66,9

65,0

62,1

60,3

59,2

56,9

59,5

 

Fig. 10. Rate brute de mortalitate (la 100.000 de locuitori).

Sursa MS – CNOASIIDS

 

Pe plan european, bolile aparatului circulator si respirator prezintă cele mai mari rate de mortalitate în tara noastră, desi ultimele două au scăzut în mod accentuat fată de anul 1990.

Mortalitatea prin tumori este în crestere, dar încă sub nivelul ratelor înscrise în celelalte tări europene. Creste rata mortalitătii prin bolile aparatului digestiv fată de anul 1990. Leziunile traumatice sunt în scădere sensibilă fată de anul 1990.

lată, spre exemplu, o comparatie din anul 2005 a două afectiuni (fig. 11):

 

 

Ratele mai mari

Ratele mai mici

1.

Federatia Rusă

225,6

Franta

13,1

2.

Belarus

221,9

Portugalia

27,2

3.

Ucraina

214,4

Italia

27,5

4.

Letonia

156,8

Elvetia

29,1

5.

Republica Moldova

147,0

Spania

30,3

6.

Estonia

127,1

Luxemburg

34,3

 

Fig. 11. Boli ischemice ale miocardului la populatia de 25-64 de ani la început de secol XXI (la 100.000 de locuitori ECE).

Sursa MS –CNOASIIDS

 

 

Ratele mai mari

Ratele mai mici

1.

Federatia Rusă

120,5

Elvetia

7,9

2.

Republica Moldova

116,4

Franta

11,8

3.

Belarus

99,0

Norvegia

11,9

4.

Ucraina

91,0

Italia

12,5

5.

România

82,7

Suedia

13,2

 

Boli cerebro-vasculare la populatia de 25-64 de ani la început de secol XXI (la 100.000 de locuitori ECE)

 

Sporul natural al populatiei

Ca urmare a dinamicii negative a natalitătii si mortalitătii generale, rata sporului natural în România (fig. 12) a scăzut la valori negative, de la 3,0%o locuitori în anul 1990, la -2,5%o în anul 2003, la -1,9%o în anul 2004 si 2005, la -1,8%o în 2006, la -1,7%o în 2007, la -1,5%o în 2008 si la -1,6%o în 2009.

 

Fig. 12. Sporul natural pe regiuni în România în perioada 2000-2009*).

Sursa MS-CNOASIIDS

 


*) Figura 12 este reprodusă în facsimil.

 

Mortalitatea infantilă

Desi în scădere semnificativă (26,9 la 1.000 născuti vii în anul 1990, 18,6%o în 2000, la 18,4%o în 2001, 17,3%o în 2002, la 16,7%oîn2003,16,8%oîn 2004, la 15,0%oîn 2005, 13,9%oîn 2006, 12,0%oîn 2007 si 11,0%oîn 2008, rata mortalitătii infantile este cea mai mare pe plan european (fiq. 13).

 

Fig. 13. Rata mortalitătii infantile la 1.000 născuti vii în unele tări europene*).

Sursa HFA2009

 


*) Figura 13 este reprodusă în facsimil.


 

În cadrul mortalitătii infantile, mortalitatea 0-6 zile - neonatală precoce si din prima lună - neonatală scade usor. Mortalitatea infantilă după prima lună - mortalitatea infantilă postneonatală -, desi în scădere, este încă foarte ridicată: 45,9% aproape jumătate din decesele sub 1 an care se înregistrează după prima lună de viată, ceea ce înseamnă mari deficiente în educatia sanitară a mamelor respective si, bineînteles, supravegheri insuficiente din partea personalului sanitar (fig. 14).

 

Fig. 14. Evolutia mortalitătii infantile pe vârste 1990, 2008 (la 1.000 născuti vii)*).

Sursa MS — CNOASIIDS

*) Figura 14 este reprodusă în facsimil.

 

Speranta de viată la nastere

Un indicator important al stării de sănătate (inclusiv al celui educativ-cultural) este speranta de viată la nastere si la diverse vârste.

Pe regiuni de dezvoltare, speranta de viată la nastere a fost între 72,39 ani în regiunea Nord-Vest si 74,46 ani în regiunea Bucuresti—Ilfov (fig. 15).

 

 

Macroregiunea Regiunea de dezvoltare

Ambele sexe

Masculin

Feminin

TOTAL

73,03

69,49

76,68

Nord-Vest

72,39

68,95

75,90

Centru

73,34

69,95

76,83

Nord-Est

73,14

69,57

76,91

Sud-Est

72,92

69,24

76,81

Sud-Muntenia

72,97

69,25

76,85

Bucuresti-Ilfov

74,46

70,82

77,87

Sud-Vest Oltenia

72,81

69,45

76,33

Vest

72,47

69,04

75,94

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 15. Speranta de viată la nastere, pe macroregiuni, regiuni de dezvoltare si sexe în anul 2008. Sursa MS — CNOASIIDS

Acest indicator nu s-a mai îmbunătătit începând cu anii ’60, în timp ce în celelalte tări occidentale, nordice si sudice prezintă ameliorări accentuate deceniu după deceniu.

Tara noastră, alături de alte tări est-europene, prezintă un indicator relativ scăzut al sperantei de viată la nastere (de 73,27 ani în 2007), ceea ce indică o stare de sănătate nesatisfăcătoare, ca urmare în primul rând a unei situatii socialeconomice grele (fig. 16).

 

Fig. 16. Speranta de viată la nastere în unele tări europene*).

(HFA2007)


*) Figura 15 este reprodusă în facsimil.

 

DINAMICA MORBIDITĂTII

Bolile infectioase si parazitare

În dinamică, în anii 1990-2006 se constată:

- disparitia cazurilor de difterie (ultimele 5 cazuri noi s-au înregistrat în anul 1989), iar începând cu 1999 si a cazurilor de bruceloză, febră Q si rabie, precum si a poliomielitei la care s-au constatat numai cazuri de poliomielită acută flască asociate vaccinărilor;

- scăderea accentuată a morbiditătii prin hepatita virală de tip A (desi aflată încă la valori mari) si B, precum si prin tuse convulsivă;

- mentinerea la nivele mici a morbiditătii prin: botulism, febră tifoidă, tetanos si tuse convulsivă;

- cresterea accentuată a morbiditătii prin tuberculoză până în anul 2002, când a fost atins un maxim de 116,2 cazuri noi/100.000 locuitori (fig. 17), sifilis în prezent în scădere (fig. 18), parotidita epidemică si trichineloză.

- mentinerea la nivele crescute a morbiditătii prin angina cu streptococi, boli diareice, dizenterie, gripă, hepatită virală, desi în scădere, cum s-a mentionat anterior (fig. 19), rubeola, rujeola, toxiinfectii alimentare, salmoneloze.

 

Fig. 17. Incidenta prin tuberculoză în România în anii 1990, 1995-2008*).

Sursa MS - CNOASIIDS

 


*) Figura 16 este reprodusă în facsimil.

 

 

Fig. 18. Incidenta prin sifilis în România în anii 1990, 1995-2008*)

Sursa MS –CNOASIIDS

 


*) Figura 17 este reprodusă în facsimil.

 

 

Fig. 19. Incidenta prin hepatită virală în România în anii 1990, 1995-2008*)

Sursa MS -CNOASIIDS

 


*) Figura 18 este reprodusă în facsimil.

 

Diabetul zaharat

Din raportările centrelor de diabet zaharat rezultă că în anul 2008 au rămas în evidentă 643.410 bolnavi de diabet zaharat (3,0% locuitori), iar incidenta (cazuri noi depistate) a fost în acelasi an de 94.002 bolnavi (437,1 la 100.000 de locuitori). Ratele sunt mici, ceea ce înseamnă că un număr important de bolnavi rămân nedepistati.

Bolile psihice

Datele de incidentă si prevalenta bolnavilor psihici sunt mult subevaluate în rapoartele periodice. Incidenta (cazuri noi la 100.000 de locuitori) în anul 2008 a fost de 251,7, iar prevalenta (bolnavi în evidentă la 100 de locuitori) a fost de 1,9.

Evidenta copiilor (0-2 ani) cu malnutritie proteino-calorică

Rata copiilor cu malnutritie proteino-calorică în evidentă este de 1,6 la 100 de copii în vârstă de 0-2 ani (anul 2008), cu valori foarte ridicate în judetele Mehedinti (8,3%), Olt (5,3%), Călărasi (5,0%), Teleorman (4,0%), Arges (3,9%), Brăila (3,6%), Dâmbovita (3,4%) si Iasi (2,9%).


Rate mai mici se înregistrează în judetele Bistrita-Năsăud (0,2%), Timis (0,4%), Tulcea (0,4%), Vâlcea (0,4%), Arad (0,5%) si în municipiul Bucuresti (0,5%).

Morbiditatea generală (cazuri noi de boli înregistrate de cabinetele medicilor de familie)

Cei mai mari indici de incidentă a cazurilor noi înregistrate la nivelul cabinetelor medicale (1990, 1995, 2002, 2004, 2005, 2006, 2007) s-au constatat la următoarele clase de boli (fig. 20 si 21).

 

Clasa de boli

1990

1995

2002

2004

2005

2006

2007

2008

- la 100.000 de locuitori -

Total

73.629,0

72.991,7

72.649,8

74.740,5

74.726,0

70.994,5

66.333,6

67.910,7

Boli ale aparatului respirator

28.868,2

32.797,1

35.319,6

35.263,7

36.146,4

33.716,7

28.943,4

28.896,7

Boli ale aparatului digestiv

18.734,9

14.491,0

6.691,9*

7.551,2

7.196,3

6.523,8

6.497,6

6.950,1

Boli piele, tesut subcutanat

4.188,3

4.334,7

3.905,1

3.779,3

3.669,0

3.508,1

3.118,8

3.062,7

Boli infectioase si parazitare

2.839,9

3.728,6

4.122,5

4.494,6

3.818,2

3.424,6

3.193,3

3.055,0

Boli ale organelor genito-urinare

2.563,6

3.201,9

4.398,0

4.672,2

4.761,4

4.669,7

4.432,9

4.595,0


* Fără bolile de dinti si ale cavitătii bucale

 

Fig. 20. Morbiditatea pe clase de boli

Sursa MS – CNOASIIDS

 

Fig. 21. Morbiditatea pe clase de boli (indici de incidentă)*)

Sursa MS –CNOASIIDS

 


*) Figura 21 este reprodusă în facsimil.

 

C. Organizarea administrativă a sistemului de sănătate

România a mostenit după 1990 un sistem de sănătate publică finantat de stat, de tip Semashko, în care procesul decizional era complet centralizat, fără nicio separare între beneficiar si prestator. În ciuda numeroaselor eforturi de reformă, evolutiile au fost lente. În interiorul sistemului de sănătate, autoritatea centrală, Ministerul Sănătătii (MS), are multe atributii în ceea ce priveste deciziile locale, în detrimentul aprofundării unor zone esentiale pentru functionarea eficientă a sistemului de sănătate. Se apreciază că realizarea cea mai clară a reformei a fost implementarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la finele anilor 90, care avea ca scop înfiintarea, clarificarea si întărirea responsabilitătii Casei Nationale pentru Asigurări de Sănătate (CNAS), prin alegerea directă la nivel local a structurilor de conducere, asa cum a fost prevăzut în proiectul legislativ initial; pe această bază structurile locale ar fi avut si legitimitate, si responsabilitate directă în fata populatiei, beneficiind si de o largă autonomie în colectarea si gestionarea fondurilor de asigurări de sănătate. Acest model nu a fost însă acceptat politic si, ulterior aprobării în Parlament, legea a fost modificată semnificativ. În prezent, în conformitate cu Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare, CNAS este o institutie publică, autonomă, care administrează si gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate si are o conducere tripartită reprezentată de sindicate, patronate si autorităti ale statului.

În 2008, în România existau 457 de spitale (unităti cu posibilităti de internare), dintre care 427 erau spitale publice, 897 de unităti ambulatorii, centre medicale specializate, centre medicale de Înaltă performantă, cuprinzând 9.038 de cabinete medicale specializate. Pe lângă acestea, existau 2.555 de laboratoare si unităti medicale de imagistică (inclusiv cele din spitale), 11.279 de cabinete de medicină de familie si alte 1.033 de cabinete de medicină generală, care asigurau, în principal, servicii de medicină a muncii, precum si 11.025 de cabinete stomatologice si 6.127 de farmacii (din date ale MS - CNOASIIDS).

Sistemul de sănătate românesc continuă să se bazeze pe asistenta spitalicească ca principală metodă de interventie, România înregistrând în continuare una dintre cele mai mari rate de spitalizare din Uniunea Europeană: 215,13 internări la 1.000 de locuitori, în anul 2007 (fig. 22).

 

Fig. 22. Internări la 100.000 de locuitori

(Eurostat)*)


*) Figura 22 este reprodusă în facsimil.

 

În perioada (1990-2008) numărul de paturi în spitale, sanatorii tbc, preventorii si crese a avut următoarea dinamică (fig. 23):

 

 

1990

1995

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Paturi în spitale

207.001

173.311

162.588

142.676

142.029

142.377

141.225

137.029

137.016

- la 1.000 locuitori

8,9

7,6

7,5

6,6

6,6

6,6

6,5

6,4

6,4

Paturi în sanatorii tbc

4.990

4.416

2.483

2.202

1.865

1.437

1.437

909

918

Paturi în preventorii

1.946

1.668

1.031

555

555

555

495

420

420

Paturi în crese

76.944

36.437

14.858

14.513

13.862

14.310

13.220

13.135

13.569

 

Fig. 23. Dinamica numărului de paturi în spitale, sanatorii tbc, preventorii si crese

(Sursa MS - CNOASIIDS)

 

Numărul de paturi în spitale raportat la populatie era, de asemenea, peste media din Uniunea Europeană (fig. 24):

 

Fig. 24. Număr de paturi în spitale la 100.000 de locuitori (Eurostat)*)

 


*) Figura 24 este reprodusă în facsimil.

 


În perioada februarie-august 2010 s-a desfăsurat o amplă analiză de evaluare a spitalelor, în urma căreia s-au luat măsurile necesare pentru micsorarea capacitătii excedentare de internare a spitalelor din România, prin reducerea unui număr de aproximativ 9.200 de paturi la nivel national, astfel încât numărul de paturi raportat la numărul locuitorilor s-a apropiat de media europeană.

În interiorul tării există discrepante între judete în ceea ce priveste atât repartitia tipurilor de spitale (fig. 25), cât si numărul de paturi raportat la populatie, asa cum rezultă din fig. 26.

 

NUMĂRUL SI TIPOLOGIA SPITALELOR

 

Fig. 25. Repartitia spitalelor pe judete*)

(Antunes, Mordelet, De Groote - “Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitalicesti în România”)

 


*) Figura 25 este reprodusă în facsimil.

 

 


Fig. 26. Numărul de paturi totale si paturi pentru afectiuni acute pe judet*)

(Antunes, Mordelet, De Groote “Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitalicesti în România”)

 


*) Figura 26 este reprodusă în facsimil.


 

Spitalele sunt organizate conform unui capitol din Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, ca fiind “institutii de asistentă medicală, dotate cu paturi, de utilitate publică, persoane juridice, care prestează servicii de asistentă medicală”.

Până la adoptarea, în luna iunie 2010, a pachetului legislativ referitor la descentralizarea managerială, organizarea spitalelor era supusă unor reglementări rigide si centraliste. Astfel, spitalele publice erau înfiintate si desfiintate prin hotărâre a Guvernului - în urma propunerii MS (sau ministerului care administrează sistemul sanitar în care este inclus spitalul). MS aproba structura si modificările aduse acesteia, organizarea si numărul de paturi, precum si denumirea si adresa spitalului. Consiliul local putea doar să furnizeze o opinie în privinta acestor aspecte. Aceeasi reglementare se aplica spitalelor private.

Comitetul consultativ era, până în iunie 2010, principalul organism de administrare al unui spital. Membrii comitetului erau prevăzuti prin lege: 2 reprezentanti ai MS, 2 reprezentanti ai autoritătilor locale dintre care unul este expert financiar si unul director de spital, 2 reprezentanti ai Universitătii pentru spitalele universitare, 2 reprezentanti ai comunitătii de afaceri desemnati de sindicatele nationale din bransă. Un lider de sindicat putea fi prezent la sedinte. Toti membrii erau confirmati de MS. Membrii comitetului consultativ nu trebuiau să se afle în conflict de interese, iar declaratia de interese era elaborată de MS. Legea prevedea faptul că acest comitet trebuie să ia decizii strategice si poate face doar recomandări directorilor, dar nu are putere legală, având deci competente limitate.

Dacă cea mai mare parte a prestatorilor de servicii medicale din asistenta medicală primară si secundară (ambulatorie) au fost privatizati, spitalele s-au aflat o bună perioadă de timp în proprietatea statului si în administrarea directă centrală a MS sau a structurilor descentralizate ale acestuia - directiile de sănătate publică. Rolul extrem de redus atribuit autoritătilor locale în administrarea spitalelor explică si aportul financiar, limitat pe care acestea îl acordă la rândul lor, fondurile locale contribuind într-o măsură nesemnificativă la bugetul total al spitalelor.

Descentralizarea administrativă a spitalelor a demarat destul de târziu, în 2002, când unele imobile (compuse din constructii si terenurile aferente în care îsi desfăsoară activitatea unitătile sanitare respective) au trecut din domeniul privat al statului si din administrarea MS în domeniul public al judetelor, municipiilor, oraselor si comunelor si în administrarea consiliilor judetene sau consiliilor locale, după caz, conform Hotărârii Guvernului nr. 866/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului si din administrarea Ministerului Sănătătii în domeniul public al municipiilor, oraselor si comunelor si în administrarea consiliilor locale respective, cu modificările ulterioare, Hotărârii Guvernului nr. 867/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului si din administrarea Ministerului Sănătătii în domeniul public al judetelor si în administrarea consiliilor judetene respective, cu modificările si completările ulterioare, Hotărârii Guvernului nr. 1.096/2002 privind trecerea imobilelor în care îsi desfăsoară activitatea unele unităti sanitare de interes local din domeniul privat al statului si din administrarea Ministerului Sănătătii în domeniul public al municipiului Bucuresti si în administrarea consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucuresti si Ordonantei Guvernului nr. 70/2002 privind administrarea unitătilor sanitare publice de interes judetean si local, aprobată cu modificări si completări prin Legea nr. 99/2004, cu modificările si completările ulterioare. Acest ultim act normativ stabileste competentele MS, ale directiilor de sănătate publică si ale consiliilor judetene/locale, în ceea ce priveste asigurarea resurselor financiare pentru cheltuielile de întretinere si gospodărire, reparatii, consolidare, extindere si modernizare a unitătilor sanitare publice, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinatie în bugetele locale. În baza acestui act normativ au fost înfiintate unitătile medico-sociale, unităti în subordinea consiliilor locale sau judetene.

Procesul de descentralizare a fost continuat prin Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 162/2008 privind transferul ansamblului de atributii si competente exercitate de MS către autoritătile administratiei publice locale, cu modificările si completările ulterioare, si a fost impulsionat prin Hotărârea Guvernului nr. 562/2009 pentru aprobarea Strategiei de descentralizare în sistemul de sănătate, care are ca obiective specifice:

- crearea cadrului operational pentru realizarea descentralizării;

- transferul competentelor privind administrarea unitătilor sanitare cu paturi si managementul asistentei medicale către autoritătile administratiei publice locale sau judetene;

- redefinirea rolului MS în elaborarea, implementarea si monitorizarea politicilor de sănătate publică si a reglementărilor necesare functionării sistemului de sănătate.

În perspectiva descentralizării manageriale, MS a derulat două proiecte-pilot prin care administrarea a 18 dintre cele 42 de spitale publice din capitală si a 4 spitale din Oradea este transferată către Consiliul Municipiului Bucuresti si, respectiv, către Consiliul Municipal Oradea. Evaluarea rezultatelor acestor proiecte a arătat că autoritătile administratiei publice locale, care au făcut parte din faza pilot, au demonstrat că posedă capacitatea administrativă pentru a putea realiza managementul asistentei medicale. În consecintă, MS a trecut la o etapă superioară a procesului de descentralizare, promovând, începând cu luna iunie 2010, un pachet normativ care conturează cadrul juridic necesar pentru descentralizarea a 370 de spitale publice dintr-un număr total de 435, aflate în subordinea MS. Astfel, în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 384 din 10 iunie 2010, a fost publicată Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 pentru modificarea si completarea unor acte normative din domeniul sănătătii în vederea descentralizării, în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 385 din 10 iunie 2010, a fost publicată Hotărârea Guvernului nr. 529/2010 pentru aprobarea mentinerii managementului asistentei medicale la autoritătile administratiei publice locale care au desfăsurat faze-pilot, precum si a Listei unitătilor sanitare publice cu paturi pentru care se mentine managementul asistentei medicale la autoritătile administratiei publice locale si la Primăria Municipiului Bucuresti si a Listei unitătilor sanitare publice cu paturi pentru care se transferă managementul asistentei medicale către autoritătile administratiei publice locale si către Primăria Municipiului Bucuresti, cu modificările ulterioare, iar în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 389 din 11 iunie 2010, a fost publicat Ordinul ministrului sănătătii nr. 910/2010 pentru aprobarea modelului Protocolului de predare-preluare între directiile de sănătate publică judetene si a municipiului Bucuresti si autoritătile administratiei publice locale si Primăria Municipiului Bucuresti în vederea transferului managementului asistentei medicale al unitătilor sanitare publice. Aceste acte normative vor fi completate cu un set de reglementări secundare care să asigure buna functionare a institutiilor sanitare descentralizate.

D. Finantare

Cheltuielile din sectorul sanitar au fost în România în mod traditional scăzute, în comparatie cu media europeană si chiar a fostelor tări socialiste. Cu toate acestea, în ultimii ani bugetele sanitare au crescut în cifre absolute, de la circa 90 euro/locuitor la peste 200 euro/locuitor în ultimii ani. În ciuda acestei cresteri, România continuă să fie pe unul dintre ultimele locuri din Uniunea Europeană în ceea ce priveste resursele alocate sănătătii (fig. 27).

 

 

Fig. 27. Resurse alocate sănătătii - euro/locuitor

(Eurostat)*)


*) Figura 27 este reprodusă în facsimil.

 

Sectorul spitalicesc din România consumă în mod constant aproximativ 50% din bugetul Fondului national unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS) (51,47% în 2006 - vezi fig. 28, 49,8% în 2007, 48,1% în 2008, 51,2% în 2009 - din datele MS), la care se adaugă fondurile de la MS pentru investitii în infrastructură, dotări cu echipamente medicale, programe nationale de sănătate, precum si fonduri alocate de către autoritătile publice locale.

 

Sursa: Raport Casa Natională de Asigurări Sănătate pentru anul 2006

 

Fig. 28. Ponderea asistentei medicale pe domenii în totalul cheltuielilor pentru servicii medicale si medicamente*)


*) Figura 28 este reprodusă în facsimil.

 

Toate aceste fonduri duc la un procent cu mult peste media de 40% alocată pentru spitale în Uniunea Europeană, în pofida faptului că suntem mult sub media europeană la suma alocată pe pat de internare continuă. Pentru marea majoritate a spitalelor, FNUASS continuă să reprezinte o sursă unică sau preponderentă de finantare, desi încă din anul 2002 s-a creat baza legală prin care autoritătile publice locale puteau contribui la sustinerea unor cheltuieli administrative. Din datele recente centralizate de MS, ponderea cheltuielilor provenite de la bugetele locale a reprezentat doar 1,2% din totalul cheltuielilor pentru sănătate (236,3 milioane lei din 19.702 milioane lei total cheltuieli pentru sănătate).

