MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI Nr. 226/2011

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI

 

P A R T E A  I

Anul XXIII - Nr. 226         LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI SI ALTE ACTE         Joi, 31 martie 2011

 

SUMAR

 

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI ROMÂNIEI

 

345. - Hotărâre privind aprobarea pentru anul 2011 a Raportului comisiei de selectie a unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate, precum si a listei acestor unităti sanitare


 

HOTĂRÂRI ALE GUVERNULUI ROMÂNIEI

GUVERNUL ROMÂNIEI

HOTĂRÂRE

privind aprobarea pentru anul 2011 a Raportului comisiei de selectie a unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate, precum si a listei acestor unităti sanitare

În temeiul art. 108 din Constitutia României, republicată, al art. 245 alin. (3) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare,

 

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

 

Art. 1. - Se aprobă pentru anul 2011 Raportul comisiei de selectie a unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1.

Art. 2. - (1) Se aprobă lista unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate, propusă de comisia de selectie mentionată la art. 1, prevăzută în anexa nr. 2.

(2) Prevederile alin. (1) se aplică începând cu data de 1 aprilie 2011.

Art. 3. - Anexele nr. 1 si 2 fac parte integrantă din prezenta hotărâre.

PRIM-MINISTRU

EMIL BOC

Contrasemnează:

Ministrul sănătătii,

Cseke Attila

Ministrul finantelor publice,

Gheorghe Ialomitianu

Ministrul administratiei si internelor,

Constantin-Traian Igas

 

Bucuresti, 31 martie 2011.

Nr. 345.

 

ANEXA Nr. 1

RAPORTUL

comisiei de selectie a unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate

 

Ca urmare a intrării în vigoare a Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 32/2011 pentru modificarea si completarea unor acte normative din domeniul sănătătii, prin ordin al ministrului sănătătii s-a aprobat constituirea comisiei de selectie a unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate si s-au aprobat criteriile de selectare a acestora.

Raportul marchează un moment semnificativ al unui proces complex si dificil, demarat încă de la sfârsitul anului 2009, care vizează reorganizarea si restructurarea asistentei spitalicesti, având ca obiectiv esential crearea unui sector al serviciilor spitalicesti performant, prin reorganizarea, descentralizarea si informatizarea spitalelor.

Raportul este structurat în 4 capitole:

I. Analiza situatiei sistemului românesc de asistentă spitalicească;

II. Măsuri întreprinse până în prezent si planificate a se implementa în cadrul procesului de reformă spitalicească;

III. Metodologia de selectie aplicată;

IV. Propunere privind lista unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate.

 

CAPITOLUL 1

Analiza situatiei sistemului românesc de asistentă spitalicească

 

România a mostenit după 1990 un sistem de sănătate publică finantat de stat, de tip Semashko, în care procesul decizional era complet centralizat, fără nicio separare între beneficiar si prestator. În ciuda numeroaselor eforturi de reformă, evolutiile au fost lente. În interiorul sistemului de sănătate, autoritatea centrală, Ministerul Sănătătii (MS), are multe atributii în ceea ce priveste deciziile locale, în detrimentul aprofundării unor zone esentiale pentru functionarea eficientă a sistemului de sănătate. Se apreciază că realizarea cea mai clară a reformei a fost implementarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la finele anilor 90, care avea ca scop înfiintarea, clarificarea si întărirea responsabilitătii Casei Nationale pentru Asigurări de Sănătate (CNAS), prin alegerea directă la nivel local a structurilor de conducere, asa cum a fost prevăzut în proiectul legislativ initial; pe această bază structurile locale ar fi avut si legitimitate, si responsabilitate directă în fata populatiei, beneficiind si de o largă autonomie în colectarea si gestionarea fondurilor de asigurări de sănătate. Acest model nu a fost însă acceptat, legea fiind modificată semnificativ. În prezent, în conformitate cu Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare, CNAS este o institutie publică autonomă, care administrează si gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate si are o conducere tripartită, reprezentată de sindicate, patronate si autoritătile statului.

În 2008, în România existau 430 de spitale publice în reteaua MS, 897 de unităti ambulatorii, centre medicale specializate, centre medicale de înaltă performantă, cuprinzând 9.038 de cabinete medicale specializate. Pe lângă acestea, existau 2.555 de laboratoare si unităti medicale de imagistică (inclusiv cele din spitale), 11.279 de cabinete de medicină de familie si alte 1.033 de cabinete de medicină generală, care asigurau, în principal, servicii de medicină a muncii, precum si 11.025 de cabinete stomatologice si 6.127 de farmacii (din date ale MS - CNOASIIDS).

Sistemul de sănătate românesc continuă să se bazeze pe asistenta spitalicească ca principală metodă de interventie, România înregistrând în continuare una dintre cele mai mari rate de spitalizare din Uniunea Europeană: 215,13 internări la 1.000 de locuitori, în anul 2007.

 

Internări la 100.000 de locuitori (Eurostat)

 

time

geo

2003

2004

2005

2006

2007

Belgium

16092.4

16067.3

17241.5

15967.3

15866.0

Bulgaria

17047.2

18938.4

20857.0

214737

22655.3

Czech Republic

23679.7

23810.9

22311.7

21588.5

21467.8

Denmark

16872.9

17343.3

17367.5

9018.5

17398.6

Germany (including ex-GDR from 1991)

 

 

 

22040.9

22710.2

Estonia

18678.3

18841.1

17923.2

18306.7

18420.7

France

17734.7

17582 9

17487.0

17418.9

17155.8

Italy

15924.8

15650.6

15308.8

15152.2

 

Hungary

 

23887.0

24331.9

23889.0

20539.5

Netherlands

9706.4

10169.1

10414.1

10688.7

10931.0

Poland

17401.7

17776.4

14309.7

14935.4

14593.2

România

22853.1

22724.4

20305.0

22953.8

21513.3

SIovenia

 

 

 

16674.0

16836.5

SIovakia

19600.9

19740.5

19805.2

19940.9

 

United Kingdom

13660.1

 

13541.1

12375.1

12869.8

Croatia

13229.8

13338.8

13329.8

14159.5

 

 

Spitalele sunt organizate conform titlului VII - Spitalele din Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, ca institutii de asistentă medicală, dotate cu paturi, de utilitate publică, persoane juridice, care prestează servicii de asistentă medicală.

Până la adoptarea în luna iunie 2010 a pachetului legislativ referitor la descentralizarea managerială, organizarea spitalelor era supusă unor reglementări rigide si centraliste.

Astfel, spitalele publice erau înfiintate si desfiintate prin hotărâre a Guvernului, în urma propunerii MS (sau a ministerului care administrează sistemul sanitar în care este inclus spitalul). MS aprobă structura si modificările aduse acesteia, organizarea si numărul de paturi, precum si denumirea si adresa spitalului. Consiliul local putea doar furniza o opinie în privinta acestor aspecte. Aceeasi reglementare se aplică spitalelor private.

Comitetul consultativ era până în luna iunie 2010 principalul organism de administrare a unui spital. Membrii comitetulu consultativ erau prevăzuti prin lege: 2 reprezentanti a Ministerului Sănătătii, 2 reprezentanti ai autoritătilor locale dintre care unul expert financiar si unul director de spital 2 reprezentanti ai universitătii pentru spitalele universitare 2 reprezentanti ai comunitătii de afaceri desemnati de sindicatele nationale din bransă. Un lider de sindicat putea fi prezent la sedinte. Toti membrii erau confirmati de MS. Membrii comitetului consultativ nu trebuiau să se afle în conflict de interese, iar declaratia de interese era elaborată de MS. Legea prevedea faptul că acest comitet consultativ trebuia să ia decizii strategice si putea face doar recomandări directorilor, având deci competente limitate.

Dacă cea mai mare parte a prestatorilor de servicii medicale din asistenta medicală primară si secundară (ambulatorie) au fost privatizati, spitalele s-au aflat o bună perioadă de timp în proprietatea statului si în administrarea directă centrală a MS sau a structurilor descentralizate ale acestuia - directiile de sănătate publică. Rolul extrem de redus atribuit autoritătilor locale în administrarea spitalelor explică si aportul financiar limitat pe care acestea îl acordă la rândul lor, fondurile locale contribuind într-o măsură nesemnificativă la bugetul total al spitalelor.

