MONITORUL OFICIAL AL ROMΒNIEI Nr. 805/2015

MONITORUL OFICIAL AL ROMΒNIEI

 

P A R T E A  I

Anul 183 (XXVII) - Nr. 805         LEGI, DECRETE, HOTĂRΒRI ŞI ALTE ACTE         Joi, 29 octombrie 2015

 

SUMAR

 

ACTE ALE CASEI NAŢIONALE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

 

988. - Ordin privind modificarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special

 

ACTE ALE CASEI NAŢIONALE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

 

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

 

ORDIN

privind modificarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special

 

Avβnd ξn vedere Referatul de aprobare al Direcţiei generale relaţii contractuale nr. DRC 356 din 19 octombrie 2015 şi al Direcţiei medic şef nr. MSSM 3.609 din 19 octombrie 2015 din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

ξn temeiul prevederilor:

- art. 178 din anexa nr. 2 la Hotărβrea Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale ξn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările şi completările ulterioare;

- Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare ξn anul 2015 a Hotărβrii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale ξn cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările şi completările ulterioare;

- art. 291 alin, (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma ξn domeniul sănătăţii, republicată;

- art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărβrea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Art. I. - Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special, publicat ξn Monitorul Oficial al Romβniei, Partea I, nr. 300 şi 300 bis din 30 aprilie 2015, se modifică după cum urmează:

1. Ξn anexa 2-n, titlul punctului 1 va avea următorul cuprins:

„1. Borderou centralizator cuprinzβnd evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctura şi de reabilitare medicală din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate ξn ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu”.

2. Anexele 8-a, 8-b şi 8-c se modifică şi se ξnlocuiesc cu anexele nr. 1-3, care fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. II. - Prevederile prezentului ordin se aplică ξncepβnd cu raportarea activităţii lunii octombrie 2015.

Art. III. - Prezentul ordin se publica ξn Monitorul Oficial al Romβniei, Partea I.

 

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Vasile Ciurchea

 

Bucureşti, 19 octombrie 2015.

Nr. 988.

 

ANEXA Nr. 1

(Anexa 8-a la Ordinul nr. 244/2015)

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

1.1. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite ξn tratamentul ambulatoriu

pentru luna …………………………… anul …………….

care ξnsoţeşte factura seria ........ nr. ………………. /data …………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Nr. card european

*Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

**Tip document

***Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

din care

 

 

 

 

 

 

 

 

Subtotal 1 - aferent reţetelor prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 10-16 din tabelul 1.2 din anexa 8-a)

 

 

 

 

 

 

 

 

Subtotalul 2 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3 din anexa 8-a)

 

 

 

 

 

 

 

 

Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4 din anexa 8-a)

 

 

 

 

 

 

 

 

Subtotalul 4 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5 din anexa 8-a)

 

 

 

 

 

 

 

 

Subtotalul 5 - aferent DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experţi CNAS (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6 din anexa 8-a)

 

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura.

Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionarii 0-700 lei.

Coloanele (13)-(17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

 

NOTĂ:

Borderoul centralizator se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară.

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

 

Semnătura

Reprezentant legal al S.C. Farmacia ……………………….


* Se completează numai ξn situaţia completării coloanei (8) sau (9).

** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii.

*** Se completează numai ξn situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

1.2. Extras borderou centralizator

reţete prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii pentru luna …………………………… anul …………….

 

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

*Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

**Tip document

***Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total

X

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn extras borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Total coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) şi este indus ξn total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloana (13) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionarii 0-700 lei.

Coloanele (12)-(16) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

 

NOTĂ:

Extrasul se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară. * ** ***

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….


* Se completează numai ξn situaţia completării coloanei (7) sau (8).

** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii.

*** Se completează numai ξn situaţia completării coloanei (6), (7) sau (8).

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

1.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru luna …………………………… anul …………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Ţara

Nr. card european

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

 

7

8

9

10

11

16

17

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total

X

X

X

X

X

 

X

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn extras borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclus ξn total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloanele (10)-(14) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

 

NOTĂ:

Extrasul se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară.

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….

 

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

1.4. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii pentru luna …………………………… anul …………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

*Nr. şi serie paşaport

**Tip document

***Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn extras borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este indus ξn total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a.

Coloanele (11)-(15) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

 

NOTĂ:

Extrasul se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară.

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….

 

 

*Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii.

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

1.5. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene luna …………………………… anul …………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn extras borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal

Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus ξn total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a.

Coloanele (11)-(15) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

 

NOTĂ:

Extrasul se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară.