Majoritatea spitalelor sunt finantate pentru serviciile prestate în primul rând prin fonduri primite din partea CNAS, precum si prin alocări bugetare directe de la autoritătile guvernamentale centrale si locale, care finantează activităti specifice, precum asistenta de urgentă, serviciile de asistentă aferente unor afectiuni specifice (prin programele nationale de sănătate) si, în cazul unor anumite spitale, activităti de training si cercetare. Investitiile de capital sunt finantate dintr-un buget separat al MS. În plus, spitalele au dreptul să îsi păstreze propriile încasări generate prin servicii prestate în favoarea persoanelor si întreprinderilor din sectorul privat.

Sistemul de finantare al spitalelor afirmativ tine cont de principiul “banii urmează pacientul”, în realitate însă acest principiu se aplică doar partial la nivelul caselor judetene de asigurări de sănătate, iar în cazul CNAS, transferurile către casele judetene nu se realizează pe baza unor criterii bine definite.

Veniturile de la CNAS pentru serviciile prestate în beneficiul pacientilor reprezintă peste 70% din veniturile totale. Aceste venituri sunt canalizate prin plăti prospective bazate pe Grupuri de Diagnostic (DRG). Sistemul DRG, prin care se finantează majoritar spitalele, repartizează pacientii similari în grupuri de diagnostic omogene din punct de vedere al afectiunii clinice si al resurselor consumate în cadrul tratamentului, iar spitalului îi este plătit un tarif pe caz ponderat (TCP), care reprezintă un cost mediu, antecalculat si ponderat, pentru grupul de diagnostic respectiv. Pentru clasificarea cazurilor se utiliza o versiune a sistemului DRG australian (AR-DRG versiunea 5.1). Valoarea efectivă a plătii pentru fiecare DRG se baza deci pe informatiile culese din sistemul australian. Teoretic, spitalul ar trebui să fie stimulat pentru a se încadra cu costurile cât mai jos sub TCP. Practic, datorită faptului că se utilizau pentru ponderarea acestor tarife niste date specifice sistemului de sănătate australian si nu celui românesc, apăreau situatii în care tariful plătit de către CNAS nu acoperea costurile totale ale spitalului pentru anumite cazuri, în special acelea mai complicate. Câteva exemple de neconcordante generate de actualul sistem DRG:

- sumele plătite de CNAS pentru operatiile de adenomectomie de prostată (rezectia tumorii benigne de prostată - o operatie care se realizează curent în serviciile obisnuite de urologie si care necesită un nivel mediu de competentă si dotare) sunt mai mari decât pentru prostatectomia totală, o operatie mult mai amplă, care se realizează pentru tumorile maligne de prostată, doar în clinici specializate si dotate corespunzător;

- cazurile care necesită proceduri de terapie intensivă respiratorie prin ventilatie mecanică doar o perioadă mică, de 3 zile, sunt decontate de către CNAS la fel ca cele care necesită ventilatie mecanică 30 de zile;


- există si situatii inverse, în care sumele plătite de CNAS sunt mult mai mari decât costurile reale din România: de exemplu, cazurile neurologice de pacienti cu accident vascular cerebral sunt foarte bine plătite, deoarece în sistemul australian investigatiile care se efectuează unui astfel de pacient sunt cu mult mai amănuntite si mai numeroase, iar metodele de tratament mai costisitoare (de exemplu, se efectuează în mod curent tratament trombolitic) decât ceea ce se efectuează în mod curent în spitalele din România.

Astfel de situatii stimulează spitalele să crească (formal sau chiar fictiv) numărul internărilor pentru cazurile mai simple, întrucât nu sunt folosite mecanisme pentru controlul internărilor, acestea se fac cu precădere prin internarea pacientilor care ar putea fi tratati în ambulatoriu. Acesti pacienti necesită cheltuieli mici si reprezintă o bună sursă de venit, însă conduc la o ineficientă generală a sistemului.

Analiza rapoartelor DRG arată că în mod constant un procent important din totalul internărilor îl constituie afectiuni care pot fi si sunt tratate în alte tări la nivele inferioare de asistentă medicală (primare sau ambulatorie). Deoarece nu există o clasificare coerentă a tipurilor de îngrijiri ce se pot realiza si deconta din bani publici la nivelul diferitelor spitale, se ajunge frecvent în situatia ca spitale tertiare, Înalt performante si costisitoare, să efectueze operatii banale ce se pot efectua fără riscuri la nivelul unor unităti spitalicesti cu dotări si competente de bază, fapt ce duce la utilizarea ineficientă a unor resurse si asa reduse. În plus, majoritatea internărilor din spitalele Înalt specializate au loc sub forma internărilor de urgentă, fiind vorba în multe cazuri de procente de peste 80% din numărul total al internărilor anuale. Toate aceste aspecte, mostenite practic din perioada comunistă, când spitalul era singurul loc unde se puteau accesa medicamentele gratuite sau serviciile medicale dorite, duc la cresterea cheltuielilor spitalicesti, cu diminuarea resurselor pentru celelalte segmente ale asistentei medicale.

În ceea ce priveste cheltuielile, reguli rigide leagă numărul de personal de caracteristicile structurii spitalului, mai mult decât de activitatea medicală în sine. Costurile cu personalul (salariile) sunt fixe (cu exceptia bonusurilor, care sunt variabile), sunt stabilite prin lege si reprezintă, în majoritatea spitalelor, peste 70% din costurile totale. Acest aspect conferă directorilor un nivel redus de control asupra bugetului. În realitate, prima prioritate este plata salariilor. Fondurile rămase sunt alocate utilitătilor, medicamentelor, materialelor medicale si altor cheltuieli (hrană, spălătorie, pază).

Spitalul este autorizat să păstreze surplusul creat la finele anului fiscal. Din surplus, 20% se adaugă la fondul de dezvoltare al spitalului, împreună cu amortizarea, active casate vândute, sponsorizări si chirii (conform legii). Fondul de dezvoltare poate fi utilizat pentru achizitia de echipamente. Datoriile sunt evidentiate distinct în situatia financiară raportată de spital. Spitalul este supus auditului financiar al MS si Curtii de Conturi.

E. Managementul spitalelor

Administrarea unui spital este asigurată de un manager (persoană fizică sau juridică). Contractul de management este semnat pe o perioadă de 3 ani, incluzând indicatori de performantă, care sunt evaluati în fiecare an. Administrarea spitalelor, înainte de adoptarea Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 48/2010, era grevată de acelasi centralism si de aceeasi rigiditate. Astfel, managerul era numit de MS după promovarea unui concurs sau examen. Managerul aplica reglementările privind personalul si putea propune modificări ale organizării spitalului, însă acestea trebuiau aprobate de MS. Deciziile manageriale erau discutate cu un comitet director ale cărui atributii erau stabilite tot de MS. Comitetul director, conform reglementărilor anterioare, era format din manager, directorul medical, directorul responsabil cu personalul auxiliar si directorul financiar, ca si directorul responsabil cu cercetarea în spitalele universitare, numiti de directorul spitalului după promovarea unui concurs sau examen, după caz.

Sefii de sectii erau numiti de managerul spitalului după promovarea unui concurs sau examen, aprobat de MS. În sectiile, laboratoarele sau serviciile medicale clinice functia de sef de sectie, sef de laborator sau sef de serviciu medical se ocupa de cadrul didactic cu gradul cel mai mare de predare, la recomandarea senatului institutiei de învătământ medical superior în cauză, cu avizul managerului spitalului si cu aprobarea MS.

Toate aceste prevederi indică un sistem care este apreciat de către expertii independenti ca fiind “centralizat, birocratic si rigid, în care aproape toate deciziile de management si guvernantă trebuie aprobate la nivel central de Ministerul Sănătătii. Managerii de spital nu au autoritatea necesară pentru a organiza si conduce în mod eficace resursele de personal, în conformitate cu schimbările cerute de nevoile de sănătate ale populatiei. Managerii nu pot efectua transferuri de personal între spitale, reduceri ale personalului conform strategiei, redirectionarea personalului către alte programe de îngrijire, impunerea reorientării profesionale a acestuia în vederea adaptării la noile roluri si asa mai departe. Un astfel de mediu nu conduce la management eficient si adecvat si nu conferă conducerii unui spital puterea de a reactiona la solicitările populatiei sau la conditiile pietei, aflate în rapidă schimbare” (“România - asistentă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitalicesti” - J. Pikani, D.l. Sava, august 2009). Un alt aspect subliniat de către expertii citati este acela că, în ciuda existentei criteriilor pe care managerii trebuie să le îndeplinească pentru a fi angajati si a sistemelor de măsurare a performantelor, “schimbări ale conducerii spitalelor au loc deseori după alegeri si după modificări ale aliantelor în balanta politică locală si/sau natională, indicând faptul că politicul joacă un rol în alegerea directorilor de spitale”.

În ceea ce priveste reforma în sănătate si managementul spitalicesc, BM prezintă 3 tipuri de schimbări organizationale: autonomizare, corporatizare si privatizare. Cele 3 tipuri de reforme implică reducerea controlului guvernamental direct exercitat asupra spitalelor publice si expunerea lor mai pronuntată la piată sau la cvasipiată (Preker, A., Harding, A., “Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals”. The World Bank. 2003).

Definitia termenului de “corporatizare” intervine în cadrul unui proces global, care are scopul de a transforma progresiv modul de conducere a spitalelor, prin intermediul a 3 pasi succesivi:

- Pasul 1: sporirea autonomiei de management a spitalelor publice, în comparatie cu alte administratii publice

- Pasul 2: corporatizarea (aplicarea regulilor conducerii corporative)

- Pasul 3: transfer progresiv si complet al institutiei sanitare din sectorul public către un management privat.

Analiza sistemului din România arată că regulile de conducere a spitalelor erau, până în iunie 2010, încă în faza Pasului 1, fiind necesară o crestere a autonomiei spitalului public. Într-adevăr, regulile de angajare si competentele consiliului consultativ si ale managerului de spital nu erau în conformitate cu regulile conducerii corporative, în conformitate cu standardele BM, asa cum se arată în fig. 29:

 


Reguli de conducere corporativă aplicate spitalului public

Reforma în România Da/Nu

Statut juridic (spitalul public este o entitate publică)

Da

Autonomie financiară si administrativă

Da, dar foarte limitată în practică

Responsabilitate financiară (riscul de faliment)

Nu

Spitalul public îsi poate păstra profitul financiar

Da

Spitalele publice trebuie să îsi finanteze propriul deficit

Da

Spitalul public este supus unei competitii reale

Nu

Veniturile spitalului se bazează pe activitatea sa

Da, dar cu o importantă componentă de finantare istorică

Cu o remuneratie specifică pentru activitătile de interes public

Da

Proprietate publică, dar management aferent conducerii corporative

Nu

Consiliul de administratie are uriase responsabilităti în ceea ce priveste managementul si controlul spitalului

Nu

Managerul este numit si controlat de consiliul de administratie

Nu

Aplicarea legislatiei private a muncii

Nu

Aplicarea regulilor conducerii private

Nu

Cei care iau decizii în privinta managementului spitalului (manager si consiliu de administratie) sunt puternici si autonomi, precum si independenti fată de puterea politică

Nu

 

Fig. 29. Reguli de management corporativ ale Băncii Mondiale, în comparatie cu reforma sistemului sanitar din România

(Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare)

(Antunes, Mordelet, De Groote - “Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitalicesti în România”)

 

Referitor la aceste aspecte, în raportul “România - asistentă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitalicesti”, elaborat de specialisti ai Băncii Mondiale în august 2009, se subliniază următoarele:

“În contextul României, există multe exemple de situatii în care lipsa autonomiei si claritătii în ce priveste responsabilitatea limitează performanta sistemului.

Un exemplu este decizia Guvernului din 2008 de a mări salariile personalului sanitar cu 40% înainte de ultimele alegeri generale. Decizia nu a fost echilibrată cu alocări bugetare mărite pentru spitale si astfel conducerile spitalelor nu au putut ajusta costurile crescute cu salariile. Rezultatul este un vârtej de datorii în continuă crestere ale spitalelor care, în cele din urmă, pot destabiliza întregul sistem. Această situatie nefericită ar fi putut fi evitată într-un sistem autonom de spitale.

Un alt exemplu este acela al spitalelor universitare. Multi medici (inclusiv directori si sefi de sectii) au contractul principal cu universitatea si, asadar, sunt loiali acesteia. Un al doilea contract (de importantă inferioară) reprezintă relatia acestora cu spitalul, pentru tratarea pacientilor si/sau prestarea de servicii de management. În acest tip de aranjament, membrii-cheie ai personalului spitalicesc sunt, în primul rând, responsabili în fata institutiei academice externe. Acestia nu au motive sau stimuli obiectivi de a acorda atentia adecvată prestatiei lor în spital în ce priveste eficienta si eficacitatea.”

În aceste conditii, concluzia expertilor din raportul citat este fermă si neechivocă: “situatia existentă în România nu respectă regulile de management performant, corporatist”, iar solutiile propuse sunt cresterea autonomiei spitalelor, cu introducerea modelului de management corporatist si planificarea spitalicească sistematică.

O parte dintre prevederile criticate mai sus au fost deja modificate, odată cu adoptarea pachetului legislativ referitor la descentralizare. Astfel, conform noilor prevederi, managerul din unitătile descentralizate va încheia contractul de management cu conducerea administratiei locale, si nu cu ministrul sănătătii, cum se întâmpla până atunci.

De asemenea, consiliul consultativ al spitalelor se înlocuieste cu consiliul de administratie, organism de conducere cu atributii si competente efective în coordonarea managementului unitătii. Conform Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 48/2010, consiliul de administratie are ca atributii avizarea bugetului de venituri si cheltuieli al spitalului, a situatiilor financiare, organizarea concursului pentru ocuparea functiei de manager, aprobarea măsurilor pentru dezvoltarea activitătii spitalului în concordantă cu nevoile de servicii medicale ale populatiei, avizarea programului anual al achizitiilor, analizarea modului de îndeplinire a obligatiilor de către membrii comitetului director si a activitătii managerului si chiar propunerea de revocare din functie a managerului si a celorlalti membri ai comitetului director în caz de incompatibilitate, culpă gravă sau nerealizarea indicatorilor de performantă.

În acelasi timp se stabileste în mod diferit componenta consiliului de administratie al spitalului pentru unitătile sanitare aflate în subordinea autoritătilor administratiei publice locale si pentru celelalte unităti sanitare, astfel încât autoritatea ierarhică superioară spitalului să poată avea majoritatea necesară pentru adoptarea deciziilor în consiliul de administratie.

F. Resurse umane

Managementul resurselor umane din sectorul sanitar trebuie îmbunătătit, în conditiile în care, comparativ cu tările europene, nivelul asigurării populatiei din România cu medici si cadre medii sanitare este inferior mediilor europene. În afară de distributia teritorială neuniformă a personalului medical, se mai remarcă si insuficienta personalului de specialitate (fig. 30), mai ales pentru sectoarele preventive, medico-sociale, de sănătate publică si management al îngrijirilor de sănătate, ponderea inadecvată a personalului auxiliar, concentrarea personalului medical în zonele urbane si în spitale.

 


 

1990

1995

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Nr. de medici (fără stomatologi)

41.813

40.112

45.805

46.919

48.150

47.388

46.936

48.199

50.267

- la 10.000 de locuitori

18,0

17,7

21,0

21,6

22,2

21,9

21,7

22,4

23,4

Nr. de stomatologi

6.717

6.045

8.830

9.447

9.907

10.249

10.620

11.651

11.901

- la 10.000 de locuitori

2,9

2,7

4,1

4,3

4,6

4,7

4,9

5,4

5,5

Nr. de farmacisti

6.286

2.646

7.328

7.793

8.763

9.283

9.932

11.108

11.704

- la 10.000 de locuitori

2,7

1,2

3,4

3,6

4,0

4,3

4,6

5,2

5,6

Nr. de personal sanitar mediu

131.949

128.460

123.836

120.740

121.683

123.455

126.613

136.353

132.464

- la 10.000 de locuitori

56,9

56,6

56,8

55,6

56,1

57,1

58,7

63,3

61,6

 

notă: Începând cu anul 1997 sunt cuprinsi farmacistii, stomatologii, medicii, personalul mediu sanitar din sectorul public, particular si mixt.

 

Fig. 30. Numărul si rata densitătii categoriilor de personal sanitar

Sursa: MS - CNOASIIDS

 

Alte probleme se referă la lipsa stimulentelor pentru alegerea carierei medicale si a sustinerii specialistilor tineri, nivelul scăzut al salariilor si lipsa de legătură între performanta medicală si veniturile realizate oficial etc. Toate aceste aspecte relevă anumite disfunctii la nivelul procesului de planificare si formare a personalului medical, aspecte ce tin de mai multe institutii care nu au politici coordonate coerente în domeniu. Concomitent, modelul educational din sănătate are o performantă redusă, niciuna dintre institutiile medicale românesti neaflându-se în primele 500 din lume, în niciunul dintre clasamentele importante existente.

Personalul medical spitalicesc din România reprezintă unul dintre cele mai reduse procente comparativ cu media Uniunii Europene si chiar cu cea a noilor state membre din 2004, integrarea în Uniunea Europeană sporind sansele ca acest aspect să se deterioreze si mai mult, prin emigrarea în special a medicilor tineri. Această insuficientă maschează si alte dezechilibre importante în repartitia personalului medical, în special a medicilor si a asistentelor specializate, fiind frecvent întâlnite cazurile când la nivelul unor spitale există un singur medic specialist pe o sectie, care în principiu trebuie să asigure continuitatea îngrijirii pentru toti bolnavii internati, 24 de ore, 7 zile pe săptămână. Una dintre cauzele frecvent invocate pentru această penurie de personal medical este modalitatea de salarizare, neatractivă atât din perspectiva veniturilor obtinute, cât si datorită faptului că nu stimulează personalul performant.

În Raportul Comisiei prezidentiale pentru analiza si elaborarea politicilor din domeniul sănătătii publice din România, intitulat “Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăteanului”, se arată că analiza densitătii medicilor în tările din regiunea europeană a Organizatiei Mondiale a Sănătătii arată că România se află pe locul 31 din 33 de tări, cu o densitate de 1,9 medici la 1.000 de locuitori, doar Albania si Bosnia-Hertegovina înregistrând densităti mai mici decât tara noastră. România ocupă ultimele locuri, înregistrând o situatie la fel de critică si pentru asistentele medicale (3,89 asistente medicale la 1.000 locuitori), dentisti (cu 0,22 dentisti la 1.000 de locuitori) si farmacisti (0,06 farmacisti la 1.000 de locuitori). Aceleasi comentarii se pot face si pentru moase, în toate aceste situatii România având un număr cu cel putin o treime mai mic decât media europeană, în conditii de mortalitate si morbiditate mult superioare mediei Uniunii Europene, iar la nivelul anumitor specialităti medicale deficitul de personal este si mai mare. Trebuie mentionat că această situatie reprezintă o continuitate a sistemului sanitar din România ultimelor 4 decenii, resursele umane sanitare din România fiind în permanentă mult reduse fată de media europeană. Astfel, chiar dacă în anumite domenii după 1990 a avut loc o dezvoltare importantă, spre exemplu numărul absolventilor facultătilor de farmacie crescând de aproape 4 ori în această perioadă, aceste cresteri au avut loc fără existenta unui program coerent pe termen lung, nereusind astfel să recupereze deficitele existente deja.

În acelasi timp, în afara numărului redus de personal medical la nivel national, există si importante dezechilibre geografice, prin concentrarea resursei umane în mediul urban în detrimentul celui rural, precum si prin evitarea regiunilor sărace sau a celor populate cu grupuri specifice si care sunt cele mai expuse la risc (minorităti, săraci etc). Astfel sistemul nu poate răspunde adecvat la nevoile specifice acelor grupuri sau regiuni.

În acelasi raport al Comisiei prezidentiale se subliniază că, din punctul de vedere al distributiei geografice, cele mai defavorizate regiuni sunt Sud si Sud-Est (773, respectiv 655 locuitori/1 medic). Regiunea de Nord-Est este cel mai slab acoperită cu medici în mediul rural (2.778 locuitori/1 medic). În mediul rural există 98 de localităti fără medic. Si pe specialităti acoperirea judetelor cu medici este disproportionată. În mai mult de o treime din judetele tării, o treime dintre specialităti nu sunt acoperite. Printre specialitătile lipsă în unele judete se numără si specialităti clinice extrem de importante pentru asigurarea accesului la servicii, care se adresează unor patologii frecvente: de exemplu, în chirurgie pediatrică, urologie, cardiologie, endocrinologie.

Ca si la medici, există un dezechilibru geografic si la nivelul asistentilor medicali, în judete precum Giurgiu, Harghita, Vrancea sau Suceava cu o densitate de sub 3 asistenti la 1.000 de locuitori, fată de 4,5 la 1.000 de locuitori (media pe tară) si 7 la 1.000 de locuitori (media în Uniunea Europeană). O situatie asemănătoare se întâlneste si la farmacisti si dentisti, concentrarea făcându-se si în aceste cazuri în zonele urbane puternic dezvoltate economic si, cu prioritate, în centrele universitare.

Situatia este pe cale de a se înrăutăti ca urmare a posibilitătii personalului medical din România de a lucra în tările Uniunii Europene, fapt ce va duce la o diminuare a personalului în domeniul medical, mai ales în rândul tinerilor si al celor Înalt specializati. Este de asteptat ca structura pe vârste a medicilor de familie si mobilitatea crescândă a fortei de muncă (odată cu integrarea în Uniunea Europeană) să supună sistemul de sănătate la presiuni considerabile. Ca urmare a acestor aspecte, analiza comparativă a tărilor din Uniunea Europeană, coroborată cu faptul că România are printre cei mai slabi indicatori ai stării de sănătate - ceea ce ar necesita un număr crescut de personal medical -, conduce la asertiunea că există un important deficit de personal medical la nivel national.

 

Fig. 31. Repartitia pe judete a medicilor si asistentelor din spitale*)

(Antunes, Mordelet, De Groote - “Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitalicesti în România”)

 


*) Figura 31 este reprodusă în facsimil.


 

Din punctul de vedere al capacitătii personalului sanitar de a răspunde nevoilor de sănătate ale populatiei, acest lucru depinde primordial de procesul formării personalului medical. Desi se poate aprecia că, cel putin formal, programele din România corespund criteriilor Uniunii Europene, cel putin din punctul de vedere al specialitătilor si duratei de pregătire, în mod practic există serioase probleme legate de continutul acestei formări. În cursul procesului de formare, personalul sanitar - cu precădere medicii - primeste informatii sumare despre aspecte cu impact major asupra pacientilor, precum cele legate de calitatea serviciilor de sănătate sau de implicatiile economice ale deciziilor medicale. Sistemul actual de învătământ medical se concentrează primordial pe capacitatea de memorare, reducând capacitatea de dezvoltare a unor deprinderi de analiză critică ce ar putea duce la formarea unor deprinderi de practică medicală bazată pe evidente (Evidence Based Medicine). Sistemul de formare actual mai degrabă inhibă lucrul în echipă si cooperarea interdisciplinară, cu efect direct în gama limitată de servicii oferite pacientilor si populatiei.

Începând cu anul 1978 formarea profesională a moaselor a încetat să existe. Aceasta a fost reluată abia odată cu procesul de aderare la Uniunea Europeană, prin înfiintarea colegiilor universitare de moase. Se poate considera că lipsa moaselor a contribuit si ea la mortalitatea maternă si infantilă încă mare în România.

În multe cazuri sistemul de învătământ tine cont mai mult de normarea cadrelor didactice si mai putin de nevoile de sănătate ale populatiei. Acest sistem de formare, cuplat cu atributul de autoreglementare profesională, duce în multe circumstante la lipsa de responsivitate fată de nevoile si cerintele populatiei.