Descentralizarea administrativă a spitalelor a demarat destul de târziu, în 2002, când unele imobile (compuse din constructii si terenurile aferente în care îsi desfăsoară activitatea unitătile sanitare respective) au trecut din domeniul privat al statului si din administrarea MS în domeniul public al judetelor, municipiilor, oraselor si comunelor si în administrarea consiliilor judetene sau consiliilor locale, după caz, conform Hotărârii Guvernului nr. 866/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului si din administrarea Ministerului Sănătătii în domeniul public al municipiilor, oraselor si comunelor si în administrarea consiliilor locale respective, cu modificările ulterioare, Hotărârii Guvernului nr. 867/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului si din administrarea Ministerului Sănătătii în domeniul public al judetelor si în administrarea consiliilor judetene respective, cu modificările si completările ulterioare, Hotărârii Guvernului nr. 1.096/2002 privind trecerea imobilelor în care îsi desfăsoară activitatea unele unităti sanitare de interes local din domeniul privat al statului si din administrarea Ministerului Sănătătii în domeniul public al municipiului Bucuresti si în administrarea consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucuresti si Ordonantei Guvernului nr. 70/2002 privind administrarea unitătilor sanitare publice de interes judetean si local, aprobată cu modificări si completări prin Legea nr. 99/2004, cu modificările si completările ulterioare. Acest ultim act normativ stabileste competentele MS, ale directiilor de sănătate publică si ale consiliilor judetene/locale în ceea ce priveste asigurarea resurselor financiare pentru cheltuielile de întretinere si gospodărire, reparatii, consolidare, extindere si modernizare a unitătilor sanitare publice, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinatie în bugetele locale. În baza acestui act normativ au fost înfiintate unitătile medico-sociale, în subordinea consiliilor locale sau judetene.

Procesul de descentralizare a fost continuat prin Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 162/2008 privind transferul ansamblului de atributii si competente exercitate de Ministerul Sănătătii către autoritătile administratiei publice locale, cu modificările si completările ulterioare, si a fost impulsionat prin Hotărârea Guvernului nr. 562/2009 pentru aprobarea Strategiei de descentralizare în sistemul de sănătate, care are ca obiective specifice:

- crearea cadrului operational pentru realizarea descentralizării;

- transferul competentelor privind administrarea unitătilor sanitare cu paturi si managementul asistentei medicale către autoritătile administratiei publice locale sau judetene;

- redefinirea rolului MS în elaborarea, implementarea si monitorizarea politicilor de sănătate publică si a reglementărilor necesare functionării sistemului de sănătate.

În perspectiva descentralizării manageriale, MS a derulat două proiecte-pilot prin care administrarea a 18 dintre cele 42 de spitale publice din capitală si a 4 spitale din Oradea a fost transferată către Consiliul General al Municipiului Bucuresti si, respectiv, către Consiliul Municipal Oradea. Evaluarea rezultatelor acestor proiecte a arătat că autoritătile administratiei publice locale, care au făcut parte din faza-pilot, au demonstrat că posedă capacitatea administrativă pentru a putea realiza managementul asistentei medicale. În consecintă, MS a trecut la o etapă superioară a procesului de descentralizare, promovând, începând cu luna iunie 2010, un pachet normativ care conturează cadrul juridic necesar pentru descentralizarea a 370 de spitale publice dintr-un număr total de 433 aflate în reteaua MS. Astfel, în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 384 din 10 iunie 2010 a fost publicată Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 pentru modificarea si completarea unor acte normative din domeniul sănătătii în vederea descentralizării, în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 385 din 10 iunie 2010 a fost publicată Hotărârea Guvernului nr. 529/2010 pentru aprobarea mentinerii managementului asistentei medicale la autoritătile administratiei publice locale care au desfăsurat faze-pilot, precum si a Listei unitătilor sanitare publice cu paturi pentru care se mentine managementul asistentei medicale la autoritătile administratiei publice locale si la Primăria Municipiului Bucuresti si a Listei unitătilor sanitare publice cu paturi pentru care se transferă managementul asistentei medicale către autoritătile administratiei publice locale si către Primăria Municipiului Bucuresti, cu modificările ulterioare, iar în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 389 din 11 iunie 2010 a fost publicat Ordinul ministrului sănătătii nr. 910/2010 pentru aprobarea modelului Protocolului de predare-preluare între directiile de sănătate publică si autoritătile administratiei publice locale si Primăria Municipiului Bucuresti în vederea transferului managementului asistentei medicale al unitătilor sanitare publice. Aceste acte normative vor fi completate cu un set de reglementări secundare care să asigure buna functionare a institutiilor sanitare descentralizate.

Finantarea spitalelor

Cheltuielile din sectorul sanitar au fost în România în mod traditional scăzute, în comparatie cu media europeană si chiar a fostelor tări socialiste. Cu toate acestea, în ultimii ani bugetele sanitare au crescut în cifre absolute, de la circa 90 euro/locuitor la peste 200 euro/locuitor în ultimii ani. În ciuda acestei cresteri, România continuă să fie pe unul dintre ultimele locuri din Uniunea Europeană în ceea ce priveste resursele alocate sănătătii.


 

Resurse alocate sănătătii - euro/locuitor (Eurostat)

 

time

geo

2003

2004

2005

2006

Belgium

2768.05

2964.10

3041.96

3100.94

Bulgaria

178.05

191.62

 

237 07

Czech Republic

589,76

620.67

698.37

759.95

Denmark

3251.78

3446.01

3631.54

3863.91

Germany (including ex-GDR from 1991)

2832.18

2829.85

2902.02

2974.19

Estonia

321.65

368.64

417.22

496.67

Spain

1518.67

1613.16

1734.43

1860.16

France

2799.82

2925.90

3049.45

3149 82

Lithuania

 

301.29

358.32

435,83

Hungary

618.08

664.83

746.07

739.34

Netherlands

2859.03

2991.29

3077.00

3193.14

Austria

2832.80

2967.23

3062.33

3146.03

Poland

313.13

331.85

397.94

442.35

Portugal

1287.96

1368.96

1437.29

1491.45

România

120.44

140.12

190.11

203.66

Slovenia

1088.73

1134.60

1202.89

1281.61

Finland

2232.14

2349.20

2481 12

2585.55

Sweden

2904.83

2953.46

2999.76

3168.09

Iceland

3482.31

3611.11

4172.46

4001.64

Norway

4367.83

4377.47

4777.27

 

Switzerland

4467.95

4527.24

4576.45

4483.15

United States

4889.14(p)

4797.91 (p)

5187.00(p)

5658.97(p)

Japan

2371.80

2334.58

2342.01

 

 

Sectorul spitalicesc din România consumă în mod constant aproximativ 50% din bugetul Fondului national unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS) (49,8% în2007, 48,1% în 2008, 51,2% în 2009 - din datele MS), la care se adaugă fondurile de la MS pentru investitii în infrastructură, dotări cu echipamente medicale si programe nationale de sănătate, precum si fonduri alocate de către autoritătile publice locale.

Toate aceste fonduri duc la o cotă cu mult peste media de 40% alocată pentru spitale în Uniunea Europeană, în pofida faptului că suntem mult sub media europeană la suma alocată pe pat de internare continuă. Pentru marea majoritate a spitalelor, FNUASS continuă să reprezinte o sursă unică sau preponderentă de finantare, desi încă din anul 2002 s-a creat baza legală prin care autoritătile publice locale puteau contribui la sustinerea unor cheltuieli administrative. Din datele recente centralizate de MS, ponderea cheltuielilor provenite de la bugetele locale a reprezentat doar 1,2% din totalul cheltuielilor pentru sănătate (236,3 milioane lei din 19.702 milioane lei total cheltuieli pentru sănătate).

Majoritatea spitalelor sunt finantate pentru serviciile prestate în primul rând prin contracte încheiate cu casele de asigurări de sănătate din FNUASS, precum si prin alocări bugetare directe de la autoritătile guvernamentale centrale si locale, care finantează activităti specifice, precum asistenta de urgentă, serviciile de asistentă aferente unor afectiuni specifice (prin programele nationale de sănătate), si, în cazul unor anumite spitale, activităti de training si cercetare. Investitiile de capital sunt finantate dintr-un buget separat al MS. În plus, spitalele au dreptul să îsi păstreze propriile încasări generate prin servicii prestate în favoarea persoanelor si întreprinderilor din sectorul privat.