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

1.6. Extras borderou centralizator DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experţi CNAS luna …………………………… anul …………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Nr. card european

*Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

**Tip document

***Ţara

Valoare prescripţie

Valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn extras borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Seva detalia ξn subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru lista C1, respectiv pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de experţi C.N.A.S. pentru celelalte liste, după caz.

Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi este inclus ξn total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloana (14) nu conţine valoarea compensata a prescripţiilor 0-700 lei.

Coloanele (13)-(17) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

 

NOTĂ:

Extrasul se transmite ξn formai electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară. *

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….


* Se completează numai ξn situaţia completării coloanei (8) sau (9).

** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii.

*** Se completează numai ξn situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).

 

ANEXA Nr. 2

(Anexa 8-b la Ordinul nr. 244/2015)

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

Borderou centralizator pensionari 0-700 lei

luna …………………………… anul ……………. care ξnsoţeşte factura seria .... nr. ………………./data ...................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, sublista B,   din care:

Valoare compensare, CNAS 50%

Valoare compensare, CNAS 40%

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Total coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura.

Coloanele (7)-(9) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

Se va detalia ξn subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de experţi CNAS, după caz.

 

NOTA:

Borderoul centralizator se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară. *

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….


* Se completează numai total coloană.

 

ANEXA Nr. 3

(Anexa 8-c la Ordinul nr. 244/2015)

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

I. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite ξn tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum luna …………………………… anul ……………. care ξnsoţeşte factura seria .... nr. ………………./data ...................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Nr. card european

*Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

**Tip document

***Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

din care:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Subtotal 1 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.1 din anexa 8-c)

 

 

 

 

 

 

 

Subtotalul 2 - aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2 din anexa 8-c)

 

 

 

 

 

 

 

Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3 din anexa 8-c)

 

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Seva detalia ξn subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura.

 

NOTĂ:

Borderoul centralizator se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară. * ** ***

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….


* Se completează numai ξn situaţia completării coloanei (8) sau (9).

** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii.

*** Se completează numai ξn situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

I.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum luna …………………………… anul …………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Ţara

Nr. card european

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn extras borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + (14) şi este inclus ξn total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8-C. Seva detalia ξn subsolul extrasului borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

 

NOTĂ:

Extrasul se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară.

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

I.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum luna …………………………… anul …………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Tip formular/ document european

*Tip document

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn extras borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus ξn total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8-c.

Seva detalia ξn subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

 

NOTĂ:

Extrasul se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară.

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….

 

*Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii.

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

1.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum luna …………………………… anul …………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn extras borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus ξn total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8-c.

Seva detalia ξn subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

 

NOTĂ:

Extrasul se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară.

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

II. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite ξn tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat luna …………………………… anul …………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Nr. card european

*Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

**Tip document

***Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

din care:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Subtotal 1 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 11.1 din anexa 8-c)

 

 

 

 

 

 

 

Subtotalul 2 - aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii

(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din anexa 8-c)

 

 

 

 

 

 

 

Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din anexa 8-c)

 

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Se va detalia ξn subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17).

 

NOTĂ:

Borderoul centralizator se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară. * ** ***

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….


* Se completează numai ξn situaţia completării coloanei (8) sau (9).

** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii.

*** Se completează numai ξn situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

II.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat luna …………………………… anul …………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Ţara

Nr. card european

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

 

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn extras borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclus ξn total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8-c.

Se va detalia ξn subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

 

NOTA:

Extrasul se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară.

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

II.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat luna …………………………… anul …………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Nr. şi serie paşaport

*Tip document

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn extras borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus ξn total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8-c.

Se va detalia ξn subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

 

NOTĂ:

Extrasul se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….

 


* Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care Romβnia a ξncheiat acorduri, ξnţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi ξn domeniul sănătăţii.

 

Societatea farmaceutică …………………………………

Farmacia ……………. adresa ……………………………

Nr. contract ………….. ξncheiat cu CAS ………………

Nr. ……………………….. data …………………………

 

II.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat luna …………………………… anul …………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID

asigurat

Nr. şi serie paşaport

Tip

formular/

document

european

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Prescripţiile medicale vor fi ξnscrise ξn extras borderou ξn ordine cronologică, ξn funcţie de data bonului fiscal.

Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şt este inclus ξn total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8-c.

Se va detalia ξn subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

 

NOTĂ:

Extrasul se transmite ξn format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate pβnă la data prevăzută ξn contract, pentru medicamentele eliberate ξn luna anterioară.

 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.

Semnătura

 

Reprezentant legal al S.C. Farmacia  ……………………….

 

 


Copyright 1998-2015 DSC.NET   All rights reserved.