Un alt factor ce afectează performanta resurselor umane din sănătate este cel legat de prezenta unui sistem insuficient de motivare. Acesta se referă atât la veniturile obtinute de personalul medical, cât si la aspecte precum conditiile nesatisfăcătoare de muncă si posibilitatea redusă de promovare profesională pe baza unor criterii obiective.

Din punctul de vedere al câstigurilor, la nivel international se consideră că un venit decent mediu al unui medic ar trebui să fie de circa 3 ori câstigul mediu la nivel national (“Who is paying for health care in Eastern Europe and Central Asia?” Lewis Maureen, The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 2000). La nivelul anului 2008 în România acest raport este pentru medicii specialisti de circa 1,5-2 fată de câstigul mediu salarial pe economie.

În acelasi mod se acceptă ca venitul mediu al asistentilor să fie de circa 1/3-1/2 din venitul medicului. În cadrul fiecărei profesii există însă diferente semnificative, de exemplu la medicii rezidenti, unde venitul este de regulă cam 1/3 din venitul unui medic specialist, la care se pot adăuga diferite facilităti nesalariale, specifice statutului de personal aflat în proces de învătământ. La nivelul lunii iunie 2010, câstigul salarial mediu brut în sectorul de sănătate (tot personalul din sistem este inclus) a fost de doar 1.779 lei, reprezentând doar 91,18% din media natională a salariului brut (1.951 lei), conform datelor Institutului National de Statistică, cele mai mici venituri înregistrându-se la nivelul personalului nonmedical din sistemul de sănătate.

Elementele de planificare se bazau până de curând pe capacitatea de educatie a institutiilor de învătământ si mai putin pe nevoile de sănătate la care personalul din sănătate ar trebui să răspundă. Astfel, pentru a da exemplul medicilor, România se confrunta până în anul 2005 cu un paradox: desi avea un număr mic de medici, specializa doar un procent redus din numărul absolventilor facultătilor de medicină. Începând cu anul 2005, odată cu adoptarea legislatiei europene conform căreia dreptul de liberă practică medicală este conditionat de obtinerea titlului de medic specialist, numărul de locuri scoase la concurs pentru intrarea în specialitate acoperă practic integral cifra de absolventi ai facultătilor de medicină.

Sintetizând, se poate aprecia că principalele probleme de resurse umane de la nivelul sistemului de sănătate sunt următoarele:

- necesitatea unei îmbunătătiri a coordonării functionale între institutiile cu atributii în domeniu (în principal MS si Ministerul Educatiei, Cercetării, Tineretului si Sportului) prin dezvoltarea si armonizarea capacitătii comune de planificare în domeniul resurselor umane din sănătate;

- existenta unor importante deficite în ceea ce priveste numărul total al profesionistilor din sănătate;

- existenta unor dezechilibre în ceea ce priveste repartitia teritorială a personalului sanitar necesar, dar si în ceea ce priveste repartitia între diferite profesii si specializări;

- inexistenta unui sistem adecvat de motivare a personalului din sănătate, fapt ce duce, pe de o parte, la scăderea atractivitătii pentru intrarea în sistem si, pe de altă parte, la cresterea numărului celor ce părăsesc sistemul;

- insuficienta unor oportunităti pentru dezvoltarea carierei profesionale, cu existenta, în unele cazuri, a unor criterii de promovare subiective.

G. Plătile informale, coruptia si malpraxisul

Plătile informale

Plătile informale sunt omniprezente în sectorul spitalicesc. Ele limitează si îngreunează accesul la diferite servicii spitalicesti, această practică actionând în multe cazuri ca o metodă de rationalizare de facto a serviciilor medicale oferite.

Un studiu al BM (“Raport privind plătile informale în sectorul sanitar din România”, prezentat de LEGICON si CURS pentru MS, în cadrul unui proiect al BM, 2005) estima că totalul plătilor informale din România anului 2004 era peste 300 milioane euro si că reprezintă o mare parte din plătile totale de numerar (41%). Acestea sunt mai frecvente în cazul serviciilor prestate pacientilor internati si, într-adevăr, în 2008, conform studiului privind bugetul familial, peste 60% dintre pacientii internati au raportat că au plătit neoficial sume (3% pentru toate tipurile de asistentă). Principala motivatie pentru cei care oferă plăti neoficiale personalului din sectorul sanitar este primirea de îngrijiri adecvate sau prompte (45%); alte motivatii mentionate sunt traditia (21%) sau recunostinta (11%).

Opinia generală este că majoritatea personalului sanitar dă impresia, mai mult sau mai putin explicit, că asteaptă plata unei sume suplimentare pentru prestarea serviciilor medicale. În multe cazuri, această “asteptare” este arătată treptat, începând cu vaga sugestie si ajungând chiar la refuzul de a presta serviciul în cauză. Aceasta poate să fie una dintre explicatiile pentru care unii pacienti din sectiile de chirurgie pot rămâne în spital pentru un episod complet de internare, dar fără a fi operati. Medicilor care nu practică asemenea metode nu le vine să creadă existenta acestui fenomen si neagă cu vehementă existenta lui.

Experienta internatională arată că, în problema plătilor informale din sistemul sanitar, cresterea salariilor personalului este doar o conditie necesară, dar nu si suficientă, pentru eradicarea sau reducerea semnificativă a fenomenului fiind necesare si alte măsuri, precum:

- impunerea de sanctiuni clare împotriva celor ce acceptă plăti informale;

- introducerea de mecanisme pentru formalizarea unora dintre plătile neoficiale (cu măsuri de protectie a accesibilitătii grupurilor defavorizate economic);

- stimularea dezvoltării unui sector sanitar privat atât de asigurări medicale private, cât si de furnizare de servicii sanitare comprehensive;

- modificarea sistemelor de plată a serviciilor, care să încurajeze serviciile eficiente si performanta profesională.


Existenta neîncrederii la nivelul tuturor palierelor societătii românesti, asimetria informatională majoră dintre bolnav si prestatorul de servicii medicale, necunoasterea drepturilor pacientului se dovedesc a fi cauze importante care contribuie la mentinerea acestor practici.

Coruptia

Un studiu la scară largă al BM din anul 2000 (“Studii diagnostice ale coruptiei din România”, BM) a relevat faptul că 47% din totalul familiilor din România cred că toti sau cea mai mare parte a oficialilor din sectorul sanitar sunt corupti. Aceeasi viziune este împărtăsită si de 41% din numărul oficialilor publici si de 54% dintre institutii.

Coruptia din sectorul sanitar poate avea multe forme: mită (dare si luare), furt (însusirea de bunuri, fonduri publice pentru servicii private, furt la scară largă al fondurilor publice), coruptia birocratică si politică, dezinformarea în scopul câstigului privat (abuzul din relatia element principal - agent, frauda secretă, frauda legată de retete, cereri false de asigurări).

Cea mai vizibilă formă de coruptie la nivelul sectorului sanitar sunt plătile neoficiale sau informale pentru internarea în spital sau cadourile în alte structuri medicale. Aceste plăti din propriul buzunar sunt o cultură înrădăcinată si au devenit parte integrantă a sistemului de îngrijiri medicale, care duce mare lipsă de fonduri (mai ales în ceea ce priveste salariile profesionistilor din domeniu).

Un alt aspect care poate fi încadrat, la limită, în coruptie este generat de stimularea cererii “autoinduse” de servicii spitalicesti prestate de aceiasi medici. Un număr important dintre medicii care profesează în spitale au si cabinete private, pe lângă locul de muncă din sectorul public. Practic, toate aceste cabinete private au contracte cu CAS, care le dă dreptul de a emite trimiteri pentru tratamente în spital acoperite de CAS. Putinele cabinete private care nu au contracte cu CAS pot trimite pacientii înapoi la medicul de familie ca să primească trimiterea pentru internarea în spital. Se generează astfel o cerere nejustificată întotdeauna de servicii spitalicesti, mult mai costisitoare pentru sistem. În acelasi timp, astfel de situatii trebuie analizate din perspectiva unui potential conflict de interese între calitatea simultană a unui cadru medical de angajat în sistemul privat si în cel public, cu atât mai mult cu cât acesta are si o functie de conducere. Sunt cunoscute în acest sens, de exemplu, situatii în care echipamentele unor sectii de imagistică medicală sunt defecte si nereparate, în timp ce unitatea privată de imagistică la care lucrează în paralel seful sectiei publice functionează din plin. Mai mult, sunt informatii că această activitate paralelă a personalului medico-sanitar, atât în institutiile publice, cât si în cele private, permite aparitia situatiilor în care un serviciu este plătit încă o dată de către pacient, la cabinetul privat, desi el este efectuat în spital.

Potential ridicat de aparitie a practicilor de coruptie există si în domeniul contractării sau achizitiilor. Se cunoaste că societătile farmaceutice au bugete mari de marketing si că spitalele, mai ales liderii de opinie (sefii de departamente, profesorii de specialitate etc), devin “tinte” în vederea cresterii vânzărilor. Un studiu recent al BM privind sectorul farmaceutic a arătat că mita este un fenomen obisnuit al acestui sector (BM, 2007, Andreas Seiter - “România: Pharmaceutical Sector Analysis”). Această practică are un efect negativ asupra eficientei spitalului, deoarece medicamentele nu sunt achizitionate în cadrul unei liste de medicamente si pe baza eficientei lor clinice, ci pe baza consideratiilor (sau convingerii) personale.

Tipuri similare de practici pot si par să afecteze majoritatea achizitiilor din sectorul spitalicesc, incluzând, pe lângă medicamente, si materialele sanitare, reactivii si consumabilele de laborator, alimentele, lucrările de modernizare sau de întretinere, diferitele prestări de servicii (întretinerea echipamentelor, curătenia, paza etc). Obligarea spitalelor, ca institutii publice, de a realiza aceste achizitii în principal prin sistemul electronic de licitatii nu a eradicat aceste practici, ci Ie-a conferit noi valente, mai elaborate: mass-media citează cazuri de specificatii tehnice elaborate de către comisiile tehnice de licitatii “cu dedicatie” pentru anumite firme, realizarea de achizitii directe de la anumiti furnizori sub pretextul unor situatii de asa-zisă urgentă, descalificarea pe criterii subiective a ofertantilor cu oferte mici în favoarea celor “agreati”, cu preturi mai mari etc.

Malpraxisul medical

Modul în care acest domeniu al malpraxisului este reglementat poate avea consecinte directe, pozitive sau negative, asupra resurselor umane din sănătate, în special asupra medicilor. Situatia din România a dus practic la un singur câstigător în acest domeniu - companiile de asigurări - si la 2 perdanti: personalul medical si, mai ales, pacientii. Actuala legislatie a dus la situatia în care despăgubirile de malpraxis sunt extrem de anevoioase si rare, pacientii fiind supusi la eforturi uriase, de timp si bani, concomitent cu implicarea în acelasi procedeu si a personalului medical care a plătit asigurarea de malpraxis, tocmai pentru a fi scutit de asemenea experiente.

Un pas înainte în acest domeniu a fost realizat prin adoptarea Ordinului ministrului sănătătii nr. 1.016/2010 privind completarea Regulamentului de organizare si functionare a comisiei de monitorizare si competentă profesională pentru malpraxis, aprobat prin Ordinul ministrului sănătătii publice nr. 1.343/2006, implementând suplimentar un sistem centralizat de raportare lunară obligatorie a cazurilor de malpraxis si a modului de solutionare a acestora, pe baza unui formular standardizat.

O abordare eficientă si în acord cu practica modernă în acest domeniu ar presupune schimbarea modelului din România care percepe eroarea medicală ca faptă penală, concomitent cu realizarea unor reglementări care să ducă la utilizarea asigurării de malpraxis pentru scopul său, i.e. despăgubirea rapidă a pacientilor ce au avut de suferit.

H. Asigurarea calitătii

Asigurarea calitătii se află într-un stadiu incipient de evolutie în sistemul spitalicesc, ca de altfel în întreg sistemul de sănătate din România. Normele si standardele de calitate sunt în faze incipiente de dezvoltare, dar chiar si asa respectarea normelor si conditiilor minime nu este pusă în aplicare. Laboratoarele sunt o exceptie de la această regulă: controlul de calitate este asigurat prin certificate ISO 9001/2008, precum si prin standarde specifice care începând cu anul 2010 au devenit criterii obligatorii pentru intrarea în relatie contractuală cu casele de asigurări sociale de sănătate.

Protocoalele clinice terapeutice, instrumente de sustinere a calitătii absolut necesare, sunt în curs de elaborare; în anii 2009 si 2010 au fost aprobate 21 de ordine ale ministrului sănătătii care cuprind un număr de 206 ghiduri de practică medicală, iar activitatea de elaborare a acestora de către comisiile de specialitate ale MS va continua într-un ritm accelerat.

Experienta altor state a dovedit că stimularea procedurilor de crestere a calitătii serviciilor medicale este posibilă prin măsuri complexe si bine gândite. În acest sens, în raportul “România - mecanisme de plată a furnizorilor - aspecte si optiuni pentru reformă”, redactat în septembrie 2009 de Robert Dredge, consultant al BM, se arată: “Pentru a încuraja atât calitatea, cât si potentialele câstiguri economice, câteva state au dezvoltat alti indicatori încorporati în sistemul de plată DRG. Pentru a descuraja externarea prematură a pacientilor, câteva state au introdus un proces în care furnizorul este responsabil pentru costurile generate de reinternarea pacientului în aceeasi stare într-un interval de timp prestabilit de la externare. Drept urmare, plătitorul nu plăteste de două ori. În S.U.A. au fost stabilite proceduri mai complexe de îmbunătătire a calitătii, care sunt implementate în prezent si în state precum Anglia. Printre acestea se numără modelul Premier care contine în jur de 32 de indicatori de calitate care pot fi cumulati si cuantificati astfel încât să se obtină plăti suplimentare în cazul realizării unui anumit punctaj. Rolul preturilor de bază ale DRG se reduce la finantarea elementului calitativ. Astfel toate spitalele sunt imediat stimulate să reactioneze la aceste măsuri care vizează calitatea.”

Un alt aspect criticat de expertii BM este cel legat de neclaritătile în întelegerea si în definirea procedurilor de evaluare a calitătii în România: “Distinctia dintre autorizare si acreditare nu este clară în România si niciuna dintre proceduri nu este implementată adecvat. Desi există o procedură de autorizare pentru spitale, multe spitale nu îndeplinesc standardele impuse, dar continuă să functioneze în baza unei licente temporare, pe termen nedefinit. Conform experientei internationale, procesul de autorizare trebuie să stabilească standarde si să prevadă resursele minime necesare pentru derularea unei activităti date, permitând astfel clasificarea spitalelor conform nivelurilor de asistentă asigurată. În Legea pentru reforma în domeniul sănătătii se sugerează faptul că alocarea nivelurilor de asistentă este o componentă intrinsecă a acreditării”, subliniază raportul “România - asistentă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitalicesti”, redactat de J. Pikani, D.l. Sava în august 2009.

În ceea ce priveste acreditarea spitalelor, în anul 2009 a început să functioneze Comisia Natională de Acreditare a Spitalelor, care cuprinde reprezentanti ai Presedintiei, ai Guvernului, ai Academiei Române, ai Colegiului Medicilor din România, ai Ordinului Asistentilor Medicali din România. În general acreditarea se referă mai ales la standarde uniforme privind calitatea pe care spitalele ar trebui să se străduiască să ie îndeplinească - cumva independent de nivelul de asistentă pe care îl acordă - si la procese interne si externe implementate pentru a se asigura că se verifică în mod curent măsurarea performantelor în comparatie cu standardele mentionate si îmbunătătirea acestora.

Metodologiile si legislatia secundară referitoare la acreditare au fost de-abia recent finalizate. Astfel, MS, la propunerea Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor, a aprobat procedurile, standardele si metodologia de acreditare a spitalelor prin Ordinul ministrului sănătătii nr. 972/2010. Tot în luna iunie 2010, Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 a introdus prevederi imperative referitoare la termenul în care spitalele trebuie să solicite acreditarea. Astfel, în acest act normativ se prevede că, dacă în termen de un an de la aprobarea procedurilor, standardelor si metodologiei de acreditare spitalele nu solicită acreditarea în conditiile legii, acestea pierd dreptul de a mai fi finantate din fonduri publice. De asemenea, dacă spitalele acreditate nu solicită reacreditarea, în conditiile legii, cu cel putin 6 luni înainte de încetarea valabilitătii acreditării, acestea pierd dreptul de a mai fi finantate din fonduri publice.

Se apreciază că procesul de acreditare propriu-zis al spitalelor va demara în cursul anului 2011, după simularea procesului de evaluare la nivelul a 4 spitale-pilot, si va constitui unul dintre elementele de bază pentru cresterea calitătii serviciilor de sănătate acordate asiguratilor.

3. Priorităti, politici si cadru juridic existente

Prin Programul national de dezvoltare (PND) pe perioada 2007-2013 România si-a definit prioritătile si directiile de dezvoltare pe termen mediu. Strategia PND 2007-2013 este structurată pe 6 priorităti nationale de dezvoltare, respectiv:

- cresterea competitivitătii economice si dezvoltarea economiei bazate pe cunoastere;

- dezvoltarea si modernizarea infrastructurii de transport;

- protejarea si îmbunătătirea calitătii mediului;

- dezvoltarea resurselor umane, promovarea ocupării si a incluziunii sociale si întărirea capacitătii administrative;

- dezvoltarea economiei rurale si cresterea productivitătii în sectorul agricol;

- diminuarea disparitătilor de dezvoltare între regiunile tării, în interiorul acestor priorităti sunt abordate numeroase domenii/sectoare de interventie specifice, între care sănătatea ocupă un loc important, prin:

- cresterea accesibilitătii populatiei la serviciile de sănătate;

- îmbunătătirea calitătii si sigurantei actului medical;

- transparenta decizională în scopul cresterii eficientei în utilizarea resurselor alocate si în eliminarea pagubelor si a actelor de coruptie;

- dezvoltarea si modernizarea infrastructurii sistemului de sănătate;

- asigurarea resurselor umane profesionalizate;

- armonizarea legislativă si administrativă cu sistemele de sănătate din statele Uniunii Europene.

Aceste obiective se suprapun cu prevederile Programului de guvernare.

De asemenea, prin Hotărârea Guvernului nr. 1.088/2004 pentru aprobarea Strategiei nationale privind serviciile de sănătate sunt stabilite următoarele obiective strategice:

1. Crearea unui sector al serviciilor spitalicesti performant, care să furnizeze îngrijiri mai eficiente si mai eficace, cum ar fi îngrijirile ambulatorii integrate cu cele spitalicesti, spitalizarea de zi, spitalizarea de o zi, precum si îmbunătătirea serviciilor de diagnostic si tratament

2. Extinderea serviciilor de asistentă primară, în special a îngrijirilor la domiciliu, eliberării medicamentelor în regim ambulatoriu, crearea unor centre de sănătate multifunctionale atât în mediul urban, cât si în cel rural si integrarea asistentei primare cu serviciile ambulatorii de specialitate si serviciile spitalicesti, în conformitate cu programele nationale de sănătate

3. Asigurarea unei finantări adecvate si sustenabile, în vederea stimulării performantei spitalelor, în concordantă cu politicile sanitare si cu tinta de planificare natională pe termen lung a numărului de paturi de spital, care să contină elemente stimulative pentru furnizarea eficientă a serviciilor spitalicesti

4. Închiderea, transformarea sau restructurarea unitătilor spitalicesti care nu sunt necesare sau care sunt subutilizate, în vederea reducerii pierderilor financiare, si utilizarea resurselor economisite pentru dezvoltarea noilor priorităti în sistemul de sănătate, bazate pe reducerea numărului internărilor si a duratei medii de spitalizare, concomitent cu cresterea ratei de ocupare a paturilor si îmbunătătirea rezultatelor activitătii

5. Îmbunătătirea sistemelor de conducere si management operational si furnizarea unei capacităti adecvate de a conduce si monitoriza reformele strategice în sistemul de sănătate

6. Revizuirea cadrului de reglementare de la nivel central pentru a permite implementarea rapidă a reformei în sistemul de sănătate si descentralizarea ulterioară a managementului operational si financiar, în vederea găsirii celor mai bune solutii pentru acoperirea nevoilor locale, inclusiv servicii pentru populatia defavorizată sau vulnerabilă

7. Dezvoltarea unui sistem modern de acreditare a serviciilor de sănătate si a unor sisteme adecvate de monitorizare a managementului calitătii

8. Cresterea participării sectorului privat în finantarea serviciilor de sănătate prin îmbunătătirea reglementării sistemului privat de asigurări de sănătate în urma aprobării Legii asigurărilor private de sănătate, care să permită competitia pentru fonduri suplimentare a furnizorilor de servicii medicale publici sau privati, altele decât cele colectate prin contributia obligatorie la Fondul national unic de asigurări de sănătate

9. Transferul îngrijirilor furnizate în spitale pentru cazurile sociale si pentru vârstnici către unităti/organizatii ale autoritătilor locale si/sau către unităti private, astfel încât spitalele să se poată concentra pe furnizarea îngrijirilor de tip acut

Cadrul legislativ referitor la descentralizarea unor competente ale MS este reprezentat de următoarele acte normative:

Legi:

- Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare;

- Legea-cadru a descentralizării nr. 195/2006;

- Legea administratiei publice locale nr. 215/2001, republicată, cu modificările si completările ulterioare;

- Legea nr. 273/2006 privind finantele publice locale, cu modificările si completările ulterioare.

Ordonante de urgentă/Ordonante ale Guvernului

- Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 pentru modificarea si completarea unor acte normative din domeniul sănătătii în vederea descentralizării;

- Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 162/2008 privind transferul ansamblului de atributii si competente exercitate de Ministerul Sănătătii către autoritătile administratiei publice locale, cu modificările si completările ulterioare;

- Ordonanta Guvernului nr. 70/2002 privind administrarea unitătilor sanitare publice de interes judetean si local, aprobată cu modificări si completări prin Legea nr. 99/2004, cu modificările si completările ulterioare.

Hotărâri ale Guvernului:

- Hotărârea Guvernului nr. 529/2010 pentru aprobarea mentinerii managementului asistentei medicale la autoritătile administratiei publice locale care au desfăsurat faze-pilot, precum si a Listei unitătilor sanitare publice cu paturi pentru care se mentine managementul asistentei medicale la autoritătile administratiei publice locale si la Primăria Municipiului Bucuresti si a Listei unitătilor sanitare publice cu paturi pentru care se transferă managementul asistentei medicale către autoritătile administratiei publice locale si către Primăria Municipiului Bucuresti, cu modificările ulterioare;

- Hotărârea Guvernului nr. 562/2009 pentru aprobarea Strategiei de descentralizare în sistemul de sănătate;

- Hotărârea Guvernului nr. 56/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 162/2008 privind transferul ansamblului de atributii si competente exercitate de Ministerul Sănătătii către autoritătile administratiei publice locale, cu modificările ulterioare;

- Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea si functionarea Ministerului Sănătătii, cu modificările si completările ulterioare;

- Hotărârea Guvernului nr. 139/2008 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii-cadru a descentralizării nr. 195/2006;

- Hotărârea Guvernului nr. 866/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului si din administrarea Ministerului Sănătătii în domeniul public al municipiilor, oraselor si comunelor si în administrarea consiliilor locale respective, cu modificările ulterioare;

- Hotărârea Guvernului nr. 867/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului si din administrarea Ministerului Sănătătii în domeniul public al judetelor si în administrarea consiliilor judetene respective, cu modificările si completările ulterioare;

- Hotărârea Guvernului nr. 1.096/2002 privind trecerea imobilelor în care îsi desfăsoară activitatea unele unităti sanitare de interes local din domeniul privat al statului si din administrarea Ministerului Sănătătii în domeniul public al municipiului Bucuresti si în administrarea consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucuresti;

- Hotărârea Guvernului nr. 1.106/2002 pentru declararea unor unităti sanitare de interes public national, aflate în domeniul public al statului si în administrarea Ministerului Sănătătii, cu modificările ulterioare.