Veniturile CNAS pentru serviciile prestate în beneficiul pacientilor reprezintă peste 70% din veniturile totale. Aceste venituri sunt canalizate prin plăti prospective bazate pe grupuri de diagnostic (DRG). Sistemul DRG, prin care se finantează majoritar spitalele, repartizează pacientii similari în DRG omogene din punctul de vedere al afectiunii clinice si al resurselor consumate în cadrul tratamentului, iar spitalului îi este plătit un tarif pe caz ponderat (TCP), care reprezintă un cost mediu, antecalculat si ponderat, pentru DRG respectiv. Pentru clasificarea cazurilor se utiliza o versiune a sistemului DRG australian (AR-DRG, versiunea 5.1). Valoarea efectivă a plătii pentru fiecare DRG se baza deci pe informatiile culese din sistemul australian. Teoretic, spitalul ar trebui să fie stimulat pentru a se încadra cu costurile cât mai jos sub TCP. Practic, datorită faptului că se utilizau pentru ponderarea acestor tarife niste date specifice sistemului de sănătate australian, si nu celui românesc, apăreau situatii în care tariful plătit de către CNAS nu acoperea costurile totale ale spitalului pentru anumite cazuri, în special acelea mai complicate. Câteva exemple de neconcordante generate de actualul sistem DRG:

- sumele plătite de casele de asigurări de sănătate pentru operatiile de adenomectomie de prostată (rezectia tumorii benigne de prostată - o operatie care se realizează curent în serviciile obisnuite de urologie si care necesită un nivel mediu de competentă si dotare) sunt mai mari decât pentru prostatectomia totală, o operatie mult mai amplă, care se realizează pentru tumorile maligne de prostată, doar în clinici specializate si dotate corespunzător;

- cazurile care necesită proceduri de terapie intensivă respiratorie prin ventilatie mecanică doar o perioadă mică, de 3 zile, sunt decontate de către sistemul de asigurări de sănătate la fel ca cele care necesită ventilatie mecanică 30 de zile;

- există si situatii inverse, în care sumele plătite de casele de asigurări de sănătate sunt mai mari: de exemplu, cazurile neurologice pentru pacientii cu accident vascular cerebral sunt foarte bine plătite, deoarece în sistemul australian investigatiile care se efectuează unui astfel de pacient sunt cu mult mai amănuntite si mai numeroase, iar metodele de tratament mai costisitoare (de exemplu, se efectuează în mod curent tratament trombolitic) decât ceea ce se efectuează în mod curent în spitalele din România.

Astfel de situatii stimulează spitalele să crească (formal sau chiar fictiv) numărul internărilor pentru cazurile mai simple, întrucât nu sunt folosite mecanisme pentru controlul internărilor, acestea se fac cu precădere prin internarea pacientilor care ar putea fi tratati în ambulatoriu. Acesti pacienti necesită cheltuieli mici si reprezintă o bună sursă de venit, însă conduc la o ineficientă generală a sistemului.

Analiza rapoartelor DRG arată că în mod constant o cotă importantă din totalul internărilor este reprezentată de afectiuni care pot fi si sunt tratate în alte tări la niveluri inferioare de asistentă medicală (primară sau ambulatorie). Deoarece nu există o clasificare coerentă a tipurilor de îngrijiri ce se pot realiza si deconta din bani publici la nivelul diferitelor spitale, se ajunge frecvent în situatia ca spitale tertiare, înalt performante si costisitoare, să efectueze operatii banale care se pot efectua fără riscuri la nivelul unor unităti spitalicesti cu dotări si competente de bază, fapt ce duce la utilizarea ineficientă a unor resurse si asa reduse. În plus, majoritatea internărilor din spitalele înalt specializate au loc sub forma internărilor de urgentă, fiind vorba în multe cazuri de peste 80% din numărul total al internărilor anuale. Toate aceste aspecte, mostenite practic din perioada comunistă, când spitalul era singurul loc unde se puteau accesa medicamentele gratuite sau serviciile medicale dorite, duc la cresterea cheltuielilor spitalicesti, cu diminuarea resurselor pentru celelalte segmente ale asistentei medicale.

În ceea ce priveste cheltuielile, reguli rigide leagă numărul de personal de caracteristicile structurii spitalului mai mult decât de activitatea medicală în sine. Costurile cu personalul (salariile) sunt fixe (cu exceptia bonusurilor, care sunt variabile), sunt stabilite prin lege si reprezintă, în majoritatea spitalelor, peste 70% din costurile totale. Acest aspect conferă directorilor un nivel redus de control asupra bugetului. În realitate, prima prioritate este plata salariilor. Fondurile rămase sunt alocate utilitătilor, medicamentelor, materialelor sanitare si altor cheltuieli (hrană, spălătorie, pază).

Spitalul este autorizat să păstreze surplusul creat la finele anului bugetar. Din surplus, 20% se adaugă la fondul de dezvoltare al spitalului, împreună cu amortizarea, activele casate, vândute, sponsorizări si chirii (conform legii). Fondul de dezvoltare poate fi utilizat pentru achizitia de echipamente. Datoriile sunt evidentiate distinct în situatia financiară raportată de spital. Spitalul este supus auditului financiar al MS si al Curtii de Conturi.

Managementul spitalelor

Administrarea unui spital este asigurată de un manager (persoană fizică sau juridică). Contractul de management este semnat pe o perioadă de 3 ani, incluzând indicatori de performantă, care sunt evaluati în fiecare an. Înainte de adoptarea Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 48/2010, administrarea spitalelor era grevată de acelasi centralism si aceeasi rigiditate. Astfel, managerul era numit de MS după promovarea unui concurs/examen. Managerul aplica reglementările privind personalul si putea propune modificări ale organizării spitalului, însă acestea trebuiau aprobate de MS. Deciziile manageriale erau discutate cu un comitet director ale cărui atributii erau stabilite tot de MS. Comitetul director, conform reglementărilor anterioare, era format din manager, directorul medical, directorul responsabil cu personalul auxiliar si directorul financiar, precum si directorul responsabil cu cercetarea în cazul spitalelor universitare, numiti de directorul spitalului după promovarea unui concurs sau examen, după caz.

Sefii de sectii erau numiti de managerul spitalului după promovarea unui concurs/examen, aprobat de MS. În sectiile, laboratoarele sau serviciile medicale clinice, functia de sef de sectie, sef de laborator sau sef de serviciu medical se ocupa de cadrul didactic cu gradul cel mai mare de predare, la recomandarea senatului institutiei de învătământ medical superioare în cauză, cu avizul managerului spitalului si cu aprobarea MS.

Toate aceste prevederi indică un sistem care este apreciat de către expertii independenti ca fiind “centralizat, birocratic si rigid, în care aproape toate deciziile de management si guvernantă trebuie aprobate la nivel central de MS. Managerii de spital nu au autoritatea necesară pentru a organiza si a conduce în mod eficace resursele de personal, în conformitate cu schimbările cerute de nevoile de sănătate ale populatiei. Managerii nu pot efectua transferuri de personal între spitale, reduceri ale personalului conform strategiei, redirectionarea personalului către alte programe de îngrijire, impunerea reorientării profesionale a acestuia în vederea adaptării la noile roluri si asa mai departe. Un astfel de mediu nu conduce la management eficient si adecvat si nu conferă conducerii unui spital puterea de a reactiona la solicitările populatiei sau la conditiile pietei, aflată în rapidă schimbare” (“România - asistentă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitalicesti” - J. Pikani, D.l. Sava, august 2009). Un alt aspect subliniat de către expertii citati este acela că, în ciuda existentei criteriilor pe care managerii trebuie să le îndeplinească pentru a fi angajati si a sistemelor de măsurare a performantelor, “schimbări ale conducerii spitalelor au loc deseori după alegeri si după modificări ale aliantelor în balanta politică locală si/sau natională, indicând faptul că politicul joacă un rol în alegerea directorilor de spitale”.

 

CAPITOLUL II

Măsuri întreprinse până în prezent si planificate a se implementa în cadrul procesului de reformă spitalicească

 

A. Reducerea capacitătii excedentare de internare

Conform rapoartelor prezentate de către expertii Băncii Mondiale, rata de internare era ridicată - 215,13/1.000 de locuitori, precum si numărul de paturi - 6,4/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a tărilor din Uniunea Europeană de circa 5,86/1.000 de locuitori. Unele studii sugerează că aproximativ 40% din cazurile internate ar fi putut fi tratate în asistentă de zi sau ambulatoriu. Rata interventiilor chirurgicale este deosebit de ridicată, iar costul medicamentelor si produselor farmaceutice rămâne ridicat si creste în fiecare an. Rămân si problemele privind echitatea accesului la servicii medicale pentru persoanele care locuiesc în zonele rurale izolate. Abordarea acestor obstacole necesită o strategie multidirectională, care include rationalizarea infrastructurii spitalicesti si măsuri pentru consolidarea sistemului de asistentă ambulatorie. În acest sens, un rol fundamental în această strategie revine reorganizării spitalelor, realizată în paralel cu descentralizarea acestora, pe baza criteriilor de eficientă, cu mentinerea accesibilitătii serviciilor spitalicesti.

Prin ordin al ministrului sănătătii, încă din luna februarie 2010 a fost dispusă demararea unei ample analize a activitătii si a structurii spitalelor românesti, scop în care 3 comisii conduse de secretarii de stat si de subsecretarul de stat s-au deplasat în teritoriu si au realizat o evaluare complexă a sistemului spitalicesc. În cursul evaluării si al analizelor efectuate ulterior au avut loc consultări extinse cu conducerile unitătilor sanitare si ale directiilor de sănătate publică si cu reprezentantii administratiilor publice locale. Toate propunerile înaintate au avut la bază evaluarea comparativă a indicatorilor de activitate de la nivelul fiecărei sectii din spitalele respective si au respectat principiul potrivit căruia aceste modificări nu trebuie să afecteze calitatea asistentei medicale acordate pacientilor.

Pe baza rapoartelor celor 3 comisii s-au luat măsurile necesare pentru micsorarea capacitătii excedentare de internare a spitalelor din România, prin reducerea unui număr de aproximativ 9.200 de paturi la nivel national. Această măsură nu afectează acordarea asistentei medicale pacientilor, deoarece ea vizează, cu prioritate, reducerea numărului de paturi fie din sectiile în cazul cărora valorile indicatorilor permit o mentinere a numărului de servicii medicale chiar si după reducerea propusă, fie din sectiile care pot furniza serviciile medicale si în regim ambulatoriu, de exemplu sectiile de dermatologie, oftalmologie, boli interne, diabet etc. Aceste măsuri au fost deja implementate înainte de descentralizarea spitalelor, astfel încât autoritătile locale să preia niste unităti sanitare restructurate, mai eficiente.

În conformitate cu art. 169 din Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, MS a elaborat si urmează să implementeze “Planul national de paturi”, astfel încât România să se apropie de media europeană, prin reducerea numărului de paturi aprobate pentru contractare cu casele de asigurări de sănătate, atât pentru segmentul spitalelor publice, cât si pentru segmentul celor private, la 125.639 de paturi în anul2012.

B. Descentralizarea managerială

Prin Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 pentru descentralizarea sistemului sanitar s-a realizat transferul unui număr semnificativ de spitale (370 din totalul de 433) în administrarea consiliilor locale si judetene. De asemenea, un alt aspect important pentru descentralizare îl reprezintă prevederea din Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 conform căreia managerul unitătii va încheia contractul de management cu conducerea administratiei locale, si nu cu ministrul sănătătii, cum se întâmpla înainte de adoptarea acestui act normativ.

După descentralizare spitalele vor fi finantate în continuare din FNUASS, de la bugetele locale si de la bugetul de stat, prin bugetul MS, în cazul programelor nationale de sănătate, achizitiilor de echipamente performante, unitătilor de urgentă si activitătilor de cercetare.

MS va continua să administreze institute nationale de cercetare, institute clinice si o retea de spitale clinice judetene si spitale clinice municipale, cu scopul de a putea asigura permanenta la urgentă de înaltă calificare, interventii de înaltă calificare si forta majoră.

În cadrul procesului de descentralizare, MS va urmări prezervarea capacitătii de actiune integrată a componentelor judetene ale sistemului national de asistentă medicală de urgentă. În acest sens, unitătile si compartimentele de primiri urgente din cadrul spitalelor au rămas în continuare finantate de la bugetul de stat, vor fi supuse controlului si monitorizării MS si ale directiilor de sănătate publică, iar structura lor organizatorică si de personal nu va putea fi modificată decât cu aprobarea sau la initiativa MS.

În acest sens MS a initiat procesele de delegare a managementului spitalului privind modificarea structurii si a personalului si deciziile privind realocarea internă a resurselor bugetare, oferind în acest sens flexibilitatea necesară implementării schimbărilor impuse de strategie. Astfel, Ordonanta de urgentă a Guvernului nr. 48/2010 prevede că managerul este cel care înaintează propunerea privind structura organizatorică, reorganizarea, restructurarea, schimbarea sediului si a denumirii unitătii, iar aprobarea acesteia este de competenta conducătorului institutiei superioare ierarhic (primarul sau presedintele consiliului judetean, în cazul spitalelor descentralizate), cu avizul MS.

De asemenea, prin prevederea amintită s-a modificat si structura de conducere a spitalelor, prin aparitia consiliilor de administratie, organisme care au atributii si competente efective în coordonarea managementului unitătii sanitare. Conform Ordonantei de urgentă a Guvernului nr. 48/2010, consiliul de administratie are ca atributii avizarea bugetului de venituri si cheltuieli al spitalului si a situatiilor financiare, organizarea concursului pentru ocuparea functiei de manager, aprobarea măsurilor pentru dezvoltarea activitătii spitalului în concordantă cu nevoile de servicii medicale ale populatiei, avizarea programului anual al achizitiilor, analizarea modului de îndeplinire a obligatiilor de către membrii comitetului director si a activitătii managerului si chiar propunerea de revocare din functie a managerului si a celorlalti membri ai comitetului director, în caz de incompatibilitate, culpă gravă sau nerealizare a indicatorilor de performantă. În acelasi timp se stabileste în mod diferit componenta consiliului de administratie al spitalului pentru unitătile sanitare aflate în subordinea autoritătilor administratiei publice locale si pentru celelalte unităti sanitare, astfel încât autoritatea ierarhică superioară spitalului să poată avea majoritatea necesară pentru adoptarea deciziilor în consiliul de administratie. Astfel, pentru spitalele al căror management a fost descentralizat, 2 dintre cei 5 membri ai consiliului de administratie vor fi numiti de consiliul judetean sau local, iar un reprezentant va fi numit de primar sau de presedintele consiliului judetean, după caz.

C. Clasificarea spitalelor

În momentul de fată, în România se operează cu o multitudine de clasificări ale spitalelor. Numai în Legea nr. 95/2006, cu modificările si completările ulterioare, sunt enumerate o serie de clasificări, în functie de criteriul regional (regionale, judetene, locale), de specificul patologiei (generale, de urgentă, de specialitate, pentru afectiuni cronice), de regimul proprietătii (publice, private, publice cu sectii private) sau din punctul de vedere al învătământului medical si cercetării (spitale clinice, institute). În multe cazuri aceste clasificări se întrepătrund, se suprapun sau se amestecă (unele spitale judetene pot fi considerate si regionale, sunt si clinice, si de urgentă si pot fi si institutii publice cu sectii private). Nu există o clasificare simplă care să permită o reprezentare coerentă a retelei spitalicesti. Urmând recomandările Băncii Mondiale, spitalele vor fi clasificate în 5 categorii:

- spitale de categoria V: nivel de competentă limitat - spitale care asigură, după caz, următoarele servicii medicale: servicii medicale pentru îngrijirea bolnavilor cronici, servicii medicale într-o singură specialitate sau servicii paliative;

- spitale de categoria IV: nivel de competentă bazai - spitale care deservesc populatia pe o rază administrativ-teritorială limitată, pentru afectiuni cu grad mic de complexitate;

- spitale de categoria III: nivel de competentă mediu - spitale care deservesc populatia judetului din aria administrativ-


teritorială în care îsi au sediul si, doar prin exceptie, din judetele limitrofe, pentru afectiuni cu grad mediu de complexitate;

- spitale de categoria II: nivel de competentă înalt - spitale care deservesc populatia judetului din aria lor administrativ-teritorială, precum si din judetele limitrofe, cu nivel înalt de dotare si încadrare cu resurse umane, si care asigură furnizarea serviciilor medicale cu grad mare de complexitate;

- spitale de categoria I: nivel de competentă foarte înalt - spitale care asigură asistenta medicală la nivel regional, deservind populatia judetului din aria lor administrativ-teritorială, precum si alte judete, cu cel mai înalt nivel de dotare si încadrare cu resurse umane, si care asigură furnizarea serviciilor medicale cu grad de complexitate foarte înalt.

Pentru păstrarea functionalitătii sistemului national de urgentă, inclusiv din punctul de vedere al finantării care este asigurată cu surse de finantare distincte din bugetul MS, se va utiliza în continuare clasificarea spitalelor de urgentă prevăzută prin Ordinul ministrului sănătătii publice nr. 1.764/2006 privind aprobarea criteriilor de clasificare a spitalelor de urgentă locale, judetene si regionale din punctul de vedere al competentelor, resurselor materiale si umane si al capacitătii lor de a asigura asistenta medicală de urgentă si îngrijirile medicale definitive pacientilor aflati în stare critică.

Avantajele adoptării acestei clasificări sunt:

- completarea finantării existente cu ajustarea finantării pe unele domenii, pe niveluri de competentă si de performantă (de exemplu, bolnavul transferat/internat direct în sectia ATI), păstrând însă metodologia unică natională de finantare (TCP unic la nivel national);

- scăderea costurilor de tratament, prin evitarea internării la niveluri inferioare de asistentă spitalicească a pacientilor cu patologii complexe, care nu pot fi rezolvati la acel nivel;

- cresterea eficientei functionării spitalelor, prin evitarea suprapunerilor si paralelismelor cu alte unităti spitalicesti;

- asigurarea accesului echitabil al cetătenilor la serviciile medicale;

- clarificarea optiunilor MS referitoare la investitii si la dotarea cu echipamente medicale, precum si a finantării institutiilor spitalicesti în relatia cu CNAS;

- crearea premisei unui sistem de atribuire transparentă a fondurilor de dezvoltare existente, prin cerere de finantare tipizată, la care pot fi invitate diferite categorii de spitale, conform posibilitătilor si necesitătilor de dezvoltare la nivel national;

- identificarea serviciilor neclasificabile, nefinantabile din FNUASS.