4. Definirea problemei

în urma analizelor efectuate de către specialistii din cadrul MS, a consultării reprezentantilor diferitelor institutii implicate si a studierii raportului “România - asistentă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitalicesti”, au fost identificate următoarele seturi de probleme:

- centralizarea institutională excesivă si lipsa autonomiei manageriale reale a spitalelor care reduc capacitatea acestora de a răspunde activ si rapid la conditiile sociale si de piată în continuă schimbare;

- lipsa unui plan national si a unor planuri regionale pe termen lung referitoare la serviciile medicale în general, inclusiv a celor spitalicesti;

- un sistem de finantare a activitătii spitalicesti care nu stimulează utilizarea cu eficientă a fondurilor alocate si nici cresterea calitătii serviciilor medicale;

- instabilitatea cadrului legislativ si multiplele schimbări de directie în ceea ce priveste structura si rolul sistemului sanitar;

- lipsa de criterii clare pentru aprecierea performantei si lipsa unei politici coerente de personal pe termen mediu si lung;

5. Principii generale

Prin punerea în aplicare a Strategiei nationale de rationalizare a spitalelor se urmăreste asigurarea respectării principiilor echitătii, calitătii, responsabilitătii si centrării pe pacienti/cetăteni în sistemul serviciilor de sănătate, asa cum au fost descrise în Raportul comisiei prezidentiale pentru analiza si elaborarea politicilor din domeniul sănătătii publice din România, intitulat “Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăteanului” si redactat sub coordonarea prof. dr. Cristian Vlădescu. Toate aceste principii au fost, în diferite grade, asumate si acceptate de către toate guvernările post 1990, ele fiind în acelasi timp în concordantă cu toate acordurile si documentele internationale la care România este parte semnatară.

A. Echitatea

Echitatea presupune corectarea inegalitătilor din sănătate astfel încât oamenii să fie tratati corect, în functie de nevoi. Cetătenii care fac parte din grupurile cu nivel socio-economic mai scăzut suferă o povară disproportională a îmbolnăvirilor. Principiul echitătii recunoaste că factorii sociali, de mediu si cei economici, inclusiv lipsurile, educatia, conditiile de trai si nutritia afectează atât starea de sănătate a individului, cât si abilitatea acestuia de a accesa serviciile. Accesul la îngrijiri de sănătate trebuie să fie astfel construit încât sistemul să răspundă la nevoile oamenilor mai curând decât să asigure doar simplul acces în functie de localizarea geografică, apartenenta culturală sau abilitatea de a plăti.

Asigurarea accesului echitabil la informatii privind serviciile medicale si la modalitătile prin care le pot efectiv obtine va conduce în final la îmbunătătirea stării de sănătate a cetătenilor.

Echitatea va trebui să stea în centrul dezvoltării tuturor politicilor publice pentru a reduce diferentele în starea de sănătate, diferente care se regăsesc de-a lungul întregului spectru social al României.

B. Centrarea sistemului pe cetătean

Un sistem de sănătate centrat pe cetătean trebuie să fie un sistem cu structuri dinamice si integrate care se vor putea adapta diverselor si schimbătoarelor nevoi de sănătate ale societătii în general si ale indivizilor în particular. Modul în care serviciile de sănătate sunt furnizate în cadrul sistemului trebuie personalizat.

Acest lucru înseamnă că:

- serviciile trebuie organizate, localizate si accesate în asa fel încât să se tină cont de nevoile si preferintele comunitătilor pe care le deservesc;

- sistemele sociale si de sănătate trebuie să fie capabile să asimileze diferentele preferintelor pacientilor si să încurajeze procesul de luare în comun a deciziilor;

- consumatorului să i se dea un control mai mare, dar si o responsabilitate mai mare pentru propria sănătate;

- consumatorii trebuie să aibă acces la informatii de mare calitate în ceea ce priveste sănătatea pentru a beneficia total de sistemul social si de sănătate si pentru a putea participa la deciziile legate de propria lor sănătate. Informatiile de calitate disponibile stimulează alegerea informată si sporesc sansele de mentinere sau de recăpătare a stării de sănătate;

- o implicare sporită a consumatorului ca partener în planificare si evaluare reprezintă o componentă importantă în promovarea transparentei si responsabilizării în sistemul de sănătate.

C. Calitatea

Conceptul de calitate în serviciile de sănătate presupune stabilirea de standarde bazate pe dovezi în parteneriat cu consumatorii si care sunt validate extern, în paralel cu recunoasterea si acceptarea îmbunătătirii continue, fiind ca o valoare a sistemului de sănătate.

Îmbunătătirea calitătii în sistemul de sănătate necesită implementarea ghidurilor international recunoscute bazate pe evidente, educatie continuă si angajamentul institutiilor medicale si al profesiilor medicale în acest demers.

Garantarea calitătii presupune ca deficientele sistemului să fie identificate, corectate si progresul în acest domeniu să fie monitorizat. Nu este suficientă doar stabilirea si atingerea standardelor. Doar dezvoltarea unei culturi a calitătii în tot sistemul de sănătate poate asigura furnizarea unor servicii omogene, de Înaltă calitate si integrate atât la nivel local, regional, cât si national. Acest lucru implică o abordare interdisciplinară si o evaluare continuă a sistemului folosind tehnici precum auditurile clinice.

De asemenea, calitatea înseamnă că sistemul informational trebuie să aibă capacitatea de a asigura feedback profesionistilor, precum si consumatorilor în ceea ce priveste calitatea serviciului prestat si primit. Calitatea este unul dintre principiile de bază care stau la fundamentul strategiei de sănătate.

D. Responsabilizarea

Responsabilizarea include responsabilităti financiare, organizationale si profesionale.

Responsabilizarea este cu atât mai eficientă cu cât se realizează mai aproape de locul în care oamenii beneficiază sau nu de deciziile luate. De aceea, un corolar al responsabilitătii este descentralizarea organizatională si decizională ori de câte ori este posibil. Modele de planificare si evaluare mai bune trebuie să demonstreze că resursele existente sunt utilizate în mod cât mai eficient posibil. Întărirea si clarificarea responsabilitătilor, precum si mecanismele de măsurare vor necesita actiuni pe mai multe fronturi. Ghidurile bazate pe dovezi, standarde profesionale mai Înalte, cerinte tot mai mari ale organizatiilor din sistemul de sănătate, precum si asteptările si drepturile pacientilor sunt doar câteva din cerintele la care profesionistii din domeniul sanitar ar trebui să răspundă într-un sistem de sănătate modern, acesta fiind un alt aspect al responsabilizării care trebuie sprijinit si întărit.

6. Obiectivele strategiei

Procesul de cristalizare a obiectivelor prezentei strategii a început încă de la sfârsitul anului 2009, pornind de la rapoartele expertilor BM si dezvoltată pe baza unor consultări, colaborări si dezbateri intense si repetate, în care au fost implicati atât specialistii din MS, cât si din Scoala Natională de Sănătate Publică, Management si Perfectionare în Domeniul Sanitar Bucuresti, CNAS si de la Catedra de sănătate publică a Universitătii de Medicină si Farmacie Bucuresti. În contextul în care obiectivele si măsurile propuse au fost rapid însusite de conducerea MS, unele dintre ele au început deja să fie puse în practică si chiar finalizate în cursul anului 2010, deci înainte de intrarea prezentei strategii în dezbaterea publică propriu-zisă. Acesta este cazul obiectivelor specifice privitoare la reorganizarea si eficientizarea spitalelor, precum si la descentralizarea managementului spitalelor. Într-o fază ulterioară si-au adus o contributie lucidă, obiectivă si critică si expertii BM, care au analizat textul propus în lumina experientelor internationale în domeniul reformelor sistemelor de sănătate si au înaintat observatii si comentarii care au permis cizelarea si nuantarea unor aspecte importante ale strategiei. Astfel, în recenzia “Strategia natională privind rationalizarea spitalelor, Comentarii provizorii ale Echipei Băncii Mondiale”, redactată sub coordonarea expertului Antonio Duran, se mentionează: “Pentru elaborarea acestui document s-au depus eforturi considerabile si s-a acordat atentie deosebită, ceea ce reprezintă o îmbunătătire a proiectului de strategie din noiembrie 2009. Diagnosticul este obiectiv si detaliat, iar strategia nu se limitează la aspectele «arhitecturale», limitate, ale planificării spitalicesti, ci abordează problema finantării, guvernantei si asigurării calitătii etc. Abordează, de asemenea, si rationalizarea spitalelor în contextul larg al reformelor care trebuie impuse pentru a îmbunătăti eficienta si echitatea accesului la sistemul de sănătate. De fapt, această strategie se extinde peste sectorul spitalicesc si poate fi considerată aproape o strategie provizorie a sistemului de sănătate.[...] Fără a pierde din vedere faptul că reformele ce trebuie aplicate pentru a îmbunătăti echitatea, eficienta si calitatea sectorului spitalicesc sunt multidimensionale, ar fi utilă concentrarea prezentului document pe reforma spitalelor. Un scurt document strategic ar putea fi întocmit în paralel prin care să se reflecte prioritătile-cheie ale guvernului prezentate în acest document (si coordonarea acestora cu strategia privind spitalele).”

Pe baza observatiilor de mai sus, obiectivele generale si specifice ale Strategiei nationale de rationalizare a spitalelor au fost regrupate în două mari capitole: Rationalizarea spitalelor si Priorităti strategice complementare, astfel:

I. Rationalizarea spitalelor:

1. Obiectivul general: “Crearea unui sector al serviciilor spitalicesti performant prin reorganizarea, descentralizarea si informatizarea spitalelor”

Obiective specifice:

1.1. Reorganizarea si eficientizarea spitalelor

1.2. Descentralizarea spitalelor si a managementului acestora

1.3. Adoptarea unui sistem clar de clasificare, elaborarea Planului national general privind spitalele si acreditarea spitalelor în functie de clasificare

1.4. Informatizarea sistemului

2. Obiectivul general: “Asigurarea unei finantări sustenabile si eficient utilizate prin remodelarea finantării spitalelor”

Obiectiv specific:

2.1. Modificarea finantării spitalelor prin sistemul asigurărilor de sănătate

II. Priorităti strategice complementare:

3. Obiectivul general: “Remodelarea cererii de servicii medicale”


Obiective specifice:

3.1. Rationalizarea cererii de servicii spitalicesti

3.2. Dezvoltarea si îmbunătătirea calitativă a asistentei medicale primare si ambulatorii

4. Obiectivul general: “Eficientizarea organizatorică si functională a sistemului de asigurări de sănătate”

Obiectiv specific:

4.1. Atragerea finantărilor private în asigurările de sănătate

5. Obiectivul general: “Elaborarea si implementarea unei strategii coordonate de resurse umane în domeniul medical”

Obiectiv specific:

5.1. Introducerea planificării moderne a resurselor umane din domeniul sanitar si a practicilor moderne de management al resurselor umane

7. Activităti operationale

I. Rationalizarea spitalelor

1. Obiectivul general “Crearea unui sector al serviciilor spitalicesti performant prin reorganizarea, descentralizarea si informatizarea spitalelor”

1.1. Activităti operationale aferente obiectivului specific “Reorganizarea si eficientizarea spitalelor”:

1.1.1. Reducerea capacitătii excedentare de internare

Conform rapoartelor prezentate de către expertii BM, rata de internare era ridicată - 215,13/1000 de locuitori, precum si numărul de paturi - 6,4/1000 de locuitori, comparativ cu o medie a tărilor din Uniunea Europeană de circa 5,86/1000 de locuitori. Câteva studii sugerează că aproximativ 40% din cazurile internate ar fi putut fi tratate în asistentă de zi sau ambulatoriu. Rata interventiilor chirurgicale este deosebit de ridicată, iar costul medicamentelor si produselor farmaceutice rămâne ridicat si creste în fiecare an. Rămân si problemele privind echitatea accesului la servicii medicale pentru persoanele care locuiesc în zonele rurale izolate. Abordarea acestor obstacole va necesita o strategie multidirectională, care include rationalizarea infrastructurii spitalicesti si măsuri pentru consolidarea sistemului de asistentă ambulatorie. În acest sens, un rol fundamental în această strategie revine reorganizării spitalelor, realizate în paralel cu descentralizarea acestora, pe baza criteriilor de eficientă, cu mentinerea accesibilitătii serviciilor spitalicesti.

Prin ordin al ministrului sănătătii, încă din luna februarie 2010 a fost dispusă demararea unei ample analize a activitătii si a structurii spitalelor românesti, scop în care 3 comisii conduse de secretarii de stat si de subsecretarul de stat s-au deplasat în teritoriu si au realizat o evaluare complexă a sistemului spitalicesc. În cursul evaluării si al analizelor efectuate ulterior au avut loc consultări extinse cu conducerile unitătilor sanitare, ale directiilor de sănătate publică si cu reprezentantii administratiilor locale. Toate propunerile înaintate au avut la bază evaluarea comparativă a indicatorilor de activitate de la nivelul fiecărei sectii din spitalele respective si au respectat principiul potrivit căruia aceste modificări nu trebuie să afecteze calitatea asistentei medicale acordate pacientilor.

Pe baza rapoartelor celor 3 comisii s-au luat măsurile necesare pentru micsorarea capacitătii excedentare de internare a spitalelor din România, prin reducerea unui număr de aproximativ 9.200 de paturi la nivel national. Această măsură nu afectează acordarea de asistentă medicală către pacienti deoarece ea vizează, cu prioritate, reducerea numărului de paturi fie din sectiile la care valorile indicatorilor permit o mentinere a numărului de servicii medicale chiar si după reducerea propusă, fie din sectiile care pot furniza serviciile medicale si în regim ambulatoriu, ca de exemplu sectiile de dermatologie, oftalmologie, boli interne, diabet etc. Aceste măsuri au fost deja implementate înainte de descentralizarea spitalelor, astfel încât autoritătile locale să preia niste unităti sanitare restructurate, mai eficiente.

În conformitate cu art. 169 din Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, MS a elaborat si va implementa Planul national de paturi, astfel încât România să se apropie de media europeană, prin reducerea numărului de paturi aprobate pentru contractare cu casele de asigurări de sănătate, atât pentru segmentul spitalelor publice, cât si private, la 125.639 de paturi în anul 2012.

1.1.2. Reducerea cheltuielilor de personal în structurile spitalicesti

În pofida faptului că în România se resimte din ce în ce mai acut o criză a personalului medical de specialitate, atât cu studii superioare, cât si cu studii medii, din datele existente la MS, cheltuielile cu salariile reprezintă 76% din totalul cheltuielilor spitalelor. Analizele efectuate au arătat că principala cauză este determinată de numărul exagerat, în foarte multe cazuri, al personalului de conducere, administrativ, tehnic, necalificat etc.

În aceste conditii, MS a luat deja măsuri pentru reducerea acestor cheltuieli ridicate, cu atât mai mult cu cât criza economico-financiară a determinat Guvernul să impună reduceri semnificative ale cheltuielilor bugetare. Astfel, încă din luna martie 2010, MS a decis reducerea numărului de functii de conducere la nivelul spitalelor, prin scăderea numărului membrilor comitetului director al spitalelor si renuntarea la unele categorii de functii de directori. O primă măsură în acest sens a fost luată chiar la acel moment, prin încetarea numirilor în astfel de functii pentru directorii care erau interimari, care, coroborată cu neîncadrarea pe posturile vacante si cu neprelungirea contractelor care au expirat, au reprezentat, în luna martie, o reducere totală de 183 de posturi de directori, dintre care 134 de posturi de directori administrativi, 37 de directori de resurse umane si 12 alte functii de directori.

Această primă măsură, care a putut să fie adoptată imediat pentru functiile de directori care erau ocupate cu delegatie sau vacante, a fost continuată prin modificarea cadrului legislativ care să permită extinderea acestei prevederi la nivelul întregului sistem spitalicesc. Astfel, Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010, prin care se modifică prevederile Legii nr. 95/1996, cu modificările si completările ulterioare, prevede că numărul membrilor comitetului director este de maximum 3 (inclusiv managerul) pentru spitalele cu mai putin de 400 de paturi si de maximum 4 pentru spitalele cu peste 400 de paturi. Aceasta creează posibilitatea ca, pe măsura aplicării acestor prevederi, numărul functiilor de conducere la nivelul spitalelor să se reducă, în continuare, ajungându-se în final la o cifră totală de peste 500 de posturi de conducere reduse.

Abordarea reducerilor pentru alte categorii de personal la nivelul spitalelor se va realiza pe baza concluziilor amplei actiuni de evaluare realizate în lunile februarie si martie 2010 în vederea eficientizării si descentralizării unitătilor sanitare cu paturi. Pe baza acestor analize, la nivelul MS s-a elaborat un nou proiect pentru normativul de personal, care să adapteze structurile lor functionale la noile conditii create de recent adoptatele măsuri privind descentralizarea în sănătate. Prin acest act normativ se permite păstrarea numărului personalului implicat direct în asistenta medicală, care oricum este deficitar la nivel national, în conditiile recentelor măsuri de redimensionare a capacitătii de internare a spitalelor prin care numărul de paturi la nivel national s-a redus cu circa 9.200. Pe de altă parte noul normativ va permite o reducere semnificativă a personalului TESAsi a muncitorilor angajati în spitale, astfel încât să fie posibilă încadrarea acestor unităti sanitare în prevederile Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 conform cărora proportia cheltuielilor cu salariile din totalul cheltuielilor spitalelor nu trebuie să depăsească 70%. MS, împreună cu CNAS si autoritătile administratiei locale vor face o analiză a situatiilor financiare ale unitătilor sanitare pentru evitarea situatiilor în care procentul foarte ridicat al cheltuielilor de personal să fie generat în realitate de nefinantarea corespunzătoare a unitătii respective din punctul de vedere al cheltuielilor de capital si pentru bunuri si servicii. Estimările arată că această reducere a cheltuielilor de personal va atrage o reducere a numărului de persoane angajate în sectorul spitalicesc cu aproximativ 5.000. De asemenea, această scădere a cheltuielilor de personal va permite, în anul 2011, cresterea cheltuielilor pentru medicamentele si materialele sanitare din bugetul total al spitalelor cu circa 33% (de la 1.904.870 mii lei la 2.542.321 mii lei, calculate pe baza bugetelor din 2009 ale spitalelor, presupunând că acestea rămân nemodificate) si o îmbunătătire, în acest fel, a calitătii asistentei medicale acordate populatiei.

1.1.3. Reorganizarea retelei spitalicesti

În urma analizei activitătii si structurii spitalelor vor fi stabilite măsuri de reorganizare a unitătilor sanitare cu paturi care nu pot asigura continuitatea asistentei medicale sau a căror activitate este redundantă sau ineficientă.

Astfel, unitătile sanitare cu paturi vor fi propuse pentru reorganizare (de exemplu, în ambulatorii de specialitate sau centre de permanentă) si comasare prin fuziune cu un alt spital în vederea cresterii eficientei, cu stabilirea spitalului învecinat care va prelua sarcina deservirii populatiei din zonă.

Această activitate se va derula în parteneriat cu autoritătile administratiei locale. MS si CNAS vor sustine prin mecanisme decizionale aceste reorganizări, iar contractele cu casele de asigurări de sănătate ale spitalelor care preiau atributiile unui alt serviciu reorganizat vor fi suplimentate corespunzător.

O altă modalitate de reorganizare va fi reprezentată de desfiintarea unor unităti sanitare si transformarea în cămine pentru persoane vârstnice. Împreună cu Ministerul Muncii, Familiei si Protectiei Sociale va fi implementat un program guvernamental - Programul de interes national “Dezvoltarea retelei de cămine pentru persoane vârstnice”, pentru asigurarea necesarului financiar de functionare a căminelor pentru persoane vârstnice rezultate prin reprofilarea unor unităti sanitare cu paturi. În ceea ce priveste cheltuielile pentru investitii necesare reprofilării, acestea vor fi evaluate pentru fiecare caz în parte de către specialistii autoritătilor publice locale si Ministerului Muncii, Familiei si Protectiei Sociale, existând posibilitatea accesării de fonduri europene structurale pentru acest scop.

Unitătile sanitare care vor fi incluse în Programul de interes national “Dezvoltarea retelei de cămine pentru persoane vârstnice” vor fi finantate de către Ministerul Muncii, Familiei si Protectiei Sociale.

Totodată, prin transferul asistentei pentru cazurile sociale si pentru cele care implică persoane vârstnice către unităti de îngrijire sau medico-sociale se vor elibera paturile de spital care sunt în prezent ocupate de aceste tipuri de pacienti, nu doar în spitalele de boli cronice, dar si în cele de boli acute, din cauza lipsei alternativelor pentru o asistentă adecvată.

1.2. Activităti operationale aferente obiectivului specific “Descentralizarea spitalelor si al managementului acestora”:

1.2.1. Descentralizarea unitătilor spitalicesti către structurile administratiei locale

O trăsătură a sistemelor de sănătate moderne o constituie existenta unui grad Înalt de flexibilitate al serviciilor fată de nevoile în schimbare ale populatiei. Acesta este cel mai bine realizabil în conditiile în care deciziile operationale sunt luate la un nivel cât mai apropiat de cel al furnizării serviciilor. Mai mult, amploarea deciziilor care apar ca fiind necesare în privinta unor aspecte cum ar fi restructurarea bunurilor si serviciilor, implementarea programelor de îngrijire, încadrarea cu personal conform noilor modalităti de îngrijire etc. va face imposibilă avansarea strategiei în conditiile existentei în continuare a unui sistem centralizat de decizie operational.

Descentralizarea reprezintă în acest moment, pentru România, una dintre solutiile de eficientizare, dar si de asigurare a transparentei decizionale. Descentralizarea a fost pusă în practică după consultarea sindicatelor, a asociatiei oraselor si municipiilor, a asociatilor de pacienti si a tuturor categoriilor afectate si interesate de acest subiect.

Prin descentralizare MS a consolidat rolul său firesc, acela de strateg si formator de politici publice, si, conform principiului subsidiaritătii, a cedat rolul de administrator comunitătilor care cunosc si sunt mai aproape de nevoile cetătenilor pe care îi reprezintă.

Un alt obiectiv urmărit prin descentralizare este facilitarea atragerii în sistem a fondurilor externe suplimentare, fiindcă autoritătile locale sunt institutiile care pot sustine proiectele pentru atragerea de fonduri europene pentru dezvoltarea infrastructurii, cresterea calitătii serviciilor medicale, proiecte de care sistemul medical românesc are urgentă nevoie astăzi.

Prin Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 pentru descentralizarea sistemului sanitar s-a realizat transferul unui număr semnificativ de spitale (370 din totalul de 435) în administrarea consiliilor locale si judetene. De asemenea, un alt aspect important pentru descentralizare îl reprezintă prevederea din Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 conform căreia managerul unitătii va încheia contractul de management cu conducerea administratiei locale si nu cu ministrul sănătătii, cum se întâmpla înainte de acest act normativ.

După descentralizare spitalele vor fi finantate în continuare de la FNUAS, de la bugetele locale si de la bugetul de stat, prin bugetul MS în cazul programelor nationale de sănătate, achizitiilor de echipamente performante, unitătilor de urgentă si activitătilor de cercetare. MS va continua să administreze institute nationale de cercetare, institute clinice si o retea de spitalele clinice judetene si spitale clinice municipale, cu scopul de a putea asigura permanenta la urgentă de Înaltă calificare, interventii de Înaltă calificare si forta majoră.