Pornind de la clasificarea de mai sus se pot stabili pentru fiecare nivel care sunt competentele si criteriile de acceptare la finantare pentru tratamentul diferitelor patologii.

D. Elaborarea Planului national privind spitalele si a planurilor regionale si locale privind spitalele

Clasificarea va permite elaborarea de standarde minime de dotare cu echipamente medicale si planificarea achizitiilor viitoare de aparatură medicală si se va realiza în paralel cu elaborarea Planului national privind spitalele, care este absolut necesar pentru păstrarea coerentei functionale a sistemului în contextul descentralizării unitătilor spitalicesti. Acest masterplan national va prevedea etapele de dezvoltare a asistentei medicale si modelarea acesteia în functie de necesitătile de servicii spitalicesti, care se află în permanentă schimbare. Acesta va avea în vedere ca principii:

a) accesul echitabil la servicii specializate pentru afectiuni acute, în maximum o oră în conditii meteorologice normale;

b) o distributie optimă a echipamentelor de diagnostic si tratament;

c) ca dimensiunea si structura zonei de acoperire să fie optime, iar spitalele pentru afectiuni acute să fie situate în centrul natural al regiunii.

Acest masterplan de dezvoltare a spitalelor va trebui să asigure corelarea dintre cererea de servicii medicale a populatiei si serviciile clinice care trebuie implementate, într-o abordare pe criterii geografic-teritoriale si de ierarhizare a trimiterilor pentru diferite patologii.

Pentru a putea corecta diferentele geografice existente, Planul national privind spitalele va propune diferitele specializări medicale care trebuie implementate, pentru fiecare dintre cele 3 niveluri de organizare a îngrijirilor medicale spitalicesti (local, judetean si regional).

În principiu, la nivel judetean vor exista specializări medicale si chirurgicale de bază, inclusiv urgente, terapie intensivă si transport medical de urgentă. La nivel regional, planul va defini specializările medicale si chirurgicale bazate pe tehnologie performantă, inclusiv cele referitoare la pacientii arsi, chirurgia pe cord si transplanturi, care trebuie introduse sau dezvoltate, pe baza studiilor epidemiologice care prezintă nevoile reale de îngrijiri medicale ale populatiei. Nevoile de îngrijiri medicale pot fi diferite de la o regiune la alta, acest lucru însemnând că pot exista diferente în ceea ce priveste numărul sau anvergura serviciilor medicale care trebuie implementate.

Planul national privind spitalele va reprezenta instrumentul-cheie de management pentru facilitătile de acordare a îngrijirilor medicale spitalicesti, în functie de care se vor dezvolta diferitele proiecte spitalicesti, inclusiv restructurarea, închiderea unor spitale sau construirea altora noi.

Clasificarea spitalelor si elaborarea Planului national privind spitalele vor permite stabilirea protocoalelor de transfer interspitalicesc si astfel se vor putea elabora planurile regionale de dezvoltare a retelei spitalicesti, care să individualizeze pentru fiecare spital aria deservită (dar fără să fie afectat dreptul fiecărui pacient la libera alegere a furnizorului de servicii medicale), ierarhizarea, modul de trimitere si să planifice din timp investitiile spitalicesti noi sau de modernizare, în functie de necesitătile reale, având la bază studii de fezabilitate bine fundamentate.

Ulterior sau chiar simultan cu întocmirea Planului national privind spitalele se vor elabora planuri regionale si locale, precum si studii complete de fezabilitate pentru eventualele spitale necesare. Aceste planuri, după evaluarea necesarului de servicii si a potentialului de acoperire a acestora de către structurile de asistentă medicală, trebuie să stabilească regulile de interactiune atât la nivel interspitalicesc, cât si cu reteaua de asistentă primară si ambulatorie, precum si o proiectie viitoare în perspectiva imediată si medie a capacitătilor de asistentă medicală specializată si a celor de ambulantă si transport medical. Pe baza acestor previziuni, planurile vor include si o componentă de finantare.

O altă componentă a procesului de planificare a retelei spitalicesti, si anume stabilirea planului national de paturi pe o perioadă de 3 ani, a fost realizată pentru prima dată de MS, care a propus un proiect de act normativ care asigură, în perspectiva anului 2013, apropierea numărului de paturi raportat la populatie de media acestui indicator înregistrată în Uniunea Europeană.

E. Egalizarea tarifului pe caz ponderat (TCP) si revizuirea finantării pe paturi de bolnavi cronici

Fiind o finantare progresivă, introducerea finantării serviciilor spitalicesti pe bază de DRG în România a schimbat viziunea managementului spitalicesc. De la introducerea finantării acestor servicii prin sistemul DRG, când TCP au fost calculate initial pe baza finantării istorice, aproape în fiecare an s-a încercat egalizarea si apropierea tarifelor plătite de costurile reale. Astfel, la nivelul anului 2010, raportul dintre TCP minim si maxim a ajuns la aproximativ 1,7.

Din punct de vedere financiar, descentralizarea a avut în prim-plan cele mai importante două principii ale unei politici de sănătate, si anume: echitatea si sustenabilitatea finantării serviciilor medicale.


Pentru respectarea principiilor invocate mai sus la descentralizarea unitătilor medicale cu paturi, MS a initiat egalizarea TCP, scopul fiind plată egală pentru toate unitătile la cazurile similare de complexitate medicală. Această egalizare a TCPs-a implementat prin prevederile contractului-cadru pe anul 2010, pe baza următoarelor principii:

- utilizarea ca punct de pornire în calcularea TCP pentru anul 2010 a TCP 2009 din Normele contractului-cadru din anul 2009 ale fiecărui spital;

- pentru realizarea obiectivului de egalizare a tarifelor pe caz ponderat în anul 2010 s-a optat pentru compararea TCP al fiecărui spital cu TCP national si folosirea principiului intervalului de risc utilizat si în anii anteriori;

- în vederea utilizării unui tarif unic national s-a decis ca toate spitalele cu un tarif mai mic decât cel national să beneficieze de o crestere si egalizare a TCP la nivelul TCP mediu national;

- pentru a face sustenabilă utilizarea unui TCP national cu functionarea spitalelor care au avut istoric un TCP mai mare, s-a decis ca aceste spitale să nu aibă scăderi de tarife până la nivelul TCP national, ci să beneficieze de aplicarea intervalului de risc prin care să aibă o reducere de maximum 5% a TCP.

Acest prim pas în directia unei finantări pe baze echitabile va fi continuat în contractele-cadru viitoare, având la bază aceleasi principii enuntate mai sus. De asemenea, pentru diminuarea unei alte surse de inechitate de finantare se va avea în vedere si dezvoltarea unei strategii privind îngrijirile spitalicesti de tip cronic, care să prevadă si o regândire a modalitătii de finantare pentru aceste tipuri de îngrijiri.

F. Revizuirea finantării spitalelor prin sistemul DRG

Sistemul DRG, prin care se finantează majoritar spitalele, repartizează pacientii similari în grupuri de diagnostic omogene din punctul de vedere al afectiunii clinice si al resurselor consumate în cadrul tratamentului, exprimat prin valoarea relativă a grupului, iar plata serviciului realizat de spital se realizează prin înmultirea valorii relative cu un TCP, care reprezintă un cost mediu, antecalculat pentru toate grupurile de diagnostic.

Spitalul este stimulat pentru a se încadra cu costul mediu cât mai jos sub TCP. Datorită faptului că nu există valori relative nationale care să se bazeze pe costurile reale relative, se utilizează valori preluate si corelate partial, care sunt specifice mai mult sistemului de sănătate australian, si nu celui românesc. Una dintre explicatiile inechitătilor de finantare între specialităti, implicit spitale, si cresterii arieratelor spitalelor clinice în decursul anilor se datorează atât valorilor relative preluate, cât si tarifului plătit de către CNAS care nu acoperă costurile medii ale spitalului, în special la cazurile mai complicate, cu durată lungă de spitalizare. Mecanismele enumerate stimulează spitalele să crească (formal sau chiar fictiv) numărul internărilor pentru cazurile mai simple.

Au fost sau vor fi implementate următoarele seturi de măsuri pentru sistemul DRG:

a) Redefinirea fundamentelor financiare ale procesului DRG prin dezvoltarea ponderilor de costuri si a valorilor relative românesti. Este un proces de complexitate mare, care presupune colectarea si procesarea unei cantităti mari de informatii financiare, precum si implicarea activă a personalului medical, însă există o bogată experientă internatională de care se poate beneficia. Impulsionarea demarării acestui proces de către MS prin alocare de fonduri, stabilirea strategiei aplicabile împreună cu CNAS si cu Scoala Natională de Sănătate Publică, Management si Perfectionare în Domeniul Sanitar Bucuresti poate crea conditiile de aplicare a noilor valori relative românesti, TCP corelate cu posibilitătile financiare, program de grupare RO.vi.DRG 1.0 chiar începând cu anul 2011. În acest sens, prin ordin al ministrului sănătătii a fost constituit în anul

2010 grupul de lucru pentru elaborarea propunerii privind sistemul românesc DRG, care, pornind de la clasificare DRG australiană, a elaborat o variantă intermediară privind sistemul românesc de clasificare DRG - RO.vi.DRG. Această variantă a fost aprobată prin Ordinul ministrului sănătătii nr. 1.027/2010 privind introducerea si utilizarea clasificării RO.vi.DRG, cu modificările ulterioare. În cursul anului 2011 se vor relua activitătile de măsurare a costurilor reale românesti prin revizuirea metodologiei, prin stabilirea unor termene-limită, cu scopul evitării esecului din anii precedenti.

b) Ghidurile de practică reprezintă instrumente recunoscute de îmbunătătire a calitătii îngrijirilor, în special a celor mai complexe, trebuind introduse stimulente pentru aplicarea acestora. De exemplu, odată ce MS declară că un ghid de practică se aplică pentru o anumită specialitate, spitalul va primi rambursarea corespunzătoare a serviciilor furnizate numai dacă poate dovedi că foloseste în mod curent ghidurile aprobate.

Introducerea acestei măsuri va impune o anumită disciplină în modul de abordare a tratamentului, cunoscută fiind oferta destul de largă a produselor farmaceutice, în sensul aplicării celui mai eficient tratament cu costurile cele mai scăzute.

În anii 2009 si 2010 au fost aprobate 21 de ordine ale ministrului sănătătii care cuprind un număr de 206 ghiduri de practică medicală, iar activitatea de elaborare a acestora de către comisiile de specialitate ale MS va continua într-un ritm accelerat. Aceste ghiduri vor sta la baza elaborării protocoalelor terapeutice, a protocoalelor de transfer al pacientilor si a protocoalelor de internare cuprinzătoare pentru fiecare tip de îngrijiri, tinând cont de datele care sugerează probleme serioase la nivelul internărilor (una dintre cele mai mari rate de internări în urgente din Uniunea Europeană, indici de operabilitate scăzuti sub 30% în unele sectiile de chirurgie, fată de limita acceptată la nivel international de minimum 70% eto).

c) Dezvoltarea si implementarea unui set de indicatori de calitate, corelati cu stimulente financiare pentru atingerea lor, în asistenta spitalicească. “Sistemele de plată tip DRG sunt criticate deoarece ele nu tin cont de calitatea serviciilor sau de rezultatele clinice, ci se concentrează doar asupra activitătilor si volumelor. Însă în România nu cresterea volumului serviciilor spitalicesti este necesară, ci o îmbunătătire a eficientei si a calitătii acestora”, se subliniază în raportul “România - mecanismele de plată a furnizorilor - aspecte si optiuni pentru reformă”, redactat în septembrie 2009 de Robert Dredge, consultant al Băncii Mondiale. Acelasi raport mentionează că “definirea si determinarea calitătii sunt dificile. Totusi există indicatori recunoscuti si indicatori dedicati care au fost dezvoltati si utilizati în scopul încurajării si stimulării calitătii în detrimentul cantitătii în sistemele de asistentă medicală. În multe state a fost introdus în spitale sistemul Plată pentru performantă (P4P), care a fost analizat si raportat în lucrări academice. Astfel de stimulente cresc sau reduc plătile efectuate către spitale pe baza măsurătorilor efectuate în functie de un set predeterminat si măsurabil de indicatori.” Pe baza modelelor deja existente în Statele Unite ale Americii sau Marea Britanie se va adopta un număr redus, dar important de indicatori măsurabili de calitate, care vor modula plătile efectuate către spitale. Experienta arată că prin acest sistem spitalele sunt stimulate să îsi crească nivelul calitativ al serviciilor furnizate pacientilor.

d) Introducerea unor modalităti de stimulare a dezvoltării serviciilor spitalizare de zi este o altă măsură care poate fi luată rapid. Referitor la acest aspect, Robert Dredge, în raportul mentionat mai sus, arată că “în prezent, în spitale există prea putine stimulente pentru tratarea pacientilor în asistentă de zi. Echilibrul financiar este încă înclinat foarte puternic spre internarea pacientilor. Acest fapt este consolidat de valoarea relativă a tarifelor respective si, de asemenea, de cerinta impusă spitalelor de a avea un număr fix de paturi si o rată minimă de ocupare. Impactul combinat al acestor considerente este acela că spitalele sunt prea mari si au prea multe paturi. Există pacienti care aprobă această practică, în special cei foarte săraci sau cei cu un domiciliu de o calitate redusă. Există dovezi anecdotice care ilustrează că acesti pacienti preferă să rămână în spital pentru lungi perioade de timp, în special în timpul iernii, si drept urmare ei s-ar putea opune unor servicii mai eficiente din acest punct de vedere”.

Pe baza experientei internationale se va întocmi o listă pozitivă cu tipurile de DRG care permit tratamente de zi, iar plătile se vor face pe bază de procedură, nu de servicii.

G. Stabilirea criteriilor unitare de finantare din fonduri publice a serviciilor oferite de sectorul privat în unităti spitalicesti si ambulatorii

MS va actiona pentru facilitarea dezvoltării ofertelor de servicii de sănătate complementare prin mentinerea neutralitătii sectoriale public-private, prin cresterea transparentei metodelor de finantare, dar fără să fie lezat principiul solidaritătii, principiul fundamental caracteristic al sectorului public.

Dezvoltarea sistemului medical privat din ultimul timp a înregistrat o evolutie semnificativă prin aparitia de unităti private cu profil spitalicesc. Din datele existente la nivelul MS, în anul 2009 peste 40 de unităti private spitalicesti erau în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în 2010 numărul lor ajungând la 52, iar actualul sistem de finantare permite decontarea aceluiasi caz la valori chiar mai mari pentru sectorul privat decât pentru cel public. În contextul crizei financiare care acutizează subfinantarea cronică a sectorului medical, aparitia de noi actori privati care concurează cu spitalele publice în accesarea fondurilor sistemului de asigurări de sănătate aduce în discutie aspecte noi cu privire la stabilirea unor norme echitabile de finantare, care să nu permită debalansarea sistemului. Spre exemplu, unitătile private pot să refuze acordarea de servicii medicale pacientilor la care riscul de complicatii potentiale ridicat poate previziona o depăsire a unui plafon prestabilit al cheltuielilor. Acelasi lucru nu poate fi luat în considerare în cazul unitătilor publice, care trebuie să acorde asistentă de specialitate la toti solicitantii, fără să ia în considerare aspectele legate de costurile potentiale ulterioare.

CNAS a realizat pasi importanti în directia stabilirii unor criterii unitare de finantare a serviciilor publice si private.

Un alt aspect negativ constatat este că desfăsurarea în paralel a activitătii personalului medico-sanitar, atât în institutiile publice, cât si în cele private, permite aparitia situatiilor în care un serviciu este plătit încă o dată, la cabinetul privat, desi el este efectuat practic în unitatea publică. În acest sens, MS intentionează să propună si măsuri ferme pentru reglementarea strictă a conditiilor în care personalul medical îsi poate desfăsura activitatea în sectorul privat si în cel public, pentru a evita competitia inechitabilă si conflictul de interese potential al angajatilor din cele două sisteme, care se desfăsoară de cele mai multe ori în detrimentul sistemului public.

H. Reorganizarea si restructurarea retelei spitalicesti

În ampla analiză “Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitalicesti în România”, proiect finantat prin fonduri PHARE si redactat de o echipă internatională de experti compusă din Elisabeth Antunes (Portugalia), Patrick Mordelet (Franta) si Tony De Groote (Belgia), se subliniază următoarele: “Cu o reorganizare ratională si atentă a sectorului spitalicesc, mai multe unităti spitalicesti vor deveni redundante în următorii ani si acestea par să fie candidatii ideali pentru convertirea în unităti pentru asistentă socială si pentru vârstnici. Asistenta acordată în asemenea cazuri, în structuri cu un nivel tehnic scăzut, se concretizează prin reducerea costului per caz si reprezintă astfel o economie considerabilă pentru sectorul sanitar.”

Referitor la aceste măsuri, în recenzia “Strategia natională privind rationalizarea spitalelor, comentarii ale echipei Băncii

Mondiale”, redactată sub coordonarea expertului Antonio Duran, se mentionează: “Obiectivele strategiei de restructurare a sectorului spitalicesc în functie de nevoile populatiei prin (i) stabilirea nivelurilor clare de responsabilitate si clasificarea pe tipuri de spitale si (ii) închiderea sau convertirea unitătilor «ineficiente» sunt oportune.”

În urma analizei activitătii si structurii spitalelor vor fi stabilite măsuri de reorganizare a unitătilor sanitare cu paturi care nu pot asigura continuitatea asistentei medicale.