În cadrul procesului de descentralizare MS va urmări prezervarea capacitătii de actiune integrată a componentelor judetene ale sistemului national de asistentă medicală de urgentă. În acest sens unitătile si compartimentele de primiri urgente din cadrul spitalelor au rămas în continuare finantate de la bugetul de stat, vor fi supuse controlului si monitorizării MS si al directiilor de sănătate publică, iar structura lor organizatorică si de personal nu va putea fi modificată decât cu aprobarea sau la initiativa MS.

1.2.2. Modificarea structurii si competentelor managementului spitalelor si cresterea autonomiei acestora

Una dintre cele mai insistente critici care sunt aduse de către expertii independenti sistemului de sănătate românesc este supracentralizarea deciziilor manageriale si lipsa autonomiei directorilor de spitale. Astfel, în raportul “România - asistentă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitalicesti”, elaborat de Jaanus Pikani si Dan loan Sava în august 2009, se arată: “Există dovezi solide că sistemul actual de guvernantă spitalicească, rigid si centralizat, influentează în mod negativ performantele spitalelor si nu îndeplineste obiectivul de utilizare eficientă a fondurilor publice. Sistemul extrem de birocratic si complicat de control conduce, de asemenea, la management formal si pasiv. Desi directorii au criterii de performantă prevăzute în contractele încheiate, acestia nu pot face mare lucru pentru a influenta îndeplinirea acestora. În practică, criteriile pot fi utilizate pentru înlocuirea directorilor cu usurintă, pe baza afilierii lor politice, si nu a prestatiei lor reale de management. O structură transparentă si explicită de management care deleagă luarea de decizii la nivelul adecvat, de exemplu aspecte privind guvernanta delegate la nivel regional/judetean/municipal si decizii manageriale luate la nivel de spital, vor elibera o enormă putere internă care poate fi directionată pentru a atinge obiectivele legate de optimizare.”


Raportându-ne la propunerile BM pentru modernizarea sistemului de management al spitalelor, apreciem că România este în stadiul în care trebuie să finalizeze prima etapă, adică cea de sporire a autonomiei de management al spitalelor publice, în comparatie cu alte administratii publice.

În acest sens MS a initiat procesele de delegare către managementul spitalului a competentelor privind modificarea structurii, a personalului si deciziile privind realocarea internă a resurselor bugetare, oferind în acest sens flexibilitatea necesară implementării schimbărilor impuse de strategie. Astfel, Ordonantă de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 prevede că managerul este cel care înaintează propunerea privind structura organizatorică, reorganizarea, restructurarea, schimbarea sediului si a denumirii unitătii, iar aprobarea acesteia este de competenta conducătorului institutiei superioare ierarhic (primarul sau presedintele consiliului judetean, în cazul spitalelor descentralizate), cu avizul MS.

De asemenea, prin prevederea amintită s-a modificat si structura de conducere a spitalelor, prin aparitia consiliilor de administratie, organisme care au atributii si competente efective în coordonarea managementului unitătii sanitare. Conform Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 48/2010, consiliul de administratie are ca atributii avizarea bugetului de venituri si cheltuieli al spitalului, a situatiilor financiare, organizarea concursului pentru ocuparea functiei de manager, aprobarea măsurilor pentru dezvoltarea activitătii spitalului în concordantă cu nevoile de servicii medicale ale populatiei, avizarea programului anual al achizitiilor, analizarea modului de îndeplinire a obligatiilor de către membrii comitetului director si a activitătii managerului si chiar propunerea de revocare din functie a managerului si a celorlalti membri ai comitetului director în caz de incompatibilitate, culpă gravă sau nerealizarea indicatorilor de performantă. În acelasi timp se stabileste, în mod diferit, componenta consiliului de administratie al spitalului pentru unitătile sanitare aflate în subordinea autoritătilor administratiei publice locale si pentru celelalte unităti sanitare, astfel încât autoritatea ierarhică superioară spitalului să poată avea majoritatea necesară pentru adoptarea deciziilor în consiliul de administratie. Astfel, pentru spitalele al căror management a fost descentralizat, 2 dintre cei 5 membri ai consiliului de administratie vor fi numiti de consiliul judetean sau local, iar un reprezentant va fi numit de primar sau de presedintele consiliului judetean, după caz.

1.3. Activităti operationale aferente obiectivului specific “Adoptarea unui sistem clar de clasificare, elaborarea Planului national general privind spitalele si acreditarea spitalelor în functie de clasificare”:

1.3.1. Elaborarea criteriilor de clasificare a spitalelor

În momentul de fată în România se operează cu o multitudine de clasificări ale spitalelor. Numai în Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, sunt enumerate o serie de clasificări în functie de criteriul regional (regionale, judetene, locale), de specificul patologiei (generale, de urgentă, de specialitate, pentru afectiuni cronice), de regimul proprietătii (publice, private, publice cu sectii private) sau din punctul de vedere al învătământului medical si al cercetării (spitale clinice, institute). În multe cazuri aceste clasificări se întrepătrund, se suprapun sau se amestecă (unele spitale judetene pot fi considerate si regionale, sunt si clinice si de urgentă si pot fi si institutii publice cu sectii private). Nu există o clasificare simplă care să permită o reprezentare coerentă a retelei spitalicesti. Urmând recomandările BM, spitalele vor fi clasificate în 5 categorii:

- spitale de categoria V: nivel de competentă limitat - spitale care asigură, după caz, următoarele servicii medicale: servicii medicale pentru îngrijirea bolnavilor cronici, servicii medicale într-o singură specialitate sau servicii paleative;

- spitale de categoria IV: nivel de competentă bazai - spitale care deservesc populatia pe o rază administrativ-teritorială limitată, pentru afectiuni cu grad mic de complexitate;

- spitale de categoria III: nivel de competentă mediu -spitale care deservesc populatia judetului din aria administrativ-teritorială unde îsi au sediul si, doar prin exceptie, din judetele limitrofe, pentru afectiuni cu grad mediu de complexitate;

- spitale de categoria II: nivel de competentă Înalt - spitale care deservesc populatia judetului din aria lor administrativ-teritorială, precum si din judetele limitrofe, cu nivel Înalt de dotare si încadrare resurse umane si care asigură furnizarea serviciilor medicale cu grad mare de complexitate;

- spitale de categoria I: nivel de competentă foarte Înalt - spitale care asigură asistenta medicală la nivel regional, deservind populatia judetului din aria loradministrativ-teritorială, precum si alte judete, cu cel mai Înalt nivel de dotare si încadrare cu resurse umane si care asigură furnizarea serviciilor medicale cu grad de complexitate foarte Înalt.

Pentru păstrarea functionalitătii sistemului national de urgentă, inclusiv din punctul de vedere al finantării, care este asigurată cu surse de finantare distincte din bugetul MS, se va utiliza în continuare clasificarea spitalelor de urgentă prevăzută prin Ordinul ministrului sănătătii publice nr. 1.764/2006 privind aprobarea criteriilor de clasificare a spitalelor de urgentă locale, judetene si regionale din punctul de vedere al competentelor, resurselor materiale si umane si al capacitătii lor de a asigura asistenta medicală de urgentă si îngrijirile medicale definitive pacientilor aflati în stare critică.

Avantajele adoptării acestei clasificări simple sunt:

- completarea finantării existente cu ajustarea finantării pe unele domenii, pe nivele de competentă si de performantă (de exemplu: bolnavul transferat/internat direct în sectia ATI), păstrând însă metodologia unică natională de finantare (TCP unic la nivel national);

- scăderea costurilor de tratament prin evitarea internării la nivele inferioare de asistentă spitalicească a pacientilor cu patologii complexe, care nu pot fi rezolvati la acel nivel;

- cresterea eficientei functionării spitalelor prin evitarea suprapunerilor si paralelismelor cu alte unităti spitalicesti;

- asigurarea accesului echitabil al cetătenilor la serviciile medicale în continuare;

- clarificarea optiunilor MS referitoare la investitii si la dotarea cu echipamente medicale, precum si a finantării institutiilor spitalicesti în relatia cu CNAS;

- crearea premisei unui sistem de atribuire transparentă a fondurilor de dezvoltare existente, prin cerere de finantare tipizată, la care pot fi invitate diferite categorii de spitale conform posibilitătilor si necesitătilor de dezvoltare la nivel national;

- identificarea serviciile neclasificabile, nefinantabile din fondurile CNAS.

Pornind de la clasificarea de mai sus se pot stabili pentru fiecare nivel care sunt competentele si criteriile de acceptare în finantare pentru tratamentul diferitelor patologii.

1.3.2. Elaborarea Planului national privind spitalele si a planurilor regionale si locale privind spitalele

Clasificarea va permite elaborarea de standarde minime de dotare cu echipamente medicale, planificarea achizitiilor viitoare de aparatură medicală si se va realiza în paralel cu elaborarea Planului national privind spitalele, care este absolut necesar pentru păstrarea coerentei functionale a sistemului în contextul descentralizării unitătilor spitalicesti. Acest “masterplan national” va prevedea etapele de dezvoltare a asistentei medicale si modelarea acesteia în functie de necesitătile de servicii spitalicesti, care se află în permanentă schimbare. Acesta va avea în vedere ca si principii:

a) accesul echitabil la servicii specializate pentru afectiuni acute, în maximum o oră în conditii meteorologice normale;

b) o distributie optimă a echipamentelor de diagnostic si tratament;


c) dimensiunea si structura zonei de acoperire trebuie să fie optime, iar spitalele pentru afectiuni acute să fie situate în centrul natural al regiunii,

Acest “masterplan” de dezvoltare a spitalelor va trebuie să asigure corelarea între cererea de servicii medicale a populatiei si serviciile clinice care trebuie implementate, într-o abordare pe criterii geografic-teritoriale si de ierarhizare a trimiterilor pentru diferite patologii.

Pentru a putea corecta diferentele geografice existente, Planul national privind spitalele va propune diferitele specializări medicale care trebuie implementate, pentru fiecare dintre cele 3 nivele de organizare a îngrijirilor medicale spitalicesti (local, judetean si regional).

În principiu, la nivel judetean vor exista specializări medicale si chirurgicale de bază, inclusiv urgente, terapie intensivă si transport medical de urgentă. La nivel regional planul va defini specializările medicale si chirurgicale bazate pe tehnologie performantă, inclusiv cele referitoare la pacientii arsi, chirurgia pe cord si transplanturi, care trebuie introduse sau dezvoltate pe baza studiilor epidemiologice care prezintă nevoile reale de îngrijiri medicale ale populatiei. Nevoile de îngrijiri medicale pot fi diferite de la o regiune la alta, acest lucru însemnând că pot exista diferente în ceea ce priveste numărul sau anvergura serviciilor medicale care trebuie implementate.

Planul national privind spitalele va reprezenta instrumentul-cheie de management pentru facilitătile de acordare a îngrijirilor medicale spitalicesti, în functie de care se vor dezvolta diferitele proiecte spitalicesti, inclusiv restructurarea, închiderea unor spitale sau construirea altora noi.

Clasificarea spitalelor si elaborarea Planului national privind spitalele (fig. 32) vor permite stabilirea protocoalelor de transfer interspitalicesc si se vor putea elabora planurile regionale de dezvoltare a retelei spitalicesti, care să individualizeze pentru fiecare spital aria deservită (dar fără să fie afectat dreptul fiecărui pacient la libera alegere a furnizorului de servicii medicale), ierarhizarea, modul de trimitere si să planifice din timp investitiile spitalicesti noi sau de modernizare, în functie de necesitătile reale, având la bază studii de fezabilitate bine fundamentate.

Ulterior sau chiar simultan cu întocmirea Planului national privind spitalele se vor elabora planuri regionale si locale, precum si studii complete de fezabilitate pentru eventualele spitale necesare. Aceste planuri, după evaluarea necesarului de servicii si a potentialului de acoperire a acestora de către structurile de asistentă medicală, trebuie să stabilească regulile de interactiune atât la nivel interspitaliceasc, cât si cu reteaua de asistentă primară si ambulatorie, precum si o proiectie viitoare în perspectiva imediată si medie a capacitătilor de asistentă medicală specializată si a celor de ambulantă si transport medical. Pe baza acestor previziuni planurile vor include si o componentă de finantare.

O altă componentă a procesului de planificare a retelei spitalicesti, si anume stabilirea Planului national de paturi pe o perioadă de 3 ani, a fost realizată pentru prima dată de MS, care a propus un proiect de act normativ care asigură, în perspectiva anului 2013, apropierea numărului de paturi raportat la populatie de media acestui indicator înregistrată în Uniunea Europeană.

Clasificarea neechivocă si planificarea detaliată a retelei spitalicesti vor permite identificarea celor mai adecvate solutii de reorganizare a unitătilor spitalicesti, tinându-se cont atât de necesitatea eficientizării cheltuielilor, cât si de mentinerea echitătii accesului la serviciile medicale pentru toti cetătenii. Se vor lua în discutie măsuri de reorganizare a unitătilor cu paturi cu performante financiare si profesionale necorespunzătoare, prin transformarea lor în sectii exterioare, în unităti de îngrijire sau medico-sociale. De asemenea, o altă măsură pentru cresterea eficientei functionale a spitalelor ar putea să fie promovarea conceptului de consortiu spitalicesc, prin asocierea în participatiune a două sau mai multe unităti spitalicesti.

 

Fig. 32. Harta Planului national privind categoriile I si II de clasificare a spitalelor*)

 


*) Figura 32 este reprodusă în facsimil.

 

În ampla analiză “Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitalicesti în România”, proiect finantat prin fonduri PHARE si redactat de o echipă internatională de experti compusă din Elisabeth Antunes (Portugalia), Patrick Mordelet (Franta) si Tony De Groote (Belgia) se subliniază următoarele: “Cu o reorganizare ratională si atentă a sectorului spitalicesc, mai multe unităti spitalicesti vor deveni redundante în următorii ani si acestea par să fie candidatii ideali pentru convertirea în unităti pentru asistentă socială si pentru vârstnici. Asistenta acordată în asemenea cazuri, în structuri cu un nivel tehnic scăzut, se concretizează prin reducerea costului per caz si reprezintă astfel o economie considerabilă pentru sectorul sanitar.”

Referitor la aceste măsuri, în recenzia “Strategia natională privind rationalizarea spitalelor, Comentarii ale echipei Băncii Mondiale”, redactată sub coordonarea expertului Antonio Duran, se mentionează:

“Obiectivele strategiei de restructurare a sectorului spitalicesc în functie de nevoile populatiei prin (i) stabilirea nivelurilor clare de responsabilitate si clasificarea pe tipuri de spitale si (ii) închiderea sau convertirea unitătilor «ineficiente» sunt oportune. Initial trebuie efectuat exercitiul privind «master planul national» si «clasificarea spitalelor» în corelatie unul cu celălalt. În acest scop, master planul national trebuie să evidentieze criteriile care se vor utiliza în toate regiunile pentru evaluarea nevoii de servicii spitalicesti, inclusiv proiectii demografice si epidemiologice, si trebuie să definească criteriile de acces clar la diverse servicii (timp si distantă). Trebuie să definească si dimensiunea categoriilor de populatii necesare pentru a sprijini volumul minim de servicii pentru calitate si eficientă (inclusiv dezvoltarea tehnologiei medicale). Cu alte cuvinte, master planul va defini nivelul de servicii la care orice cetătean trebuie să aibă acces într-un anumit timp/pe o anumită distantă ce trebuie corelat cu tipul de servicii pe care spitalele de la nivel local/secundar/tertiar le asigură si astfel «clasificarea spitalelor». În a doua etapă, «master planurile regionale» vor decide exact cum se vor reorganiza infrastructura si serviciile spitalicesti existente, având în vedere geografia locală si nevoile populatiei pentru a atinge obiectivele stabilite în planul national. Deciziile de închidere sau convertire a spitalelor, precum si stabilirea nivelului de competentă pentru fiecare unitate sunt exact tipul de decizii ce trebuie evidentiate în fiecare master plan regional.”

1.3.3. Acreditarea spitalelor

Comisia natională de acreditare a spitalelor a început să functioneze în anul 2009, ca o institutie în subordinea Guvernului. Metodologiile si legislatia secundară referitoare la acreditare au fost abia recent finalizate. Astfel, MS, la propunerea Comisiei nationale de acreditare a spitalelor, a aprobat procedurile, standardele si metodologia de acreditare a spitalelor prin Ordinul ministrului sănătătii nr. 972/2010. De asemenea, Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 a introdus prevederi imperative referitoare la termenul în care spitalele trebuie să solicite acreditarea. Astfel, în acest act normativ se prevede că, dacă în termen de un an de la aprobarea procedurilor, standardelor si metodologiei de acreditare spitalele nu solicită acreditarea în conditiile legii, acestea pierd dreptul de a mai fi finantate din fonduri publice. De asemenea, dacă spitalele acreditate nu solicită reacreditarea, în conditiile legii, cu cel putin 6 luni înainte de încetarea valabilitătii acreditării, acestea pierd dreptul de a mai fi finantate din fonduri publice. Se apreciază că procesul de acreditare propriu-zis a spitalelor va demara în cursul anului 2011, după simularea procesului de evaluare la nivelul a 4 spitale-pilot, si va constitui unul dintre elementele de bază pentru cresterea calitătii serviciilor de sănătate acordate asiguratilor.

Se intentionează modularea nivelelor de finantare pentru serviciile spitalicesti în functie de intervalul de timp în care unitatea obtine acreditarea. De exemplu, dacă un spital nu reuseste să obtină acreditarea într-o perioadă de timp predeterminată, nivelul finantării pentru serviciile sale ar trebui redus cu un procent fix. Aceasta ar crea un contrastimulent financiar puternic pentru spitale fată de ignorarea standardelor corespunzătoare de calitate valabile pentru serviciile lor.

1.4. Activităti operationale aferente obiectivului specific “Informatizarea sistemului”:

1.4.1. Finalizarea implementării Sistemului informatic unic integrat (SIUI)

Tehnologia modernă a informatiei si comunicării are potentialul să îmbunătătească în mod radical gama si tipul de servicii, precum si metoda de furnizare a acestora, atât pentru profesionisti, cât si pentru publicul larg. Tehnologia informatiei si comunicării poate asigura accesul rapid la evidente clinice si administrative, furnizând totodată o gamă variată de informatii în sprijinul procesului decizional.

Institutiile si organizatiile sanitare individuale au dezvoltat deja, într-o măsură mai mare sau mai mică, retele de comunicatii la scară locală sau regională, dar care nu comunică si nu sunt integrate în niciun fel, făcând de multe ori ca informatiile necesare să nu fie colectate, iar informatiile disponibile să nu fie utilizate. În urma eforturilor considerabile făcute de CNAS în vederea implementării întregului portofoliu de instrumente informatice necesare generării unui control proactiv al modalitătilor de cheltuire a fondului s-a reusit atragerea de resurse financiare prin accesarea Programului operational sectorial POS CCE, care vor conduce la posibilitatea practică de completare a acestui portofoliu. Prin aceste programe operationale se va reusi integrarea sistemelor informatice locale de la nivelul furnizorilor de servicii medicale si dispozitive cu aceste sisteme aflate în prima etapă a constructiei lor pentru ca prin eficientizarea acestora să se poată produce un nivel de calitate si eficientă a serviciilor acordate, atât la nivelul acestora, cât si la nivelul institutiilor coordonatoare.

Fiind profund implicată în procesul de informatizare, datorat întelegerii beneficiilor oferite de aceste sisteme, CNAS a asimilat cerintele expuse în strategia e-România si e-Sănătate care trasează viziunea de informatizare a spatiului institutional de România.

Asa cum s-a stabilit în sedinta Guvernului din data de 28 iulie 2010, ca obiectiv politic de reformă, ca până la sfârsitul anului 2010 să fie finalizată implementarea la nivelul întregii tări a SIUI, acesta a fost definitivat si pus în functiune la termenul stabilit, concretizându-se prin lansarea la 15 decembrie 2010 a variantei retehnologizate si centralizate.

1.4.2. Introducerea cardului national de sănătate Reusind introducerea SIUI, ultraperformant prin capacitătile

de infrastructură deosebite, procesare, stocare, transport securizat al informatiei si accesul la sistemul bazat pe certificat digital, s-a deschis si posibilitatea introducerii cardului national de asigurat, dar si a evidentelor electronice pentru pacienti, cunoscute sub denumirea de dosarul medical electronic, precum si a prescriptiei electronice, ceea ce va duce la o evidentă amănuntită a serviciilor furnizate în vederea decontării, dar si de evaluare a stării de sănătate, relevându-se în timp real la nivel de detaliu informatii despre costuri si calitatea actului medical. Totodată, introducerea acestor tehnologii va veni în sprijinul procesului clinic si va oferi un potential extraordinar de îmbunătătire a calitătii si sigurantei asistentei, inclusiv prin facilitarea continuitătii în îngrijirea pacientului.

Implementarea propriu-zisă a cardului national de sănătate se va realiza din punctul de vedere al proiectului în partea a doua a anului 2011, urmând ca operarea să se închidă efectiv odată cu activarea tuturor cardurilor din sistem.

1.4.3. Dezvoltarea de baze de date electronice centralizate

O infrastructură robustă care să fie reprezentarea informatică a regulilor de aplicare a normelor-cadru, precum si a altor reglementări juridice reprezintă atât o necesitate absolută pentru utilizarea eficientă a informatiilor Sistemului informatic, cât si garantia executiei corecte si în timp util a deciziilor de management al fondului si permite evaluarea si decontarea corectă a serviciilor medicale si a programelor de sănătate, bazate astfel pe informatii de calitate obtinute dintr-o sursă sigură si alocată în timp real.

2. Obiectivul general: “Asigurarea unei finantări sustenabile si eficient utilizate prin remodelarea finantării spitalelor”

2.1. Activităti operationale aferente obiectivului specific “Modificarea finantării spitalelor prin sistemul asigurărilor de sănătate”:

2.1.1. Egalizarea tarifului pe caz ponderat (TCP) si revizuirea finantării pe paturi de bolnavi cronici

Fiind o finantare progresivă, introducerea finantării serviciilor spitalicesti pe bază de DRG în România a crescut sensibilitatea financiară spitalicească, a schimbat viziunea directorului despre managementul spitalicesc si cost-eficientă. De la introducerea finantării acestor servicii prin sistemul grupurilor de diagnostic, când TCP au fost calculate initial pe baza finantării istorice, aproape în fiecare an s-a încercat egalizarea si apropierea tarifelor plătite de costurile reale. Astfel, în 2004 cel mai mare tarif era de 4 ori mai mare decât ultimul, iar la nivelul anului 2010, raportul dintre TCP minim si maxim a ajuns la aproximativ 1,7.

Din punct de vedere financiar descentralizarea a avut în prim plan cele mai importante două principii ale unei politici de sănătate, si anume: echitatea si sustenabilitatea finantării serviciilor medicale.

Pentru respectarea principiilor invocate mai sus la descentralizarea unitătilor medicale cu paturi, MS a initiat egalizarea TCP, scopul fiind plată egală pentru toate unitătile la cazurile similare de complexitate medicală. Această egalizare a TCP s-a implementat prin prevederile contractului-cadru pe anul 2010, pe baza următoarelor principii:

- utilizarea ca punct de pornire în calcularea TCP pentru anul 2010 a TCP 2009 din normele contractului-cadru din anul 2009 ale fiecărui spital;

- pentru realizarea obiectivului de egalizare a tarifelor pe caz ponderat în anul 2010 s-a optat pentru compararea TCP al fiecărui spital cu TCP national si folosirea principiului intervalului de risc utilizat si în anii anteriori;

- în vederea utilizării unui tarif unic national s-a decis ca toate spitalele cu un tarif mai mic decât cel national să beneficieze de o crestere si egalizare a TCP la nivelul TCP mediu national;

- pentru a face sustenabilă utilizarea unui TCP national cu functionarea spitalelor care au avut istoric un TCP mai mare s-a decis ca aceste spitale să nu aibă scăderi de tarife până la nivelul TCP national, ci să beneficieze de aplicarea intervalului de risc prin care să aibă o reducere de maximum 5% a TCP.