Astfel, unitătile sanitare cu paturi vor fi propuse pentru reorganizare, inclusiv comasare prin fuziune cu un alt spital în vederea cresterii eficientei, cu stabilirea spitalului învecinat care va prelua sarcina deservirii populatiei din zonă.

Activitatea de comasare se va derula în parteneriat cu autoritătile administratiei publice locale. MS si CNAS vor sustine prin mecanisme decizionale aceste reorganizări, inclusiv modularea unor mecanisme financiare.

O altă modalitate de reorganizare este reprezentată de desfiintarea unor unităti sanitare si transformarea în cămine pentru persoane vârstnice. Împreună cu Ministerul Muncii, Familiei si Protectiei Sociale a fost elaborat un program guvernamental - Program de interes national “Dezvoltarea retelei de cămine pentru persoane vârstnice”, pentru asigurarea necesarului financiar de functionare a căminelor pentru persoane vârstnice rezultate prin reprofilarea unor unităti sanitare cu paturi. În ceea ce priveste cheltuielile pentru investitiile necesare reprofilării, acestea vor fi evaluate pentru fiecare caz în parte de către specialistii autoritătilor publice locale si ai Ministerului Muncii, Familiei si Protectiei Sociale, existând posibilitatea accesării de fonduri europene structurale pentru acest scop.

Unitătile sanitare eligibile pentru a face parte din Programul de interes national “Dezvoltarea retelei de cămine pentru persoane vârstnice” vor fi finantate de către Ministerul Muncii, Familiei si Protectiei Sociale si nu vor încheia contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate judetene.

Totodată, prin transferul asistentei pentru cazurile sociale si al celor care implică persoane vârstnice către unităti de îngrijire sau medico-sociale se vor elibera paturile de spital care sunt în prezent ocupate de aceste tipuri de pacienti, nu doar în spitalele de boli cronice, dar si în cele de boli acute, din cauza lipsei alternativelor pentru o asistentă adecvată.

 

CAPITOLUL III

Metodologie de selectie

 

Conform prevederilor art. 2 din ordinul ministrului sănătătii privind constituirea comisiei de selectie a unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate si pentru aprobarea criteriilor de selectare a acestora, criteriile obiective pe baza cărora comisia de selectie (comisia) propune lista unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru neîndeplinirea unuia dintre acestea sunt următoarele:

a) asigurarea serviciilor spitalicesti corespunzător structurii organizatorice aprobate în conditiile legii, inclusiv complexitatea acestora;

b) asigurarea continuitătii asistentei medicale cu personal de specialitate pentru toate liniile de gardă aprobate;

c) modelarea în baza criteriilor de clasificare a spitalelor în functie de competentă;

d) distanta fată de spitale cu nivel superior de competentă;

e) încadrarea cu personal medical de specialitate, conform prevederilor legale în vigoare;

f) accesibilitatea populatiei din zona deservită la servicii medicale de urgentă prespitalicească si transport sanitar;

g) accesibilitatea populatiei din zona deservită la servicii medicale de specialitate la nivelul judetului;


h) caracterul de unicitate al unitătii sanitare la nivel judetean/zonal;

i) starea fizică si juridică a imobilelor în care îsi desfăsoară activitatea unitatea sanitară;

j) alte criterii identificate de comisie.

În cursul dezbaterilor si analizelor din comisie s-a arătat că pentru majoritatea spitalelor cu peste 130 de paturi aceste criterii sunt îndeplinite. În consecintă, comisia a analizat, cu precădere, unitătile sanitare care au sub 130 de paturi. Fată de această prevedere, a fost luat în discutie suplimentar Spitalul Clinic Caritas, unde există o propunere specifică din partea Primăriei Generale a Municipiului Bucuresti, datorită faptului că imobilul este retrocedat.

S-au avut în vedere, în primul rând: structura organizatorică aprobată prin ordin al ministrului sănătătii, ultimele date privind încadrarea cu personal, dar mai ales modul de acoperire, functionalitatea si numărul liniilor de gardă, complexitatea activitătii unitătilor finantate în sistemul DRG, relevată prin indicele de complexitate al cazurilor (ICM).

De asemenea, a fost analizată si capacitatea unitătii de rezolvare a cazurilor mai complexe, prin evaluarea în paralel a indicatorilor calitativi “Procent bolnavi externati, reinternati în alt spital, pentru patologie de acelasi tip, într-un interval de 48 de ore de la externare”, “Procent bolnavi transferati în alt spital, pentru patologie de acelasi tip, într-un interval de 48 de ore de ia internare” si “Procent bolnavi externati, reinternati în acelasi spital, pentru patologie de acelasi tip, într-un interval de 48 de ore de la externare”.

Un alt punct important avut în vedere a fost modul de supleere a unei eventuale reorganizări a unitătii, atât prin organizarea altor tipuri de asistentă medicală, în principal asistentă de urgentă si transport medical, cât si prin distanta fată de cel mai apropiat spital de rang superior pentru preluarea cazurilor grave si a personalului de specialitate. Aspectele mentionate au fost analizate atât pe baza hărtilor cu situarea unitătilor din fiecare judet, cât si pe baza experientei directe pe care membrii comisiei au avut-o în decursul timpului prin inspectarea la fata locului a unitătilor respective.

Datele au fost sintetizate într-un tabel, pentru o mai bună si facilă prezentare. Pentru unitătile care au fost selectionate, au fost întocmite fise sintetice cu informatii cât mai complete referitoare la motivarea propunerii, situare, populatie deservită, situatia patrimonială, structura organizatorică, încadrarea cu personal, numărul de linii de gardă etc, pe baza raportărilor unitătilor sanitare si a datelor detinute de directiile de specialitate din cadrul MS si al CNAS.

Tabelul, fisele mentionate, listele cu indicatorii de calitate si hărtile cu pozitionarea unitătilor sanitare sunt materiale suplimentare de lucru ale comisiei si stau la baza hotărârii si a initierii propunerii acesteia.

De asemenea, comisia a utilizat atât datele, informatiile si analizele existente sau realizate de către specialistii din cadrul MS, cât si pe cele prezentate în cadrul unor lucrări sintetice de analiză realizate de către experti români sau internationali, cum sunt:

- “Strategia natională de rationalizare a serviciilor spitalicesti”, 2003, Ray Blight (Banca Mondială);

- “Proiectul GVG de planificare si reglementare a sistemului de servicii de sănătate”, 2004, redactat de compania de consultantă GVG (Gesellschaft fur Versicherungswissenschaft und-gestaltung e.V);

- “Strategia natională de rationalizare a serviciilor de sănătate a Ministerului Sănătătii”, aprobată oficial prin Hotărârea Guvernului nr. 1.088/2004 pentru aprobarea Strategiei nationale privind serviciile de sănătate si a Planului de actiune pentru reforma sectorului de sănătate;

- “Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitalicesti în România”, proiect PHARE redactat în anul 2007 de o echipă internatională de experti compusă din Elisabeth Antunes (Portugalia), Patrick Mordelet (Franta) si Tony de Groote (Belgia);

- “Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăteanului”, 2008, raportul Comisiei prezidentiale pentru analiza si elaborarea politicilor din domeniul sănătătii publice din România, sub coordonarea prof. dr. Cristian Vlădescu;

- “România - asistentă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitalicesti”, 2009, raport al expertilor Băncii Mondiale Jaanus Pikani si Dan Ioan Sava.

Materialele de lucru ale comisiei însumează 909 pagini.

 

CAPITOLUL IV

Propunere privind lista unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate

 

Având în vedere criteriile obiective prevăzute la art. 2 din ordinul ministrului sănătătii privind constituirea comisiei de selectie a unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate si pentru aprobarea criteriilor de selectare a acestora si aplicând metodologia de selectie din prezentul raport, comisia propune lista unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate, prezentate mai jos:

 

 

Judetul Alba

1.

Spitalul Orăsenesc Ocna Mures

2.

Spitalul de Boli Cronice Zlatna

3.

Centrul de Sănătate Baia de Aries

 

Judetul Arad

4.

Spitalul Comunal Gurahont

5.

Centrul de Sănătate Chisineu-Cris

6.

Spitalul Orăsenesc Sântana

 

Judetul Arges

7.

Spitalul “Dr. Teja Papahagi” Domnesti

8.

Spitalul “Dr. Ion Crăciun” Călinesti

9.

Spitalul de Boli Cronice Mozăceni

10.

Spitalul de Boli Cronice Rucăr

 

Judetul Bacău

11.

Spitalul Orăsenesc “Ioan Lascăr” Comănesti

 

Judetul Bihor

12.

Spitalul Orăsenesc Stei

13.

Centrul de Sănătate Bratca

 

Judetul Bistrita-Năsăud

14.

Centrul de Sănătate Teaca

 

Judetul Botosani

15.