Acest prim pas în directia unei finantări pe baze echitabile va fi continuat în contractele-cadru viitoare, având la bază aceleasi principii enuntate mai sus. De asemenea, pentru diminuarea unei alte surse de inechitate de finantare se va avea în vedere si dezvoltarea unei strategii privind îngrijirile spitalicesti de tip cronic, care să prevadă si o regândire a modalitătii de finantare pentru aceste tipuri de îngrijiri.

2.1.2. Revizuirea finantării spitalelor prin sistemul DRG Sistemul DRG, prin care se finantează majoritar spitalele, repartizează pacientii similari în grupuri de diagnostic omogene din punctul de vedere al afectiunii clinice si al resurselor consumate în cadrul tratamentului, exprimat prin valoarea relativă (VR) a grupului, iar plata serviciului realizat de spital se realizează prin înmultirea VR cu TCP, care reprezintă un cost mediu, antecalculat pentru toate grupurile de diagnostic.

Spitalul este stimulat pentru a se încadra cu costul mediu cât mai jos sub TCP. Datorită faptului că nu există valori relative nationale care se bazează pe costurile reale relative, se utilizează valori preluate si corelate partial, care sunt specifice mai mult sistemului de sănătate australian si nu celui românesc. Una dintre explicatiile inechitătilor de finantare între specialităti, implicit spitale, si cresterea arieratelor spitalelor clinice în decursul anilor se datorează atât valorilor relative preluate, cât si tarifului plătit de către CNAS, care nu acoperă costurile medii ale spitalului, în special la cazurile mai complicate, cu durată lungă de spitalizare. Mecanismele enumerate stimulează spitalele să crească (formal sau chiar fictiv) numărul internărilor pentru cazurile mai simple.

Au fost sau vor fi implementate următoarele seturi de măsuri pentru sistemul DRG:

a) redefinirea fundamentelor financiare ale procesului DRG prin dezvoltarea ponderilor de costuri si a valorilor relative românesti. Este un proces de complexitate mare, care presupune colectarea si procesarea unei cantităti mari de informatii financiare, precum si implicarea activă a personalului medical, însă există o bogată experientă internatională de care se poate beneficia. Impulsionarea demarării acestui proces de către MS prin alocarea de fonduri, stabilirea strategiei aplicabile împreună cu CNAS si cu Scoala Natională de Sănătate Publică, Management si Perfectionare în Domeniul Sanitar poate crea conditiile de aplicare a noilor valori relative românesti, TCP corelate cu posibilitătile financiare, program de grupare RO 1.0 chiar începând cu anul 2011. În acest sens, în anul 2010 prin ordin al ministrului sănătătii a fost constituit grupul de lucru pentru elaborarea propunerii privind sistemul românesc DRG, care, pornind de la clasificare DRG australiană, a elaborat o variantă intermediară privind sistemul românesc de clasificare DRG - RO.vi.DRG. Această variantă a fost aprobată prin Ordinul ministrului sănătătii nr. 1.027/2010 privind introducerea si utilizarea clasificării RO.vi.DRG, cu modificările ulterioare. Grupul de lucru va elabora clasificarea specific românească DRG. RO. 01, care va fi aplicată începând cu anul 2011. În cursul anului 2011 se vor relua activitătile de măsurare a costurilor reale românesti prin revizuirea metodologiei, prin stabilirea unortermene-limită, cu scopul evitării esecului din anii precedenti.

b) ghidurile de practică reprezintă instrumente recunoscute de îmbunătătire a calitătii îngrijirilor, în special a celor mai complexe, trebuind introduse stimulente pentru aplicarea acestora. De exemplu, odată ce MS declară că un ghid de practică se aplică pentru o anumită specialitate, spitalul va primi rambursarea integrală a serviciilor furnizate numai dacă poate dovedi că foloseste în mod curent ghidurile aprobate.

Introducerea acestei măsuri va impune o anumită disciplină în modul de abordare a tratamentului, cunoscută fiind oferta destul de largă a produselor farmaceutice, în sensul aplicării celui mai eficient tratament cu costurile cele mai scăzute.

În anii 2009 si 2010 au fost aprobate 21 de ordine ale ministrului sănătătii care cuprind un număr de 206 ghiduri de practică medicală, iar activitatea de elaborare a acestora de către comisiile de specialitate ale MS va continua într-un ritm accelerat. Aceste ghiduri vor sta la baza elaborării protocoalelor terapeutice, a protocoalelor de transfer al pacientilor si a protocoalelor de internare cuprinzătoare pentru fiecare tip de îngrijiri, tinându-se cont de datele care sugerează probleme serioase la nivelul internărilor (una dintre cele mai mari rate de internări în urgente din Uniunea Europeană, indici de operabilitate scăzuti sub 30% în unele sectii de chirurgie, fată de limita acceptată la nivel international de minimum 70% etc).

c) dezvoltarea si implementarea unui set de indicatori de calitate, corelati cu stimulente financiare pentru atingerea lor, în asistenta spitalicească. “Sistemele de plată tip DRG sunt criticate deoarece ele nu tin cont de calitatea serviciilor sau de rezultatele clinice, ci se concentrează doar asupra activitătilor si volumelor. Însă, în România, nu cresterea volumului serviciilor spitalicesti este necesară, ci o îmbunătătire a eficientei si a calitătii acestora”, se subliniază în raportul “România - mecanismele de plată a furnizorilor - aspecte si optiuni pentru reformă”, redactat în septembrie 2009 de Robert Dredge, consultant al BM. Acelasi raport mentionează că “definirea si determinarea calitătii sunt dificile. Totusi există indicatori recunoscuti si indicatori dedicati care au fost dezvoltati si utilizati în scopul încurajării si stimulării calitătii în detrimentul cantitătii în sistemele de asistentă medicală. În multe state a fost introdus, în spitale, sistemul Plată pentru Performantă (P4P), care a fost analizat si raportat în lucrări academice. Astfel de stimulente cresc sau reduc plătile efectuate către spitale pe baza măsurătorilor efectuate în functie de un set predeterminat si măsurabil de indicatori.” Pe baza modelelor deja existente în SUA sau în Marea Britanie se va adopta un număr redus dar semnificativ de indicatori măsurabili de calitate, care vor modula plătile efectuate către spitale. Experienta arată că prin acest sistem spitalele sunt stimulate să îsi crească nivelul calitativ al serviciilor furnizate pacientilor.

d) introducerea de stimulente pentru asistenta de zi este o altă măsură care poate fi luată rapid. Referitor la acest aspect, Robert Dredge, în raportul mentionat mai sus, arată că “în prezent în spitale există prea putin stimulente pentru tratarea pacientilor în asistentă de zi. Echilibrul financiar este încă înclinat foarte puternic spre internarea pacientilor. Acest fapt este consolidat de valoarea relativă a tarifelor respective si de asemenea de cerinta impusă spitalelor de a avea un număr fix de paturi si o rată minimă de ocupare. Impactul combinat al acestor considerente este acela că spitalele sunt prea mari si au prea multe paturi. Există pacienti care aprobă această practică, în special cei foarte săraci sau cei cu un domiciliu de o calitate redusă. Există dovezi anecdotice care ilustrează că acesti pacienti preferă să rămână în spital pentru lungi perioade de timp, în special în timpul iernii, si drept urmare ei s-ar putea opune unor servicii mai eficiente din acest punct de vedere”.

Pe baza experientei internationale se va întocmi o listă pozitivă cu tipurile de DRG care permit tratamente de zi, iar plătile se vor face pe bază de procedură, nu de servicii. Astfel, spitalele ar putea primi aceeasi sumă pentru DRG respectiv indiferent dacă rezolvă cazul prin asistenta de zi sau prin internare. Se va stimula în acest fel rezolvarea cazurilor respective prin procedura de zi, care este mult mai putin costisitoare pentru spital.

2.1.3. Crearea unui Fond national unic de reechilibrare a bugetelor spitalelor (FNURBS)

În prezent există o inechitate majoră la repartizarea fondurilor pe judete, astfel casele judetene de asigurări de sănătate primesc bugete de la CNAS la începutul anului pentru furnizorii de servicii spitalicesti din judet si încearcă să împartă în mod echitabil prin contract “negociabil” între prestatorii de servicii medicale spitalicesti. Acest mecanism devine si mai evident la începutul trimestrului 4, când, datorită depăsirii numărului de internări contractate si a ICM contractat la o valoare mai mică decât cel realizat de obicei (din cauza lipsei metodologiei de întretinere a inflatiei ICM la nivel national), spitalele rămân fără bani. Casele judetene de asigurări de sănătate reiau la rândul lor negocierile cu CNAS si pot obtine o finantare suplimentară, care se împarte după o altă negociere cu spitalele din judet. Fondurile astfel negociate si împărtite nu asigură o predictibilitate necesară proiectelor de dezvoltare a spitalelor. La nivelul CNAS, în vederea respectării principiului “banii urmează pacientul” este nevoie de realizarea unei finantări bazate pe un “real proces de selectie si achizitie de servicii medicale spitalicesti”, care să permită dezvoltarea unei piete relativ libere, care să tină cont de dreptul pacientului de a alege liber furnizorul de servicii medicale.

FNURBS se va realiza din fondul de redistribuire al CNAS. Reechilibrarea bugetelor spitalelor se va realiza prin două metode:

1. suplimentarea fondurilor necesare pentru finantarea spitalelor la nivelul caselor judetene conform contractelor dintre casele judetene de asigurări de sănătate si spitale;

2. contractarea complementară a serviciilor la nivel national, pe criterii unice, transparente, pe principiul “banii urmează pacientul”, direct de către CNAS.

Modul actual de finantare a serviciilor spitalicesti în regim de internare continuă, precum si metodologia raportării, validării, plătii si regularizării serviciilor realizate ar permite si în prezent crearea unui fond national unic de finantare, administrare si o metodologie unică de finantare a spitalelor la nivel national, însă CNAS nu este pregătită să contracteze la nivel national toate serviciile spitalicesti.

Modificarea sistemului de plată după principiul “banii urmează pacientul” va necesita, desigur, si o modificare a normativelor în vigoare, pe care MS o va initia împreună cu CNAS.

Comentând această măsură, în analiza “Strategia natională privind rationalizarea spitalelor, Comentarii ale echipei Băncii Mondiale”, Antonio Duran remarcă următoarele: “în ansamblu, intentia de a crea un «fond de finantare a spitalelor» (sectiunea 2.1.3) este excelentă însă detaliile privind cheltuielile acoperite de «fond» trebuie stabilite si, în opinia noastră, extinse.”

MS propune si invită toti decidentii la analiza propunerii si la acceptarea acesteia, fiind convins că transparenta decizională si eliminarea pasilor suplimentari ar crea posibilitatea aplicării de noi reglementări financiare mai echitabile si cu sustenabilitate sporită.

MS, în colaborare cu CNAS, va elabora o metodologie unică la nivel national pentru repartizarea fondurilor destinate spitalelor, care va stabili criterii unice, echitabile si transparente, care să respecte principul “banii urmează pacientul”. Aplicarea acestei măsuri ar constitui si un prim pas în cost-eficientizarea functionării caselor judetene de asigurări de sănătate.

2.1.4. Stabilirea criteriilor unitare de finantare din fonduri publice a serviciilor oferite de sectorul privat în unităti spitalicesti si ambulatorii

MS va actiona pentru facilitarea dezvoltării ofertelor de servicii de sănătate complementare prin mentinerea neutralitătii sectoriale public-privat, prin cresterea transparentei metodelor de finantare, dar fără să fie lezat principiul solidaritătii, principiu fundamental caracteristic al sectorului public.

Dezvoltarea sistemului medical privat din ultimul timp a înregistrat o evolutie semnificativă prin aparitia de unităti private cu profil spitalicesc. Din datele existente la nivelul MS, în anul 2009 peste 40 de unităti private spitalicesti erau în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în 2010 numărul lor ajungând la 52, iar actualul sistem de finantare permite decontarea aceluiasi caz la valori chiar mai mari pentru sectorul privat decât pentru cel public. În contextul crizei financiare care acutizează subfinantarea cronică a sectorului medical, aparitia unor noi actori privati care concurează cu spitalele publice în accesarea fondurilor sistemului de asigurări de sănătate aduce în discutie aspecte noi cu privire la stabilirea unor norme echitabile de finantare, care să nu permită debalansarea sistemului. Spre exemplu, unitătile private pot să refuze acordarea de servicii medicale pacientilor la care riscul de complicatii potentiale ridicat poate previziona o depăsire a unui plafon prestabilit al cheltuielilor. Acelasi lucru nu poate fi luat în considerare în cazul unitătilor publice, care trebuie să acorde asistentă de specialitate tuturor solicitantilor, fără să ia în considerare aspectele legate de costurile potentiale ulterioare.

CNAS a realizat pasi importanti în directia stabilirii unor criterii unitare de finantare a serviciilor publice si private, dar trebuie prevăzute norme clare care să limiteze fenomenele de selectie a riscurilor.

Un alt aspect negativ constatat este că desfăsurarea în paralel a activitătii personalului medico-sanitar atât în institutiile publice, cât si în cele private permite aparitia situatiilor în care un serviciu este plătit încă o dată de către pacient la cabinetul privat, desi el este efectuat practic în unitatea publică. În acest sens, MS intentionează să propună si măsuri ferme pentru reglementarea strictă a conditiilor în care personalul medical îsi poate desfăsura activitatea în sectorul privat si în cel public, pentru a evita competitia inechitabilă si conflictul de interese potential al angajatilor din cele două sisteme, care se desfăsoară de cele mai multe ori în detrimentul sistemului public.

II. Priorităti strategice complementare

3. Obiectivul general: Remodelarea cererii de servicii medicale

3.1. Activităti operationale aferente obiectivului specific “Rationalizarea cererii de servicii medicale”:

3.1.1. Introducerea copiatii modice direct la furnizorul de servicii medicale, diferentiată pe servicii si tipuri de asistentă, cu mecanisme compensatorii pentru grupurile defavorizate

Coplătile există în multe sisteme de sănătate din tările dezvoltate (Franta, Germania etc.) si au fost introduse în ultimii ani în tot mai multe dintre statele în tranzitie din Europa de Est: Estonia (din 2002), Croatia (din 2005), Cehia (din 2008).

MS, în colaborare cu CNAS, a elaborat un proiect de lege pentru introducerea sistemului de copiată, care a parcurs toate etapele de consultare publică si de avizare de către institutiile interesate. Proiectul de lege a fost aprobat de Guvern si va fi transmis spre dezbatere si aprobare Parlamentului, astfel încât prevederile legii să intre în vigoare si să poată fi puse în aplicare în cursul anului 2011.

Potrivit acestui proiect copiata se va aplica în medicina primară, la medicul de familie, la medicul specialist si în spitale. Pacientul va plăti contributia personală a serviciului medical, sub forma tichetului moderator pentru sănătate, prin care se face dovada realizării actului medical si a plătii acestuia.

Copiata va avea valori accesibile, iar categoriile defavorizate vor fi protejate, fiind scutite de la plata tichetelor. Următoarele categorii de asigurati, reprezentând aproximativ 37% din populatia tării, sunt scutite de la copiată:

a) copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii între 18 si 26 de ani, dacă sunt elevi, absolventi de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenicii sau studentii, dacă nu realizează venituri din muncă;

b) bolnavii cu afectiuni incluse în programele nationale de sănătate stabilite de MS, până la vindecarea respectivei afectiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse;

c) pensionarii cu venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună.

Se va introduce un plafon maxim aferent copiatii, de 600 lei per pacient/an, cu scopul protectiei fată de un episod major de boală care survine pe parcursul unui singur an si care ar necesita plata unei sume peste această valoare. După atingerea plafonului de 600 lei pe pacient, nu se mai plăteste contributie personală la serviciile cu copiată.

Experienta internatională sugerează că beneficiile care pot fi asteptate nu sunt reprezentate în primul rând de suplimentarea resurselor financiare (desi se estimează că veniturile suplimentare vor fi destul de consistente, de aproximativ 420 milioane lei în 2011) si nici nu se va obtine o eradicare completă a plătilor informale (neoficiale), datorită cuantumului modic al copiatilor. Mai degrabă beneficiile vor fi legate de reducerea cererilor nejustificate pentru serviciile medicale si de o reechilibrare a solicitărilor între diversele paliere de asistentă: un pacient va prefera o consultatie la medicul de familie, unde va plăti doar 5 lei, sau la specialistul din ambulatoriu (10 lei) decât să se interneze si să plătească 50 de lei. Astfel, vor scădea cererile pentru internările din spitale (mai costisitoare pentru pacient si pentru sistemul sanitar) si vor creste solicitările pentru consultatiile în ambulatoriu si mai ales pentru cele ale medicilor de familie, ceea ce constituie unul dintre obiectivele care trebuie atinse de procesul de reformă din sănătate, în interesul comun al tuturor cetătenilor asigurati.

3.1.2. Stabilirea pachetului de servicii de bază pentru asigurati

Încă din anul 2000, într-o analiză a BM intitulată “Cine plăteste pentru sistemul de îngrijiri medicale din Europa de Est si Asia Centrală”, expertul M. Lewis sublinia următoarele: “Serviciile gratuite comprehensive nu pot persista într-un mediu limitat de buget. Limitarea gamei de servicii gratuite si introducerea copiatilor pentru utilizatori poate spori realismul din cadrul sistemului de îngrijiri de sănătate.”

Mai recent, în studiul “Reforma sistemului de sănătate - Analize si recomandări”, elaborat în 2009 pentru MS de expertii internationali R. Taylor (IFC), D. Burduja (IFC), S.N. Nguyen (BM), A. Couffinhal (BM), se apreciază că: “redefinirea pachetului de beneficii implică o combinatie de măsuri, care includ: (i) revizuirea listei de servicii asigurate, (ii) introducerea copiatilor formale cu asigurarea unor mecanisme de protectie financiară pentru populatia defavorizată (prin «cupoane» sau mecanisme de scutire) si (iii) implementarea unor mecanisme transparente si bazate pe dovezi pentru includerea noilor tehnologii si medicamente în pachetele de servicii de care beneficiază asiguratii.”

MS a promovat proiectul de lege referitor la introducerea copiatilor, a analizat si a stabilit etapele de urmat pentru implementarea unor mecanisme noi si mai eficiente care să coreleze includerea noilor tehnologii si medicamente cu capacitatea reală de sustinere financiară din partea sistemului de asigurări. De asemenea, va finaliza, împreună cu CNAS, revizuirea pachetului de servicii asigurat de sistemul public de asigurări de sănătate.

Pachetul de servicii generale va stabili în mod clar care sunt serviciile plătite de CNAS si la care fiecare asigurat are dreptul pe baza contributiilor sale la fondul asigurărilor de sănătate. Configurarea pachetului de servicii de bază se va realiza pe baza ghidurilor si protocoalelor terapeutice, care vor permite controlul costurilor si al practicilor medicale, în functie de nevoile specifice, pe patologii.

O altă cale concomitentă de pornire va constitui enumerarea si completarea anuală a serviciilor si tratamentelor costisitoare mai nou apărute, care nu vor fi acoperite de asigurarea obligatorie de sănătate, dar care se pot acoperi prin contractarea unei asigurări private de sănătate.

Aceste măsuri vor fi impulsuri importante pentru dezvoltarea asigurărilor private de sănătate, identificând foarte clar pachetele de servicii pentru care la rândul lor ei pot estima riscul aparitiei si riscul financiar. În acest fel se va facilita dezvoltarea si consolidarea unui sistem de asigurări private care va putea completa, la standarde ridicate, asigurările sociale publice, obligatorii de sănătate, bazate pe principiul solidaritătii si echitătii orizontale si verticale.


3.2. Activităti operationale aferente obiectivului specific “Dezvoltarea si îmbunătătirea calitativă a asistentei medicale primare si ambulatorii”

3.2.1. Implementarea unei strategii de dezvoltare a asistentei medicale primare si specializate în ambulatoriu

Un sistem de asistentă medicală primară care să functioneze bine este esential pentru atingerea unei performante optime a sistemului sanitar privit ca un întreg, dar si pentru sănătatea populatiei. Calitatea, performanta si eficienta sectorului spitalicesc depind direct de calitatea si eficienta medicinei primare.

Mai multe studii internationale arată că soliditatea sistemului de îngrijiri medicale primare este asociată cu o scădere a mortalitătii generale, a mortalitătii premature generale si a mortalitătii premature cu o cauză specifică, în urma unor boli respiratorii si cardiovasculare grave. Mai mult, o disponibilitate sporită a asistentei medicale primare are ca rezultat un mai bun acces, o echitate sporită si o satisfactie mai ridicată resimtită de pacient. Cheltuielile globale cu asistenta medicală se vor reduce fără a se înregistra efecte adverse asupra calitătii asistentei sau asupra pacientului (Atun R - What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services?, WHO Europe, Health Evidence Network report, 2004).

Pentru a-si îndeplini complet misiunea, sistemul asistentei medicale primare, cel ambulatoriu si sistemul spitalicesc trebuie să colaboreze în mod armonios. Relatia dintre aceste 3 tipuri de asistentă medicală a suferit o mutatie, de la un răspuns reactiv către un parteneriat proactiv cu asistenta medicală primară. Strategii ca dezvoltarea asistentei la domiciliu, asistenta în regim ambulatoriu a bolilor cronice si chiar căminele pentru vârstnici (nursing homes), care sunt folosite pentru a reduce numărul de internări în spital, implică transferul unei părti a răspunderii si un rol de coordonare fată de medicii de familie.

În România încă există o marjă importantă de crestere a performantei medicilor de familie si de întărire a rolului lor de “străjeri” (gate-keeper) în colaborarea cu spitalul, asa cum este demonstrat de procentul ridicat al internărilor în spital în regim de urgentă (peste 50%, conform Raportului anual pentru 2006, CNAS). În lumea întreagă, între 80% si 90% din problemele de sănătate prezentate pot fi solutionate în cadrul structurilor de asistentă medicală primară sau ambulatorie, dar aceasta doar cu îndeplinirea anumitor conditii: bun acces si acceptabilitate, permanentă, ofertă de asistentă integrată etc.

Anumite probleme-cheie vor fi rezolvate în viitorul apropiat pentru dezvoltarea unui sistem al asistentei medicale primare care să aibă o bună functionare. Multe dintre problemele întâlnite sunt legate de sistemul de finantare. Una dintre propunerile concrete în acest sens este modificarea raportului dintre sumele primite de către medicii de familie pentru numărul de pacienti înscrisi pe liste (capitatie) si sumele primite ca taxe pentru serviciile prestate de la un raport de 70%/30%, existent în prezent, la egalizarea si inversarea acestui raport pentru implicarea mai activă a medicilor de familie în nevoile pacientilor. Desi există o valoare minim garantată a punctului per serviciu, se intentionează reanalizarea mecanismului de calcul al valorii punctului per capita, astfel încât să nu mai existe o variatie semnificativă a valorii acestuia si, ca urmare, să fie asigurată o mai bună predictibilitate financiară si o stabilitate a activitătii medicale, în vederea dezvoltării unor servicii medicale si cresterii calitătii actului medical. Un alt aspect care va fi avut în vedere este găsirea unor formule viabile pentru asigurarea permanentei asistentei medicale primare (centre de permanentă, asocieri ale medicilor de familie în grupuri de practică, permanenta la domiciliu, call-centre de urgente etc), care, împreună cu o atentă directionare a politicilor de resurse umane pentru atragerea medicilor în mediul rural, vor creste accesibilitatea populatiei la serviciile medicilor de familie.

Asistenta medicală ambulatorie s-a dovedit, prin progresele înregistrate în ultimii ani, a fi o alternativă la internarea în spital, fără diminuarea calitătii îngrijirilor acordate pentru problemele de sănătate în cauză. Din acest motiv, măsurile de reducere a numărului de paturi, fără a priva însă populatia de tratamentul necesar, au fost însotite, în multe tări, de o crestere concomitentă a numărului de pacienti tratati în regim ambulatoriu.

Un alt avantaj al asistentei medicale ambulatorii este acela că pentru unele interventii sau tratamente asistenta nu este în mod necesar legată de clădirea spitalului, iar asistenta poate fi acordată mai aproape de populatie prin intermediul echipelor ambulatorii. Prin definitie, asistenta ambulatorie si în policlinică nu este permanentă si din acest motiv necesită o structură administrativă robustă pentru organizare. Ea necesită totodată o schimbare în mentalitatea populatiei, care trebuie să accepte faptul că tratamentul ei va fi asigurat prin programare, si nu la simpla cerere.

O componentă importantă a asistentei medicale ambulatorii este reprezentată de îngrijirea medicală la domiciliu. Aceasta reprezintă un sistem de măsuri complexe integrate, cuprinzând servicii de bază, servicii de suport, servicii de îngrijiri medicale, de recuperare si reabilitare, servicii conexe domeniului medical si social, precum si servicii de reabilitare si adaptare a ambientului acordate la domiciliul persoanelor care necesită asistentă.

Această alternativă complementară la spitalizare poate asigura atât reducerea costurilor generate de spitalizarea prelungită sau inutilă, cât si umanizarea actului medical. Păstrarea pacientului în mediul său, în casa lui, în anturajul său social si aducerea actului medical la patul bolnavului s-au dovedit benefice în multe cazuri atât pentru pacient, cât si pentru familia lui.

De asemenea, una dintre cauzele numărului mare de internări în sistem de urgentă este reprezentată de subfinantarea îngrijirilor la domiciliu, în lipsa cărora un pacient care necesită un tratament zilnic sau monitorizare chiar de 2-3 ori pe zi se adresează direct spitalului.

Aceste servicii sunt incluse în prezent în contractul-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, dar numai serviciile de îngrijire la domiciliu postspitalizare. De aceea este nevoie de dezvoltarea sistemului de îngrijiri la domiciliu pentru mai multe categorii de beneficiari, în vederea asigurării îngrijirilor postspitalizare, îngrijirilor de evitare a spitalizării (care permit rămânerea la domiciliul propriu), respectiv îngrijirilor asigurătorii (pentru asigurarea conditiilor pentru tratamentul medical ambulatoriu si rezultatele acestuia).

Cresterea cererii acestui tip de asistentă este evidentă, avându-se în vedere că asigurarea sustenabilă a unei îngrijirii corespunzătoare a persoanelor vârstnice si/sau bolnave este provocarea cu care în decadele următoare tările Uniunii Europene se vor confrunta din ce în ce mai mult, în contextul fenomenului de îmbătrânire demografică.

Având în vedere considerentele si argumentele de mai sus, MS va elabora si va implementa o strategie de dezvoltare a activitătilor de asistentă medicală primară si ambulatorie pe baza si pe măsura eliberării de resurse financiare de la nivelul asistentei medicale spitalicesti, obtinute ca rezultat al aplicării măsurile de rationalizare a spitalelor.

4. Obiectivul general: “Eficientizarea organizatorică si functională a sistemului de asigurări de sănătate”

4.1. Activităti operationale aferente obiectivului specific “Atragerea finantărilor private în asigurările de sănătate”

4.1.1. Încurajarea prin mecanisme financiare a participării asigurătorilor privati în sistemul asigurărilor de sănătate

Participarea asigurătorilor privati în sistemul asigurărilor de sănătate poate fi concepută într-o plajă largă de modele, pornind de la sistemul actual existent în România, unde implicarea


companiilor private, desi posibilă legal, este minimă, datorită atractivitătii scăzute a sistemului, până la modelul olandez în care asigurătorii privati intră în competitie pentru fondurile sistemului public de asigurări de sănătate.

Referitor la acest aspect, în sinteza “Reforma sistemului de sănătate - Analize si recomandări”, elaborată în anul 2009 pentru MS de un grup international de experti (R. Taylor - IFC, D. Burduja - IFC, S.N. Nguyen - BM, A. Couffinhal - BM), printre cauzele mentinerii la un nivel scăzut a asigurărilor private de sănătate în România se mentionează următoarele:

- cererea scăzută (românii sunt obisnuiti cu ideea că sănătatea ar trebui să fie gratuită si nu sunt dispusi să plătească sume suplimentare fată de contributiile obligatorii);

- deductibilitatea fiscală la un nivel prea scăzut (doar circa 250 euro) a sumelor pentru asigurări private;

- scopul limitat: în conditiile în care virtual toate serviciile medicale sunt suportate de către CNAS, asigurarea privată nu poate să vină suplimentar decât eventual cu o calitate superioară a serviciilor;

- inexistenta copiatilor care ar putea eventual să fie acoperite printr-o asigurare privată.

Acelasi document, analizând optiunea de implementare a unui sistem de includere a asigurătorilor privati în competitia pentru fondurile asigurărilor de sănătate, subliniază: “Există două beneficii potentiale pentru această abordare: (i) asigurătorii privati pot impulsiona furnizorii, probabil mai mult decât CNAS, să îmbunătătească calitatea serviciilor prin stimulente, monitorizare agresivă si modificări în regimul de plăti/penalităti; (ii) riscul si responsabilitatea controlului costurilor vor fi transferate de la sistemul public de asigurare la asigurătorii privati. În functie de cum sunt structurate contractele acestora cu furnizorii, asigurătorii pot suporta riscul majorării de preturi sau al costurilor neprevăzute pentru pacienti.”

În această directie, actionând pe termen mediu, MS intentionează să introducă mecanisme financiare si pachete stimulative pentru atragerea în circuitul de finantare a sistemului de asigurări publice de sănătate a companiilor private, ceea ce va genera resurse suplimentare de finantare si va contribui semnificativ la cresterea calitătii serviciilor medicale prestate.

5. Obiectivul general: “Elaborarea si implementarea unei strategii coordonate de resurse umane în domeniul medical”

5.1. Activităti operationale aferente obiectivului specific “Introducerea planificării moderne a resurselor umane din domeniul sanitar si a practicilor moderne de management al resurselor umane”

5.1.1. Elaborarea Planului national de resurse umane în sistemul serviciilor de sănătate publică din România

Experienta românească prezintă dezechilibre în distribuirea personalului din asistenta medicală atât din punct de vedere geografic, cât si privitor la repartitia pe sectoare de activitate si specialităti medicale, dar cauzele si modalitătile prin care pot să fie solutionate variază de la o regiune la alta, conform factorilor istorici, economici, administrativi si culturali. În acest context devine evident că planificarea resurselor umane reprezintă un proces, nu un model dat, si va avea succes numai dacă acest proces se desfăsoară coordonat si dacă toate părtile interesate se implică. Tările care au reusit să îsi adapteze forta de muncă nevoilor de asistentă medicală ale populatiei au realizat acest lucru în cursul unui proces dificil de planificare si negocieri permanente cu furnizorii, formatorii si managerii din sistemul de asistentă medicală, cum este cazul în tările vest-europene.

Planul national de resurse umane în sistemul serviciilor de sănătate publică va cuprinde două componente, una care va aborda planificarea resurselor umane din domeniul asistentei primare si ambulatorii, care va fi completată de componenta de planificare a resurselor umane din domeniul asistentei spitalicesti. Prin elaborarea acestora, MS urmăreste obiectivele: dezvoltarea si planificarea resurselor umane din domeniul sănătătii, îmbunătătirea serviciilor de sănătate si a managementului resurselor umane, dar si a procesului de recrutare a personalului calificat din sectorul sanitar, precum si rezolvarea disparitătilor dintre rural/urban si din zonele izolate. De asemenea, acest plan va contribui la îmbunătătirea managementului strategic la nivelul MS si a politicilor publice din domeniu.

8. Rezultatele asteptate ale strategiei

În urma acestor interventii sistemul de sănătate din România va trebui să îndeplinească următoarele caracteristici minimale:

- să furnizeze permanent servicii de sănătate integrate, bazate pe relatii de îngrijire continuă, în care pacientul să primească serviciile medicale de care are nevoie si în forme variate, la toate nivelurile de asistentă;

- pacientii/cetătenii vor deveni parteneri în luarea deciziilor, primind informatiile necesare si având oportunitatea de a-si exercita controlul - în măsura dorită - asupra deciziilor de îngrijiri medicale care îi afectează direct, înlocuind modelul existent cu unul de parteneriat pentru sănătate;

- noua organizare a sistemului va facilita accesul sporit la informatii relevante al tuturor actorilor din sistemul de sănătate, toate acestea urmând a fi facilitate conform strategiei de informatii din sănătate;

- sistemul sanitar va trebui să îsi crească transparenta, să pună la dispozitia pacientilor si a familiilor acestora informatii care să le permită să ia decizii informate atunci când aleg un furnizor de servicii de sănătate, un spital sau dintre alternativele de tratament. Acestea ar trebui să includă informatii privind performanta sistemului în ceea ce priveste siguranta, practica bazată pe dovezi si satisfactia pacientului;

- toate deciziile luate în sistem, de la cele de alocare a resurselor la nivel national până la cele legate de metodele de diagnostic si tratament, vor trebui să fie bazate pe cele mai bune cunostinte stiintifice, disponibile la acel moment;

- asigurarea calitătii serviciilor medicale va deveni un element fundamental al sistemului, noile structuri propuse urmând să aibă ca obiect exclusiv de activitate acest domeniu;

- siguranta va fi o caracteristică de bază a sistemului. Reducerea riscului si asigurarea sigurantei pacientului vor fi sprijinite prin sistemele si procedurile informationale propuse si prin sistemul de monitorizare a calitătii, care vor ajuta la recunoasterea, prevenirea si diminuarea erorilor;

- cooperarea dintre discipline si profesii va fi încurajată atât între diferitele nivele de asistentă, cât si între specialistii de la acelasi nivel. Dezvoltarea de echipe multidisciplinare ca bază a furnizării serviciilor va necesita, în afara schimbărilor ce tin de sistemul de sănătate, si modificări la nivelul sistemului de învătământ medical de toate gradele;

- organizarea sistemului va fi astfel făcută încât să faciliteze cooperarea intersectorială, esentială pentru abordarea determinantilor sănătătii cu impact crescut asupra sănătătii.

9. Indicatori

În analiza “Strategia natională privind rationalizarea spitalelor, Comentarii ale echipei Băncii Mondiale”, recenzorul Antonio Duran formulează o serie de critici ascutite referitoare la indicatorii de monitorizare propusi:

“Când este vorba despre ce ar putea îndeplini strategia privind spitalele în diversele ei dimensiuni, indicatorii de succes trebuie să includă rezultate intermediare mai tangibile, cum ar fi în următorul exemplu (strict teoretic si în scop demonstrativ): unul dintre indicatori ar putea să fie o concordantă sporită între indicele de complexitate a cazurilor din spital si nivelul acestora de clasificare. Comentariu: la momentul actual, multe dintre spitalele tertiare si/sau monoprofil au indici de complexitate a cazurilor foarte scăzuti. Acest lucru poate fi explicat de diverse probleme: nu sunt echipate sau nu au personalul necesar pentru a furniza servicii tertiare (problemă de finantare si de management), sunt trimisi la unităti tertiare de îngrijire pacientii care trebuiau tratati la un nivel inferior (nu există un sistem de referintă), mai există o altă unitate tertiară în apropiere care asigură servicii complexe iar unitatea în discutie nu trebuie să fie la «nivel tertiar» (problemă de planificare/consolidare), finantarea este de asa natură încât unitătile tertiare trebuie să asigure servicii de nivel inferior pentru a-si acoperi costurile (finantare si management) etc. Dacă diferitele etape considerate în strategie sunt parcurse, atunci eventual indicele de complexitate a cazurilor va creste. Făcând un pas înapoi în acest lant al rezultatelor, va trebui să se decidă - printre altele - cum să măsoare dacă un sistem de referintă este functional (care este procentul de pacienti cu cazuri simple care vin de la o distantă mai mare de o oră cu masina? Dacă pacientii au avut acces la altă unitate apropiată care furnizează aceste servicii si dacă acestia s-au dus initial la această unitate etc). Făcând încă un pas înapoi, existenta unui «document legal care stabileste metodologia pentru transferurile intraspitalicesti» poate fi doar primul pas necesar pentru crearea unui sistem de referintă, însă acest indicator nu va fi util în a evalua dacă un sistem este implementat, dacă referintele au loc în mod corespunzător astfel încât spitalele de nivel superior tratează cazuri mai complexe si, prin urmare, dacă strategia si-a atins obiectivele.”

Ca urmare, au fost realizate o serie de consultări cu toti specialistii în domeniu, iar în urma propunerilor formulate în acest sens, indicatorii de monitorizare au fost redefiniti pentru a corespunde mai exact cu scopurile urmărite prin implementarea activitătilor prevăzute în strategie.

1.1.1. Reducerea capacitătii excedentare de internare Indicatori de evaluare:

Unităti sanitare evaluate: 100%

Paturi reduse: 7%.

Termen de realizare: 31 decembrie 2012

1.1.2. Reducerea cheltuielilor de personal în structurile spitalicesti

Indicator de evaluare:

Cheltuielile de personal să reprezinte maximum 70% din bugetul total al spitalelor

Termen de realizare: 31 martie 2011

1.1.3. Reorganizarea retelei spitalicesti

Indicator de evaluare:

Reducerea numărului de spitale publice cu 15%

Termen de realizare: 31 martie 2011

1.2.1. Descentralizarea unitătilor spitalicesti către structurile administratiei publice locale

Indicator de evaluare:

Unităti spitalicesti descentralizate: 85%

Termen de realizare: realizat

1.2.2. Modificarea structurii si competentelor managementului spitalelor si cresterea autonomiei acestora

Indicatori de evaluare:

Cadru legislativ privind atributiile manageriale la nivel spitalicesc

Termen de realizare: realizat

1.3.1. Elaborarea criteriilor de clasificare a spitalelor

Indicatori de evaluare:

Act normativ pentru definirea criteriilor de clasificare a spitalelor

Termen de realizare: realizat

1.3.2. Elaborarea Planului national privind spitalele si a planurilor regionale si locale privind spitalele

Indicatori de evaluare:

Plan national elaborat 8 planuri regionale elaborate

Reducerea cu 10% a numărului de internări

Termen de realizare: 31 decembrie 2011

Spitalele evaluate si clasificate/reclasificate în functie de ordinul de clasificare a spitalelor si Planul national privind spitalele

Termen de realizare: 50% în 30 iunie 2011, 100% în 31 decembrie 2011

1.3.3. Acreditarea spitalelor

Indicator de evaluare:

Spitale supuse procesului de acreditare

Termene de realizare: 20% din spitale supuse procesului de acreditare în 2011, 40% în 2012.

1.4.1. Finalizarea implementării Sistemului informatic unic integrat (SIUI)

Indicator de evaluare:

100% din furnizorii de servicii de sănătate aflati în contract cu CNAS utilizează Sistemul informatic unic integrat

Termene de realizare: 31 martie 2011

1.4.2. Introducerea cardului de sănătate

Indicatori de evaluare:

Populatia asigurată cu card de sănătate

Termene de realizare: 15% în 30 iunie 2011, 75% în 31 decembrie 2011

1.4.3. Dezvoltarea de baze de date electronice centralizate

Indicator de evaluare:

Spitale care transmit informatii către baza de date centralizată - 50%.

Termen de realizare: 31 decembrie 2012

2.1.1. Egalizarea (TCP) si revizuirea finantării pe paturi de bolnavi cronici

Indicator de evaluare:

85% din spitalele finantate prin sistemul DRG au TCP la valoarea medie natională

Termen de realizare: 31 martie 2011

2.1.2. Revizuirea finantării prin DRG

Indicatori de evaluare:

Implementarea sistemului de clasificare DRG intermediar

Termen de realizare: realizat

Implementarea sistemului de clasificare DRG specific românesc

Modificarea corespunzătoare a contractului-cadru

Cresterea cu 10% a ponderii internărilor de zi din total internări

Termen de realizare: 31 decembrie 2011

2.1.3. Crearea unui Fond national unic de reechilibrare a bugetelor spitalelor

Indicator de evaluare:

Elaborarea cadrului legislativ si modificarea corespunzătoare a contractului-cadru

Scăderea cu 10% a fondurilor alocate spitalelor din FNUASS

Termen de realizare: 31 martie 2012

2.1.4. Stabilirea criteriilor unitare de finantare din fonduri publice a serviciilor oferite de sectorul privat în unităti spitalicesti si ambulatorii

Indicator de evaluare:

Elaborarea cadrului legislativ si modificarea corespunzătoare a contractului-cadru

Termen de realizare: 31 decembrie 2012

3.1.1. Introducerea copiatii modice direct la furnizorul de servicii medicale, diferentiate pe servicii si tipuri de asistenta, cu mecanisme compensatorii pentru grupurile defavorizate

Indicatori de evaluare:

Adoptarea proiectului de lege privind copiata

Termen de realizare: 31 septembrie 2011

Scăderea ratei de internări în unitătile de asistentă medicală acută pe cap de locuitor: 5%


Scăderea cheltuielilor cu serviciile medicale în unitătile sanitare cu paturi: 10%

Cresterea veniturilor din sănătate datorită introducerii copiatii: 1%

Termen de realizare: 31 decembrie 2012

3.1.2. Stabilirea pachetului de servicii de bază pentru asigurati

Indicatori de evaluare:

Modificarea corespunzătoare a contractului-cadru

Termen de realizare: 31 martie 2012

3.2.1. Implementarea unei strategii de dezvoltare a asistentei medicale primare si specializate în ambulatoriu si introducerea unui sistem de stimulare a asistentei medicale spitalicesti de zi

Indicatori de evaluare:

Strategie elaborată

Scăderea cu 10% a numărului de trimiteri pentru internări în spitale

Cresterea cu 10% a numărului de consultatii în asistenta medicală primară si specializată în ambulatoriu

Echipe de asistentă medicală pentru gestionarea bolilor cronice configurate în fiecare ambulatoriu de specialitate

Termen de realizare: 31 martie 2012

4.1.1. Încurajarea prin mecanisme financiare a participării asigurătorilor privati în sistemul asigurărilor de sănătate

Indicatori de evaluare:

Act normativ pentru implementarea mecanismelor financiare stimulative pentru asigurătorii privati

15% din asigurările totale de sănătate reprezentate de asigurări de sănătate private

5% din FNUASS către asigurători privati

Termen de realizare: 31 decembrie 2012

5.1.1. Elaborarea Planului national de resurse umane în sistemul serviciilor de sănătate publică din România

Indicatori de evaluare:

Plan national de resurse umane elaborat

Cresterea cu 10% a proportiei personalului medical calificat din numărul total de angajati din sistemul serviciilor de sănătate

Cresterea cu 10% a proportiei personalului medical cu studii superioare din numărul total de angajati din sistemul serviciilor de sănătate

Termen de realizare: 31 martie 2012

10. Implicatii pentru buget

Implicatiile bugetare vor fi semnificative, unul dintre obiectivele strategiei de rationalizare fiind cresterea eficientei si reducerea costurilor la nivelul unitătilor spitalicesti, ceea ce va permite o redistribuire a resurselor către alte segmente de asistentă medicală (medicină primară, asistenta ambulatorie, asistenta de zi, îngrijiri la domiciliu etc.) care pot asigura tratamentul unei game largi de pacienti cu cheltuieli mult mai mici decât spitalele. Cu toate acestea, amploarea si profunzimea schimbărilor (si deci si a implicatiilor bugetare) sunt încă dificil de estimat, deoarece multe dintre măsurile propuse se interconditionează si se influentează reciproc.

O estimare simplistă a implicatiilor financiare se poate face analizând numărul si cheltuielile efectuate pentru cazurile internate în spitale, comparativ cu numărul si cheltuielile efectuate pentru consultatiile în asistenta medicală primară si asistenta de specialitate ambulatorie:

 

Tipul de asistentă medicală

Executie bugetară 2008 (lei)

Nr. de servicii

(consultatii, respectiv internări)

2008

Cost mediu lei/serviciu

Asistentă primară si ambulatorie

1.847.600.000

50.282.860

36,74

Unităti sanitare cu paturi

7.522.000.000

5.118.416

1.469,6

TOTAL:

9.369.600.000

55.401.276

 

 

În cazul în care în urma măsurilor de rationalizare a spitalelor doar 500.000 din cele 5.118.416 cazuri care în anul 2008 erau internate (deci sub 10% din totalul de pacienti internati) ar putea să fie rezolvate în ambulatoriu sau de către medicul de familie, ar rezulta, păstrând nemodificate numărul total de servicii si costul mediu/serviciu, o reducere a costurilor de la 9.369.600.000 lei la 8.652.986.430 lei, adică de 716.613.570 lei (aproape 5% din bugetul fondului de asigurări de sănătate, care a fost în anul 2008 de 15.576.700.000 lei):

 

Tipul de asistentă medicală

Cheltuieli (lei)

Nr. de servicii (consultatii, respectiv internări)

Cost mediu lei/serviciu

Asistentă primară si ambulatorie

1.865.762.276

50.782.860

36,74

Unităti sanitare cu paturi

6.787.224.154

4.618.416

1469,6

TOTAL:

8.652.986.430

55.401.276

 

 

11. Implicatii juridice

În vederea realizării obiectivelor propuse a început deja procesul de adaptare a legislatiei existente, precum si accelerarea procesului de finalizare a proiectelor aflate deja în curs.

Astfel, este vorba în primul rând de modificarea si completarea Legii nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, care s-a realizat prin Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010, care a fost însotită de Hotărârea Guvernului nr. 529/2010, cu modificările ulterioare. De asemenea, a fost emis sau este în stadiu avansat de elaborare un pachet de acte normative care constituie legislatia secundară pentru descentralizare (ordine ale ministrului referitoare la modul de organizare a concursului de manager, la atributiile managerului si ale consiliului de administratie etc).

Totodată, o parte dintre măsurile si obiectivele propuse se regăsesc în Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012.

Astfel, MS pledează pentru elaborarea prospectivă a contractelor-cadru viitoare, prin promovarea contractelor-cadru multianuale (2-4 ani), care să permită predictibilitatea conditiilor de acordare a asistentei medicale si planificarea dezvoltării sistemului.

12. Proceduri de monitorizare si evaluare

MS, ca structură centrală responsabilă cu implementarea strategiei, redactează semestrial un raport de monitorizare pe baza informatiilor primite de la structurile din teritoriu. Obiectivul monitorizării este acela de a analiza rezultatele activitătilor operationale si de a decide, dacă este cazul, ajustarea, completarea, modificarea sau actualizarea strategiei.

Monitorizarea se va desfăsura pe baza Planului de actiuni prevăzut în anexa nr. 2 la hotărâre, care va fi completat cu descrierea pasilor concreti de atingere a obiectivelor si de implementare a măsurilor propuse, conform recomandărilor expertilor BM.

MS va realiza si evaluarea finală a strategiei, pe care o va prezenta Guvernului până la data de 1 decembrie 2012. Scopul evaluării este de a compara rezultatele de ansamblu ale strategiei cu cele initial planificate, precum si de a identifica problemele care trebuie solutionate în continuare si directiile de actiune de perspectivă după implementarea completă a strategiei.