Sanatoriul de Pneumoftiziologie Guranda

16.

Spitalul Orăsenesc Darabani

17.

Spitalul Comunal Trusesti

 

Judetul Brasov

18.

Spitalul Municipal Săcele

19.

Spitalul de Boli Cronice Victoria

20.

Spitalul Municipal Codlea

 

Judetul Brăila

 

 

 

 

Judetul Buzău

21.

Spitalul Comunal Vintilă Vodă

22.

Centrul de Sănătate Pârscov

23.

Spitalul de Boli Cronice Pătârlagele

 

Municipiul Bucuresti

24.

Spitalul Clinic “Caritas Acad. N. Cajal”

 

Judetul Caras-Severin

25.

Spitalul de Boli Cronice Bocsa

26.

Spitalul Comunal Bozovici

27.

Spitalul Orăsenesc Anina

 

Judetul Călărasi

28.

Spitalul Orăsenesc Budesti

 

Judetul Cluj

29.

Centrul de Sănătate Mociu

 

Judetul Constanta

30.

Centrul de Sănătate Băneasa

 

Judetul Covasna

 

 

 

Judetul Dâmbovita

31.

Spitalul Orăsenesc Titu

 

Judetul Dolj

 

 

 

Judetul Galati

32.

Spitalul de Boli Cronice Ivesti

 

Judetul Giurgiu

33.

Centrul de Sănătate Ghimpati

 

Judetul Gorj

34.

Spitalul Orăsenesc Bumbesti-Jiu

 

Judetul Harghita

 

 

 

Judetul Hunedoara

35.

Spitalul de Boli Cronice Petrila

36.

Centrul de Sănătate Călan

 

Judetul Ialomita

37.

Spitalul Orăsenesc Tăndărei

 

Judetul Iasi

38.

Spitalul Orăsenesc Târgu Frumos


 

Judetul Ilfov

39.

Spitalul Orăsenesc “Dr. M. Burghele” Buftea

40.

Spitalul Comunal Peris

 

Judetul Maramures

41.

Spitalul de Boli Cronice Baia Sprie

42.

Centrul de Sănătate Somcuta Mare

 

Judetul Mehedinti

43.

Spitalul Orăsenesc Strehaia

44.

Spitalul Orăsenesc Vânju Mare

 

Judetul Mures

45.

Spitalul Orăsenesc Sărmasu

 

Judetul Neamt

46.

Spitalul Orăsenesc Bicaz

47.

Spitalul Orăsenesc Roznov

 

Judetul Olt

48.

Centrul de Sănătate Drăgănesti-Olt

 

Judetul Prahova

49.

Centrul de Sănătate Băltesti

50.

Preventoriul TBC Poiana Tapului

51.

Centrul de Sănătate Plopeni

52.

Centrul de Sănătate Urlati

 

Judetul Satu Mare

 

 

 

Judetul Sălaj

53.

Spitalul de Boli Cronice Cehu Silvaniei

 

Judetul Sibiu

54.

Spitalul Orăsenesc Cisnădie

 

Judetul Suceava

55.

Spitalul de Boli Cronice Solea

 

Judetul Teleorman

56.

Centrul de Sănătate “Regele Carol I” Depărati

57.

Centrul de Sănătate Cervenia

58.

Centrul de Sănătate Furculesti

 

Judetul Timis

59.

Centrul de Sănătate Buzias

60.

Centrul de Sănătate Ciacova

 

Judetul Tulcea

61.

Spitalul Orăsenesc Babadag

62.

Centrul de Sănătate Sulina

 

Judetul Vaslui

63.

Spitalul Orăsenesc Negresti

64.

Spitalul de Boli Cronice “Dr. I. T. Nicolaescu” Tutova

 

Judetul Vâlcea

65.

Spitalul Orăsenesc Bălcesti

 

Judetul Vrancea

66.

Spitalul Orăsenesc Mărăsesti

67.

Spitalul Orăsenesc Odobesti

 

ANEXA Nr. 2

LISTA

unitătilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate

 

 

Judetul Alba

1.

Spitalul Orăsenesc Ocna Mures

2.

Spitalul de Boli Cronice Zlatna

3.

Centrul de Sănătate Baia de Aries

 

Judetul Arad

4.

Spitalul Comunal Gurahont

5.

Centrul de Sănătate Chisineu-Cris

6.

Spitalul Orăsenesc Sântana

 

Judetul Arges

7.

Spitalul “Dr. Teja Papahagi” Domnesti

8.

Spitalul “Dr. Ion Crăciun” Călinesti

9.

Spitalul de Boli Cronice Mozăceni

10.

Spitalul de Boli Cronice Rucăr

 

Judetul Bacău

11.

Spitalul Orăsenesc “Ioan Lascăr” Comănesti

 

Judetul Bihor

12.

Spitalul Orăsenesc Stei

13.

Centrul de Sănătate Bratca

 

Judetul Bistrita-Năsăud

14.

Centrul de Sănătate Teaca

 

Judetul Botosani

15.

Sanatoriul de Pneumoftiziologie Guranda

16.

Spitalul Orăsenesc Darabani

17.

Spitalul Comunal Trusesti

 

Judetul Brasov

18.

Spitalul Municipal Săcele

19.

Spitalul de Boli Cronice Victoria

20.

Spitalul Municipal Codlea

 

Judetul Brăila

 

 

 

Judetul Buzău

21.

Spitalul Comunal Vintilă Vodă

22.

Centrul de Sănătate Pârscov

23.

Spitalul de Boli Cronice Pătârlagele

 

Municipiul Bucuresti

24.

Spitalul Clinic “Caritas Acad. N. Cajal”

 

Judetul Caras-Severin

25.

Spitalul Boli Cronice Bocsa

26.

Spitalul Comunal Bozovici

27.

Spitalul Orăsenesc Anina

 

Judetul Călărasi

28.

Spitalul Orăsenesc Budesti


 

Judetul Cluj

29.

Centrul de Sănătate Mociu

 

Judetul Constanta

30.

Centrul de Sănătate Băneasa

 

Judetul Covasna

 

 

 

Judetul Dâmbovita

31.

Spitalul Orăsenesc Titu

 

Judetul Dolj

 

 

 

Judetul Galati

32.

Spitalul de Boli Cronice Ivesti

 

Judetul Giurgiu

33.

Centrul de Sănătate Ghimpati

 

Judetul Gorj

34.

Spitalul Orăsenesc Bumbesti-Jiu

 

Judetul Harghita

 

 

 

Judetul Hunedoara

35.

Spitalul de Boli Cronice Petrila

36.

Centrul de Sănătate Călan

 

Judetul Ialomita

37.

Spitalul Orăsenesc Tăndărei

 

Judetul Iasi

38.

Spitalul Orăsenesc Târgu Frumos

 

Judetul Ilfov

39.

Spitalul Orăsenesc “Dr. M. Burghele” Buftea

40.

Spitalul Comunal Peris

 

Judetul Maramures

41.

Spitalul de Boli Cronice Baia Sprie

42.

Centrul de Sănătate Somcuta Mare

 

Judetul Mehedinti

43.

Spitalul Orăsenesc Strehaia

44.

Spitalul Orăsenesc Vânju Mare

 

Judetul Mures

45.

Spitalul Orăsenesc Sărmasu

 

Judetul Neamt

46.

Spitalul Orăsenesc Bicaz

47.

Spitalul Orăsenesc Roznov

 

Judetul Olt

48.

Centrul de Sănătate Drăgănesti-Olt

 

Judetul Prahova

49.

Centrul de Sănătate Băltesti

50.

Preventoriul TBC Poiana Tapului

51.

Centrul de Sănătate Plopeni

52.

Centrul de Sănătate Urlati

 

Judetul Satu Mare

 

 


 

Judetul Sălaj

53.

Spitalul de Boli Cronice Cehu Silvaniei

 

Judetul Sibiu

54.

Spitalul Orăsenesc Cisnădie

 

Judetul Suceava

55.

Spitalul de Boli Cronice Solea

 

Judetul Teleorman

56.

Centrul de Sănătate “Regele Carol I” Depărati

57.

Centrul de Sănătate Cervenia

58.

Centrul de Sănătate Furculesti

 

Judetul Timis

59.

Centrul de Sănătate Buzias

60.

Centrul de Sănătate Ciacova

 

Judetul Tulcea

61.

Spitalul Orăsenesc Babadag

62.

Centrul de Sănătate Sulina

 

Judetul Vaslui

63.

Spitalul Orăsenesc Negresti

64.

Spitalul de Boli Cronice “Dr. I. T Nicolaescu” Tutova

 

Judetul Vâlcea

65.

Spitalul Orăsenesc Bălcesti

 

Judetul Vrancea

66.

Spitalul Orăsenesc Mărăsesti

67.

Spitalul Orăsenesc Odobesti

 


Copyright 1998-2015 DSC.NET   All rights reserved.