 

ANEXA Nr. 2

 

Planul de actiuni si institutiile responsabile pentru implementarea Strategiei nationale de rationalizare a spitalelor

 

Activităti operationale

Institutii responsabile

Finalizarea activitătii

1.1.1. Reducerea capacitătii excedentare de internare

Ministerul Sănătătii (MS)

Trimestrul 4 -2012

1.1.2. Reducerea cheltuielilor de personal în structurile spitalicesti

MS

Trimestrul 1-2011

1.1.3. Reorganizarea retelei spitalicesti

MS, Casa Natională de Asigurări de Sănătate (CNAS)

Trimestrul 1-2011

1.3.2. Elaborarea Planului national privind spitalele si a planurilor regionale si locale privind spitalele

MS

Trimestrul 4 - 2011

1.3.3. Acreditarea spitalelor

Comisia Natională de Acreditare a Spitalelor

Permanent

1.4.1. Finalizarea implementării Sistemului informatic unic integrat (SIUI)

MS, CNAS

Trimestrul 1-2011

1.4.2. Introducerea cardului national de sănătate

MS, CNAS

Trimestrul 4 - 2011

1.4.3. Dezvoltarea de baze de date electronice centralizate

MS, CNAS

Trimestrul 4 -2012

2.1.1. Egalizarea tarifului pe caz ponderat (TCP) si revizuirea finantării pe paturi de bolnavi cronici

MS, CNAS

Trimestrul 1-2011

2.1.2. Revizuirea finantării spitalelor prin sistemul DRG

MS, CNAS

Trimestrul 4 - 2011

2.1.3. Crearea unui Fond national unic de reechilibrare a bugetelor spitalelor

MS, CNAS

Trimestrul 1 -2012

2.1.4. Stabilirea criteriilor unitare de finantare din fonduri publice a serviciilor oferite de sectorul privat în unităti spitalicesti si ambulatorii

MS, CNAS

Trimestrul 4 -2012

3.1.1. Introducerea copiatii modice direct la furnizorul de servicii medicale, diferentiate pe servicii si tipuri de asistentă, cu mecanisme compensatorii pentru grupurile defavorizate

MS, CNAS, Scoala Natională de Sănătate Publică si Management Sanitar (SNSPMPDS)

Trimestrul 3 - 2011

3.1.2. Stabilirea pachetului de servicii de bază pentru asigurati

MS, CNAS, SNSPMPDS

Trimestrul 1 -2012

3.2.1. Implementarea unei strategii de dezvoltare a asistentei medicale primare si specializate în ambulatoriu si introducerea unui sistem de stimulare a asistentei medicale spitalicesti de zi

MS, CNAS

Trimestrul 1 -2012

4.1.1. Încurajarea prin mecanisme financiare a participării asigurătorilor privati în sistemul asigurărilor de sănătate

MS, CNAS

Trimestrul 4 -2012

5.1.1. Elaborarea Planului national de resurse umane în sistemul serviciilor de sănătate publică din România

MS

Trimestrul 1 -2012


ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE ALE ADMINISTRATIEI PUBLICE CENTRALE

 

MINISTERUL SĂNĂTĂTII

Nr. 196 din 17 martie 2011

CASA NATIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Nr. 386 din 24 februarie 2011

 

ORDIN

privind modificarea Ordinului ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010

 

Având în vedere Referatul de aprobare nr. Cs.A 2.235 din 17 martie 2011 al Ministerului Sănătătii si nr. DG 822 din 23 februarie 2011 al Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, în temeiul prevederilor:

- Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare;

- Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea si functionarea Ministerului Sănătătii, cu modificările si completările ulterioare;

- Hotărârii Guvernului nr. 262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu completările ulterioare;

- Hotărârii Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu modificările si completările ulterioare,

ministrul sănătătii si presedintele Casei Nationale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:

Art. I. - Ordinul ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I nr. 207 si 207 bis din 1 aprilie 2010, cu modificările si completările ulterioare, se modifică după cum urmează:

- La anexa 17A, pozitia BH02 va avea următorul cuprins:

 

“BH02

Spitalul Clinic Municipal «Dr. Gavril Curteanu» Oradea

0,9587

1.390”

 

Art. II. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

 

Ministrul sănătătii,

Cseke Attila

Presedintele Casei Nationale de Asigurări de Sănătate

Nicolae-Lucian Dută

 

MINISTERUL SĂNĂTĂTII

Nr. 274 din 30 martie 2011

CASA NATIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Nr. 432 din 29 martie 2011

 

ORDIN

privind modificarea art. 1 din Ordinul ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 1.588/1.104/2010 pentru prelungirea aplicării prevederilor Ordinului ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010

 

Având în vedere Referatul de aprobare nr. Cs.A 3.459 din 30 martie 2011 al Ministerului Sănătătii si nr. DG 1.315 din 29 martie 2011 al Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, în temeiul prevederilor:

- art. 217 alin. (5) din titlul VIII “Asigurări sociale de sănătate” al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare;

- Hotărârii Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările ulterioare;

- Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea si functionarea Ministerului Sănătătii, cu modificările si completările ulterioare;


- Hotărârii Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Nationale de Asigurări de Sănătate, cu modificările si completările ulterioare,

ministrul sănătătii si presedintele Casei Nationale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:

Art. I. - Articolul 1 din Ordinul ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 1.588/1.104/2010 pentru prelungirea aplicării prevederilor Ordinului ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 895 din 30 decembrie 2010, se modifică si va avea următorul cuprins:

“Art. 1. - Se prelungeste până la data de 1 iunie 2011 aplicarea prevederilor Ordinului ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 207 si 207 bis din 1 aprilie 2010, cu modificările si completările ulterioare.”

Art. II. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

 

Ministrul sănătătii, Presedintele Casei Nationale de Asigurări de Sănătate,

Cseke Attila Nicolae-Lucian Dută

 

ACTE ALE ÎNALTEI CURTI DE CASATIE SI JUSTITIE

 

ÎNALTA CURTE DE CASATIE SI JUSTITIE

- SECTIILE UNITE -

DECIZIA Nr. 5

din 20 septembrie 2010

Dosar nr. 4/2010

 

Sub presedintia doamnei judecător Rodica Aida Popa, vicepresedintele Înaltei Curti de Casatie si Justitie,

Înalta Curte de Casatie si Justitie, constituită în Sectii Unite, în conformitate cu dispozitiile art. 25 lit. a) din Legea nr. 304/2004 privind organizarea judiciară, republicată, cu modificările si completările ulterioare, s-a întrunit pentru a examina recursul în interesul legii cu privire la stabilirea si recalcularea pensiilor din sistemul public provenite din fostul sistem al asigurărilor sociale de stat, prin luarea în considerare a formelor de retribuire obtinute în regim de lucru prelungit, prevăzute de art. 2 din Hotărârea Consiliului de Ministri nr. 1.546/1952.

Sectiile Unite au fost constituite cu respectarea dispozitiilor art. 34 din Legea nr. 304/2004, republicată, cu modificările si completările ulterioare, fiind prezenti 82 de judecători din 103 aflati în functie.

Procurorul general al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casatie si Justitie a fost reprezentat de procuror Antoaneta Florea - procuror-sef al Biroului de reprezentare din cadrul Sectiei judiciare - Serviciul judiciar civil.

Reprezentanta procurorului general al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casatie si Justitie a sustinut recursul în interesul legii, punând concluzii pentru admiterea acestuia si pronuntarea unei decizii prin care să se asigure interpretarea si aplicarea unitară a legii.

Procurorul general a apreciat că orientarea jurisprudentială potrivit căreia la stabilirea si recalcularea pensiei nu se pot lua în considerare veniturile obtinute în regim de lucru prelungit, întrucât aceste sume sunt rezultatul unor forme de retribuire a muncii după timp sau în regie, este în spiritul si litera legii.

SECTIILE UNITE,

deliberând asupra recursului în interesul legii, constată următoarele:

În practica instantelor judecătoresti s-a constatat că nu există un punct de vedere unitar cu privire la stabilirea si recalcularea pensiilor din sistemul public provenite din fostul sistem al asigurărilor sociale de stat, prin luarea în considerare a formelor de retribuire obtinute în regim de lucru prelungit, prevăzute de art. 2 din Hotărârea Consiliului de Ministri nr. 1.546/1952.

Astfel, unele instante au considerat că la stabilirea si recalcularea pensiei nu se pot lua în considerare veniturile obtinute în regim de lucru prelungit, reglementat de Hotărârea Consiliului de Ministri nr. 1.546/1952 si, consecutiv, de Hotărârea Consiliului de Ministri nr. 2.579/1956, Hotărârea Consiliului de Ministri nr. 191/1963 ori Decretul nr. 175/1973, întrucât aceste sume sunt rezultatul unor forme de retribuire a muncii după timp sau în regie.

S-a retinut că prin dispozitii legale exprese, respectiv Legea nr. 3/1977 privind pensiile de asigurări sociale de stat si asistenta socială si Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 4/2005 privind recalcularea pensiilor din sistemul public, provenite din fostul sistem al asigurărilor sociale, au fost precizate elementele care se iau în calcul la stabilirea si recalcularea drepturilor de pensie, nefiind prevăzute sumele primite pentru orele prestate în regim prelungit de lucru.

Într-o altă orientare jurisprudentială s-a considerat că la stabilirea si recalcularea drepturilor de pensie se iau în considerare si veniturile obtinute pentru munca prestată în regim de lucru prelungit, în temeiul art. 1 si 2 din Hotărârea Consiliului de Ministri nr. 1.546/1952, al Hotărârii Consiliului de Ministri nr. 2.579/1956 si al Decretului nr. 175/1973, retinându-se că pentru aceste sume s-a achitat contributia de asigurări sociale.

Aceste din urmă instante au interpretat si au aplicat corect dispozitiile legii.

Astfel, art. 1 alin. 2 din Legea nr. 3/1977 privind pensiile de asigurări sociale de stat si asistenta socială prevedea că pensia se stabileste în raport cu contributia adusă de fiecare persoană la dezvoltarea societătii si se diferentiază în functie de vechimea în muncă, retributia avută si grupa de muncă, iar art. 10 din acelasi act normativ prevedea că baza de calcul care este avută în vedere la stabilirea pensiei este retributia tarifară, respectiv media retributiilor tarifare lunare din 5 ani lucrati consecutiv, la alegere, din ultimii 10 ani de activitate.

Art. 10 din lege a fost modificat prin art. 3 din Legea nr. 49/1992 pentru modificarea si completarea unor reglementări din legislatia de asigurări sociale, forma după modificare prevăzând că baza de calcul la stabilirea pensiei este media din 5 ani lucrati consecutiv, la alegere, din ultimii 10 ani de activitate, a salariului de bază si, printre alte sporuri, a sporului pentru lucru sistematic peste programul normal.

Prin art. 3 alin. 1 din Legea nr. 3/1977 se prevedea că dreptul la pensia de asigurări sociale este recunoscut tuturor cetătenilor tării care au desfăsurat o activitate permanentă pe baza unui contract de muncă si pentru care unitătile au depus contributia prevăzută de lege la fondul de asigurări sociale de stat.

Fată de aceste dispozitii legale, urmează a se stabili în ce măsură veniturile obtinute prin regim de lucru prelungit, potrivit dispozitiilor Legii nr. 3/1977, intră în baza de calcul al pensiei de asigurări sociale, ceea ce înseamnă a se stabili dacă au reprezentat un spor cu caracter tarifar, pentru care s-au achitat contributii la bugetul asigurărilor de stat.

Regimul juridic al prelungirii timpului de lucru, reglementat initial prin Hotărârea Consiliului de Ministri nr. 1.546/1952, prevedea că ministerele de resort, de comun acord cu uniunea sindicală respectivă, vor putea aproba santierele de constructii si montaj pentru care se admite program normal de lucru, până la 10 ore pe zi, iar în cazuri exceptionale, prelungirea zilei de lucru peste 10 ore pe zi.

Potrivit art. 2 din această hotărâre, orele efectuate în aceste conditii vor fi considerate si plătite ca ore normale.

Ulterior, prin Legea nr. 10/1972, a fost adoptat Codul muncii al R.S.R., care în art. 116 prevedea că în constructii, în industria forestieră, în agricultură, precum si în alte activităti cu conditii specifice, durata zilei de muncă poate fi mai mare, în conditiile si limitele stabilite prin hotărâre a Consiliului de Ministri, de comun acord cu Uniunea Generală a Sindicatelor.

Potrivit art. 120 din fostul Cod al muncii, orele în care o persoană prestează munca peste durata normală a timpului de lucru sunt ore suplimentare si se compensează cu timp liber corespunzător, iar dacă munca astfel prestată nu a putut fi compensată cu timp liber corespunzător, orele suplimentare se vor retribui cu un spor de 50% sau 100%, în conditiile reglementate de acelasi cod.

Aceste dispozitii au fost preluate si de Legea retribuirii după cantitatea si calitatea muncii nr. 57/1974, care în art. 71 prevedea că personalul care lucrează peste durata normală a zilei de muncă sau în zilele de repaus săptămânal ori în alte zile în care, potrivit legii, nu se lucrează are dreptul să fie retribuit dacă nu i s-a asigurat, în compensare, timpul liber corespunzător.

Prin urmare, se constată că veniturile realizate din munca prestată peste programul normal de lucru, potrivit dispozitiilor legale mai sus arătate, sunt venituri cu caracter tarifar, care trebuie luate în considerare la stabilirea bazei de calcul al pensiei datorate pentru munca depusă.

Trebuie subliniat faptul că pentru aceste sume încasate s-a plătit contributia la asigurările sociale de stat, deoarece Decretul nr. 389/1972 cu privire la contributia pentru asigurări sociale de stat prevedea această sarcină asupra câstigului brut realizat de personalul salariat, fără nicio distinctie.

Or, potrivit principiului contributivitătii, stabilit prin art. 2 lit. e) din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii si alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările si completările ulterioare, fondurile de asigurări sociale se constituie pe baza contributiilor datorate de persoanele fizice si juridice participante la sistemul public, drepturile de asigurări sociale cuvenindu-se în temeiul contributiilor de asigurări sociale plătite.

Faptul că aceste venituri trebuie luate în considerare la stabilirea bazei de calcul al pensiilor este demonstrat si de prevederile art. 4 alin. (2) din Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 4/2005.

Acest articol prevede că sporurile, indemnizatiile si majorările de retributii tarifare care, potrivit legislatiei anterioare datei de 1 aprilie 2001, au făcut parte din baza de calcul al pensiilor si care se utilizează la determinarea punctajului mediu anual sunt cele prezentate în anexa care face parte integrantă din actul normativ în discutie.

Or, potrivit pct. IV din anexa la ordonantă, intră în categoria sporurilor, indemnizatiilor si majorărilor de retributii tarifare si acele sporuri acordate de către ministerele de resort, conform prevederilor actelor normative în vigoare în diverse perioade, evidentiate împreună cu salariile aferente în statele de plată si pentru care s-a datorat si s-a virat contributia de asigurări sociale.

De asemenea, în această categorie intră si sporul pentru lucrul sistematic peste programul normal.

Anexa la Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 4/2005 cuprinde la pct. IV si mentiunea că la stabilirea punctajului mediu anual nu vor fi avute în vedere formele de retribuire în acord sau cu bucata, în regie ori după timp, pe bază de tarife sau cote procentuale, deoarece acestea nu au făcut parte din baza de calcul al pensiilor, conform legislatiei anterioare datei de 1 aprilie 2001.

Veniturile obtinute în regim de lucru prelungit nu reprezintă o formă de retribuire a muncii în regie sau după timp, deoarece art. 12 din Legea nr. 57/1974 prevedea această formă de retributie pentru situatia în care retributia tarifară era stabilită pe o oră, zi sau lună si se acorda personalului pentru timpul efectiv lucrat la realizarea integrală a sarcinilor de serviciu, exprimate sub forma unei norme de productie zilnică sau prin atributii stabilite concret pentru fiecare loc de muncă.

De asemenea, potrivit dispozitiilor art. 199 alin. 1 din Legea nr. 57/1974, în cazuri exceptionale, în anumite sectoare de activitate se putea aproba efectuarea în afara programului de lucru a unor munci retribuite cu ora sau în raport de lucrările executate.

Timpul de muncă în regim de lucru prelungit, asa cum s-a arătat, are un alt regim juridic, fiind considerat de lege ca timp normal de lucru si retribuit ca atare.

În consecintă, în temeiul dispozitiilor art. 25 lit. a) din Legea nr. 304/2004 privind organizarea judiciară, republicată, cu modificările si completările ulterioare, si ale art. 329 alin. 2 si 3 din Codul de procedură civilă, urmează a se admite recursul în interesul legii si a se stabili că sumele plătite pentru munca prestată de fostii salariati în regim de lucru prelungit, în conditiile art. 1 si 2 din Hotărârea Consiliului de Ministri nr. 1.546/1952, se au în vedere la stabilirea si recalcularea pensiilor din sistemul public.


PENTRU ACESTE MOTIVE

În numele legii:

DECID:

Admit recursul în interesul legii declarat de procurorul general al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casatie si Justitie.

În interpretarea dispozitiilor art. 2 lit. e), art. 78 si art. 164 alin. (1) si (2) din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii si alte drepturi de asigurări sociale si ale art. 1 si 2 din Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 4/2005 privind recalcularea pensiilor din sistemul public, provenite din fostul sistem al asigurărilor sociale de stat, stabilesc că:

Sumele plătite pentru munca prestată de fostii salariati în regim de lucru prelungit, în conditiile art. 1 si 2 din Hotărârea Consiliului de Ministri nr. 1.546/1952, se au în vedere la stabilirea si recalcularea pensiilor din sistemul public.

Obligatorie, potrivit art. 329 alin. 3 din Codul de procedură civilă.

Pronuntată în sedintă publică, astăzi, 20 septembrie 2010.

 

VICEPRESEDINTELE ÎNALTEI CURTI DE CASATIE SI JUSTITIE,

RODICA AIDA POPA

Prim-magistrat-asistent,

Adriana Daniela White

 

ACTE ALE COMISIEI DE SUPRAVEGHERE A ASIGURĂRILOR

 

COMISIA DE SUPRAVEGHERE A ASIGURĂRILOR

 

DECIZIE

privind retragerea autorizatiei de functionare a Societătii Comerciale STAR INSURANCE BROKER DE ASIGURARE - S.R.L.

 

Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, cu sediul în municipiul Bucuresti, str. Amiral Constantin Bălescu nr. 18, sectorul 1, cod de înregistrare fiscală 14045240/01.07.2001, reprezentată legal de presedinte, în temeiul art. 4 alin. (19), precum si al art. 39 alin. (5) din Legea nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare si supravegherea asigurărilor, cu modificările si completările ulterioare,

în baza hotărârii Consiliului Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor, consemnată în proces ui-verb al al sedintei din data de 15februarie 2011, conform art. 4 alin. (22)-(241) din Legea nr. 32/2000, cu modificările si completările ulterioare, în cadrul căreia a fost analizată documentatia aferentă Notei nr. X 215 din 14 februarie 2011 privind controlul efectuat la Societatea Comercială STAR INSURANCE BROKER DE ASIGURARE - S.R.L., cu sediul social în municipiul Botosani, Str. Armeană nr. 50, judetul Botosani, înmatriculată la registrul comertului cu nr. J07/1072/08.12.1994, codul unic de înregistrare 6651539 si înscrisă în Registrul brokerilor de asigurare cu nr. RBK- 274/30.03.2005, reprezentată de către Cabinetul Individual de Insolventă - Mihalache Cristian, în calitate de lichidator,

a constatat următoarele:

Lichidatorul desemnat, Mihalache P Cristian, nu a pus la dispozitia echipei de control documentele în vederea desfăsurării controlului inopinat, încălcând astfel prevederile art. 35 alin. (5) lit. e) si art. 381 alin. (12) din Legea nr. 32/2000 cu modificările si completările ulterioare, precum si prevederile deciziei presedintelui Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor nr. 33/2011, ceea ce constituie contraventie în conformitate cu art. 39 alin. (2) lit. a si m2) din Legea nr. 32/2000, cu modificările si completările ulterioare.

Societatea nu a detinut polita de răspundere civilă profesională începând cu data de 11 iunie 2010, încălcând astfel prevederile art. 35 alin. (5) lit. c) din Legea nr. 32/2000, cu modificările si completările ulterioare, coroborate cu prevederile art. 2 lit. c) si art. 7 lit. b) din Normele privind autorizarea brokerilor de asigurare si/sau de reasigurare, puse în aplicare prin Ordinul presedintelui Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor nr. 3.110/2004, cu modificările ulterioare, ceea ce constituie contraventie în conformitate cu prevederile art. 39 alin. (2) lit. a) si m2) din Legea nr. 32/2000, cu modificările si completările ulterioare.

Fată de aceste motive, în scopul apărării drepturilor asiguratilor si al promovării stabilitătii activitătii de asigurare în România, în sedinta din data de 15 februarie 2011, Consiliul Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor a hotărât retragerea autorizatiei de functionare a Societătii Comerciale STAR INSURANCE BROKER DE ASIGURARE - S.R.L.,

drept care se decide:

Art. 1. - Se retrage autorizatia de functionare a Societătii Comerciale STAR INSURANCE BROKER DE ASIGURARE - S.R.L., cu sediul social în municipiul Botosani, Str. Armeană nr. 50, judetul Botosani, înmatriculată la registrul comertului cu nr. J07/1072/08.12.1994, codul unic de înregistrare 6651539 si înscrisă în Registrul brokerilor de asigurare cu nr. RBK-274/30.03.2005, în conformitate cu prevederile art. 39 alin. (3) lit. e) din Legea nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare si supravegherea asigurărilor, cu modificările si completările ulterioare.

Art. 2. - Se interzice Societătii Comerciale STAR INSURANCE BROKER DE ASIGURARE - S.R.L., de la data primirii prezentei decizii, desfăsurarea activitătii de broker de asigurare, conform prevederilor Legii nr. 32/2000, cu modificările si completările ulterioare, si ale normelor emise în aplicarea acesteia.

Art. 3. - (1) Societatea are obligatia să rezilieze toate contractele de colaborare încheiate cu societătile de asigurare.

(2) Societatea are obligatia să îsi notifice clientii, în termen de 3 zile de la data primirii prezentei decizii, în vederea efectuării plătii ratelor scadente la contractele în curs de derulare direct la asigurători, rămânând direct răspunzătoare pentru îndeplinirea obligatiilor asumate prin contractele în vigoare, până la data publicării prezentei decizii în Monitorul Oficial al României, Partea I.

(3) Societatea are obligatia să schimbe denumirea societătii prin eliminarea sintagmei “broker de asigurare”.

Art. 4. - Societatea, în termen de 60 de zile de la primirea prezentei decizii, are obligatia să transmită Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor dovada înregistrării la oficiul registrului comertului a modificărilor mentionate.

Art. 5. - Împotriva prezentei decizii societatea poate face plângere la Curtea de Apel Bucuresti, în termen de 30 de zile de la comunicarea acesteia, în conformitate cu prevederile art. 40 alin. (1) din Legea nr. 32/2000, cu modificările si completările ulterioare.

Art. 6. - Prezenta decizie se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, conform prevederilor art. 9 din Legea nr. 32/2000, cu modificările si completările ulterioare.

 

Presedintele Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor,

Angela Toncescu

 

Bucuresti, 17 martie 2011.

Nr. 210.

 

CUANTUMUL TOTAL

al sumelor provenite din finantările private ale partidelor politice în anul 2010, conform Legii nr. 334/2006 privind finantarea activitătii partidelor politice si a campaniilor electorale

 

Comunitatea Rusilor Lipoveni din România

 

Cuantumul total al veniturilor din cotizatii încasate în anul 2010- 11.065 lei

 

Partidul Civic Maghiar

 

Cuantumul total al cotizatiilor încasate în anul 2010 de la membrii partidului - 51.857 lei


Copyright 1998-2015 DSC.NET   All rights reserved.